當代攝護腺癌精選論文點評導讀集當代攝護腺癌精選論文點評導讀集

護 腺 癌 精 選 論 文 點 評 導 讀 集 臺 灣 楓 城 泌 尿 學 會

當代攝護腺癌

精選論文點評導讀集 當代 攝護腺癌

精選論文點評導讀集

臺灣楓城泌尿學會

學會地址：臺灣台北市中山南路 7號 (臺大醫院泌尿部) 連絡電話： 886-2-2312-3456 分機65326

傳真電話： 886-2-2321-9145 E-mail：tmua@tmua.org.tw http：www.tmua.org.tw

由全球華人中，數十位第一線治療攝護腺癌的頂尖醫學專家，

為 52篇當代有巨大影響力的論文，撰寫中文點評導讀，將大幅

提升華人世界對攝護腺癌病人的醫療水平!

版權所有©2015 臺灣楓城泌尿學會

Copyright ©2015 Taiwan Maple Urological Association 出版者：臺灣楓城泌尿學會

地 址：臺灣台北市中山南路 7 號 ( 臺大醫院泌尿部 )；電話：886-2-2312-3456 分機 65326 本導讀集是由臺灣、中國、香港和馬來西亞之醫療專家所撰寫而成。

This Collection is the result of a working group of medical professionals from Taiwan, China, Hong Kong and Malaysia.

版權所有。本刊物未經發行者的書面許可，不得進行複製、儲存於可檢索系統，或以任何形式包括 但不限於以電子、機械、影印、錄製或其他方式傳送。

All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means including but not limited to electronic, mechanical, photocopying, or recording without written permission of the publisher.

本刊物是由台灣安斯泰來製藥股份有限公司贊助，提供給醫療界做為醫療訊息的參考資料。愛思唯 爾、其授權人或合作夥伴，對於因產品責任、疏忽或其他方式或從任何方法，或使用或操作此份資 料所含之方法、產品、說明書或想法，所產生之對人身或財產的任何傷害和/或損害，不承擔任何責

任。因醫學快速發展，應特別著重診斷和藥物劑量的獨立驗證。雖然廣告內容，應符合倫理道德 (醫

療) 的標準，刊登於本刊物中並不表示保證或認可此產品的品質、價值，或其製造商的主張。

愛思唯爾出版

This publication is sponsored by Astellas Pharma Taiwan Inc. as a service to the medical profession. No responsibility is assumed by Elsevier, its licensors or associates, for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. Although advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its manufacturer.

Produced by Elsevier _14ET022

當代攝護腺癌精選論文點評導讀集

總編輯 蒲永孝

2015 年 12 月出版

序言一

精選論文點評在美國泌尿科醫學會已行之有年，該醫學會把與泌尿科有 關的各種醫學雜誌最經典的論文，會按時寄發給它的會員，包括海外的通信 會員，讓泌尿科醫師受益匪淺。

由「臺大醫院泌尿部」主任暨「臺灣楓城泌尿學會」理事長蒲永孝教授 所發起的攝護腺癌精選論文點評，名之為「當代攝護腺癌精選論文點評導讀 集」，選用了當代 (2011 年 5 月至 2015 年 8 月 )，共 52 篇來自各頂尖醫學雜誌，

與攝護腺癌有關的重要論文，並邀請了38 位包括中國大陸、台灣、香港及馬來西亞的泌尿科、內科 腫瘤科及放射腫瘤科的教授級醫師，來點評及導讀這52 篇文章，全書共七萬餘字，分別以中文繁體 及簡體方式出版，這個千頭萬緒的繁雜工程，在蒲永孝教授所帶領的38 位華人教授努力下，從籌畫、

邀稿、編輯到出版，四個月內即完成了，不得不令人敬佩。

攝護腺癌的發生率在亞洲遠低於歐美，新加坡：33.1，日本：30.4，韓國：30.3，台灣：29.7，

印尼：14.8，馬來西亞：10.8，泰國：7.2， 中國大陸：5.3，巴基斯坦：5.3，印度：4.2，越南：3.4，

而美國為98 (Globocan 2012, IARC)。在台灣攝護腺癌的發生率近十年來持續上升，死亡率也繼續上升；

美國的發生率則逐年下降，死亡率近十年下降約30%。在美國確診為攝護腺癌時平均年齡為 68 歲，

在台灣則為74 歲，但平均死亡年齡，二者均為 80 歲 ( 台灣地區癌症統計局 , 2010)，顯示台灣的病人 確診時間較晚，高復發風險病人及晚期病人比較多 (PSA≥20 ng/mL 的病人多於 50%，淋巴結或骨骼 轉移的病人約1/3)。根據台灣健保署癌登資料庫 2011 的統計，攝護腺癌的治療方法：攝護腺根除術 佔19%，放射治療佔 28%，荷爾蒙治療佔 30%，其他佔 23%，也許治療不夠積極及晚期病人較多是 台灣地區攝護腺癌病人死亡率沒有下降的原因。治療不夠積極當然是泌尿科醫師要負責，晚期的病 人比較多，除了病人本身外，醫界也要負一部分責任，很多家醫科或內科 ( 特別是健康檢查科 ) 及其 他非泌尿之醫療專業人士，雖然抽了病人的血驗PSA，但沒有向病人解釋 PSA 高的意義，以至於延 誤了就醫。

台灣潛在性攝護腺癌病人之機率與歐美病人差不多，約33%，可是在攝護腺癌的診治上，雖然 有很多泌尿科團隊已與國際接軌，但不可諱言，仍有不少泌尿科醫師未能跟上時代的變遷進步，以 至於攝護腺癌總體的死亡率未能下降，「當代攝護腺癌精選論文點評導讀集」或可彌補這方面的缺 失，以期能同步達到國際上先進國家泌尿科診治攝護腺癌的水平。

張心湜

國立陽明大學榮譽教授 ( 前醫學院院長、前校長 ) 前台北榮民總醫院外科部部主任 前台灣泌尿科醫學會理事長 現國際外科學院院士 現中國工程院院士

序言二

攝護腺癌是男人最常見的癌症。近年來，攝護腺癌的發生率逐漸攀升，

不只在西方社會如此，在華人的世界也是一樣。因此，如何早期診斷攝護腺 癌，正確的將攝護腺癌分期，並且給予正確有效的治療，是非常迫切的事情。

由於攝護腺癌進行無法預測，可能數十年不會造成身體的侵襲，但也可能在 數年內急遽惡化，找尋危險因子並給予病人積極根治性的治療，乃是全球攝 護腺癌研究人員一致的目標。幾十年來，攝護腺癌的研究在全球數萬個研究 員，所發表的研究論文數以萬計，恐怕不是大部分的醫師或是研究人員所能 窺其全貌。

臺大醫院泌尿部蒲永孝教授為了使醫師、研究人員以及醫療專業人員能夠熟知近年來全世界 最經典研究攝護腺癌的文章，特別邀集當今華人界最活躍、最知名的攝護腺癌診療專家，共同選出 五十二篇當代研究論文，進行點評導讀的撰寫。希望藉著這些文章的導讀，使得泌尿科醫師及攝護 腺癌的研究人員能夠迅速的了解最重要的研究成果。這些研究成果已經改變或可能即將改變人類治 療攝護腺癌的方式，可說是最經典的著作。身為泌尿科醫師或是攝護腺癌的研究人員不可不讀，也 不可不知。

本書的一大特點，便是以中文撰寫點評導讀，希望全球看得懂中文的人都能受惠。對於研究論 文用深入淺出的華語撰寫導讀，因此其內容除了泌尿專科醫師及攝護腺癌研究人員看得懂之外，任 何產官學各界甚至社會人士，都可以輕易的從導讀的內容了解攝護腺癌的流行病學、臨床診斷學、

最新的研究發展、可能的治療方式、以及治療後的預後和追蹤之各項研究的成果。對於從事泌尿科 的醫師以及相關醫事人員，經由本書論文導讀更可以充分了解攝護腺癌的處置原則。除了充實本身 的知識之外，對於自己所治療的病人應該有相當大的幫助，以避免不必要的投藥、不必要的手術，

而且可以即早在該給予積極治療的時候，斷然給予根治性的手術，以避免攝護腺癌的惡化及侵襲。

本書共將五十二篇論文分為七大類，包含篩檢、預防、流病、追蹤診斷、影像、局部治療、全身性 治療、轉譯醫學以及骨骼健康。每篇文章都提供一個網址連結以及一個QR code，可以讓讀者迅速連結 到原始的英文文獻的摘要，甚至全文電子檔，當讀者對於導讀的內容有所疑慮時，立即可以找到原文詳 細閱讀前後關聯之文章內容。

蒲永孝教授自接任臺大醫院泌尿部主任起，積極的推展醫學教育，不只針對泌尿專科醫師，相 關護理以及醫療相關專業人員的教育訓練，也在蒲教授積極策畫之下，舉辦各項學術活動。這對於 提高醫療品質、維護病人健康安全，有相當重要的影響。

本書的編撰，更將醫學教育的層級提升至泌尿專科醫師，乃至於攝護腺癌研究人員的水平。集 合海內外華人頂尖專家共同撰寫當代論文點評導讀，相信這一本精選論文點評導讀，會改變未來醫 學教育的模式。利用集體專家專業人士的力量，共同將近年來全球的研究成果集結成冊以供年輕醫 師及研究人員閱讀。未來幾年將會出版第二集、第三集，一直延伸下去，使全球華人醫學專業人士 能藉著這些論文點評導讀集的內容，提升對於攝護腺癌的診療知識，並將所學的知識應用於攝護腺 癌病人的診斷及照護上，對於全球攝護腺癌病人應該有不可磨滅的貢獻。在此，祝賀本書的出版，

也希望這樣積極的醫學教育工作能夠永遠持續下去，是為序。

郭漢崇

台灣泌尿科醫學會理長 台灣尿失禁防治協會理事 佛教慈濟醫療財團法人花蓮醫院泌尿部主任 慈濟大學醫學院教授 慈濟醫學雜誌總編輯

序言三

欣聞由蒲永孝教授發起，38 位當今華人界最活躍的攝護腺癌專家參與編 寫的《當代攝護腺癌精選論文點評導讀集》，歷時四個月，即將付梓。

目前，攝護腺癌是全球男性發病率第二位、死亡率第六位的惡性腫瘤。

在國內外同道的共同努力下，攝護腺癌診斷和綜合治療方面都取得了可喜的 進展。我國學者對攝護腺癌的研究雖然起步較晚，但發展較快；目前攝護腺 癌在臨床診療、基礎研究、臨床轉化三個方面皆顯著提高，於全球攝護腺癌 研究領域的地位和作用日益提升。儘管如此，全球攝護腺癌的臨床診治在某些方面仍存在爭議和不 足，例如攝護腺癌篩檢、PSA 的特異性、侷限性攝護腺癌根除手術效果不佳、荷爾蒙非依賴性攝護 腺癌仍缺乏十分有效的治療手段等問題。

針對這些問題，臺大醫院泌尿部和臺灣楓城泌尿學會籌劃了《當代攝護腺癌精選論文點評導讀 集》一書，精選52 篇對全球攝護腺癌治療方式產生重要影響的研究成果文章，並邀請當今華人界最 活躍、最知名的攝護腺癌專家，對文章進行點評和導讀。概覽全書，發現此書內容全面，涵蓋攝護 腺癌篩檢 預防 流行病學 追蹤、診斷 影像、局部治療、轉移性攝護腺癌的綜合診療、轉譯醫 學和骨骼健康等各個方面，且提供類似或相關文章的比較分析，便於讀者理解的同時，也能提高了 讀者獲取資料的效率。

此書對攝護腺癌研究的專家和學者有很高的參考價值，相信對其他腫瘤的研究，也能發揮很好 的借鑑作用，值得閱讀。特此推薦！

孫穎浩

第二軍醫大學校長 ( 教授 ) 中華醫學會泌尿外科學分會主任委員 亞洲泌尿外科學會主席 Asian Journal of Urology 主編 腔道泌尿外科學會理事

序言四

攝護腺癌是危害男性生命健康最重要的腫瘤之一，它是全球男性第二常 見的惡性腫瘤，在歐美地區則是男性中最為常見的惡性腫瘤。雖然攝護腺癌 在亞洲國家發病率較低，但呈現逐漸上升趨勢，且增長比歐美發達國家更為 迅速。近年來，關於攝護腺癌診治的研究蓬勃發展，我們對攝護腺癌的篩檢、

診斷、治療等有了新的知識。與此同時，攝護腺癌診治領域仍存在不少爭議，

例如：PSA 篩檢的必要性、攝護腺根除術適應症的選擇、早期低危險性攝護 腺癌是選擇積極監控或根除性切除、去勢抗性攝護腺癌的治療方案等。

臺大醫院泌尿部的蒲永孝教授精心挑選52 篇論文，皆為當代全球最經典的文章。這些攝護腺癌 的研究成果，已改變或可能即將改變治療攝護腺癌的方式，研究涵蓋篩檢 預防 流行病學 追蹤、

診斷 影像、局部治療 ( 手術、放射線治療 )、全身性治療 mHSPC 或 mCRPC、轉譯醫學及骨骼健康 等諸多話題。此外，蒲教授邀請了眾多海內外華人頂尖專家撰寫點評導讀，對於相關、系列或配對 的文章集，亦提供多篇文章的比較分析，使讀者更易深入理解各個研究的重要性及實用性。

這是第一本為全球華人撰寫的攝護腺癌論文點評集，分為簡體版及繁體版中文，總結許多攝護 腺癌診治的新觀點、新方法，有助於我們更新攝護腺癌診治觀念，把握攝護腺癌研究動向，相信全 球華人泌尿外科同道都能從中受益良多。感謝蒲永孝教授的邀請，我十分高興為本書作序，並熱忱 地向廣大泌尿外科同道們推薦此論文集！本書凝聚了蒲永孝教授一絲不苟、嚴謹治學的精神，集結 眾多點評專家的心血和智慧，為普及科學、推廣知識做出貢獻。最後，我要向為此論文集付出辛勞 的專家們致以最衷心的感謝！

黃健

中山大學孫逸仙紀念醫院泌尿外科主任、教授、博士生導師 中華醫學會泌尿外科學分會候任主任委員 中國醫師協會泌尿外科專科醫師分會副主任委員 中國醫療保健國際交流促進會腔鏡內鏡分會副主任委員 亞洲泌尿外科學會學術委員會主席

序言五

2015 年 7 月盛夏，臺灣大學泌尿部蒲永孝教授提議，集群體之力編纂一 本以中文撰寫的攝護腺癌論文點評集，供大中華地區的泌尿科醫師、科學家、

年輕學子參考，我忝為台灣泌尿科醫學會腫瘤委員會主任委員，當下大表贊 同。

蒲教授旋即列出52 篇於 2011 年 5 月至 2015 年 8 月間發表的 SCI 經典論 文鉅作，從基礎研究到臨床試驗，其中包含了讓六種新的、有效延長荷爾蒙 治療無效、骨骼轉移攝護腺癌病人存活期藥物得以上市的關鍵性研究成果，也有可能改變吾人治療 攝護腺癌思維的最新研究報告，更不乏仍舊爭議不休的重大議題。蒲教授還精心安排相關系列或配 對的文章群，並提供多篇文章的比較分析，使讀者更能深入理解各個研究的重要性及應用性。每篇 文章提供連結，可以連到原始英文文獻之摘要，甚至全文電子檔，讓讀者可以立即找到原文，相當 周到。

受邀負責撰寫點評導讀的專家學者，皆為當今華人界真正在攝護腺癌治療的臨床專家，包括：

36 位泌尿科醫師、1 位內科腫瘤醫師，1 位放射腫瘤醫師，共 38 教授醫師參與。以地區別，則有中 國大陸14 位、台灣 22 位、香港 1 位、馬來西亞 1 位。相信仍有許多各地華人專家的遺珠之憾，未 來希望大家在為華人貢獻醫學教育的基礎上，可以為下一本書提供眾志成城的力量。

整個編書作業，從構思發想到完稿付梓，在4 個月內 (2015-07~2015-11) 完成，蒲教授和「臺大 醫院泌尿部」、「臺灣楓城泌尿學會」同仁的努力實在令人感佩。每位專家都在百忙之中，如期完 成任務，展現華人在當代臨床醫學的實力，及知識份子團結一致，為普及科學、推廣知識做出的貢獻。

本書出版將有助於華人讀者更迅速且精確瞭解文章精髓，更期盼能啟發華人學者研究靈感。在 此特別感謝蒲教授的籌畫，感謝「臺灣楓城泌尿學會」同仁精確掌握邀稿進度，以及「台灣安斯泰 來製藥股份有限公司」(Astellas Pharma Taiwan, Inc.) 贊助部分經費，更謝謝執筆專家的努力付出。

吳東霖

高雄榮民總醫院外科部主任 國立陽明大學醫學院醫學系兼任副教授 國防醫學院兼任副教授 台灣泌尿科醫學會理事 陽明大學醫學士、中山大學EMBA

序言六

「臺灣楓城泌尿學會」是一個以促進泌尿醫學發展，增進學術交流與經 驗傳承，以貢獻醫界與社會，造福人群的民間學術性社團。這本書原意只是 挑選10 來篇攝護腺癌的經典文章，將全文印出匯集成冊，分享同道。不料各 種高端醫學雜誌 ( 如：新英格蘭醫學雜誌等 ) 的文獻使用授權費過高。因此，

改請專家用中文撰寫點評導讀，不但免去了高額的授權費，又因中文是我們 的母語，中文內容在我們華人世界流通較有效率，更符合我們臺灣楓城泌尿 學會，當初" 促進泌尿醫學發展 " 的最核心宗旨。希望這本書能深入全世界 每一個華人的角落，協助了解並且戰勝攝護腺癌。

攝護腺癌在歐美是很嚴重的人類疾病，也是泌尿科內的顯學。在美國，每100 個出生男嬰，就 有13 個終其一生會被診斷為攝護腺癌，3 個人會死於這個病。在亞洲，過去 15 年來，攝護腺癌也快 速增長，在台灣它是成長最快速的癌症，每100 個出生男嬰，就有 4 個終其一生會被診斷為攝護腺癌。

相信在中國大陸亦是逐漸嚴峻的課題。如何提升對攝護腺癌的認知，普及尖端的攝護腺癌治療概念，

自是吾輩應當努力的方向。

可惜英文是世界的主流語言，現行最尖端的知識都是以英文流傳，嚴重阻礙知識在華人世界的 普及。全球至少14 億華人，以中文為母語。華人世界已經有相當多專精於攝護腺癌治療的專家，因 此，以中文出版這些頂尖專家的精闢見解，不但可以有效提升全球華人對攝護腺癌的認知，快速普 及尖端的攝護腺癌治療概念，以中文撰寫點評導讀，更可以使讀者更容易抓住經典文章的精髓。

有了全球數十位華人專家，選好了52 篇當代影響深遠的經典文獻，再經主動電子郵件往返叨擾，

得知眾專家們意願高昂，加上台灣安斯泰來公司及臺灣楓城泌尿學會的大力贊助，於是萬事俱備、

水到渠成。

本次挑選的經典文章，是以第一線臨床治療為主。希望可以直接提升華人世界，對攝護腺癌病 人的醫療照護。透過本書的編纂過程，兩岸及全球的華人醫學專家團結合作，無私地貢獻畢生所學，

提出對當今攝護腺癌醫療上重大發現的精闢見解，相信是一個優良的模式，未來可以拋磚引玉，結 合華人醫療從業知識分子的軟實力，持續開發出對全球華人有利的醫學叢書，提升醫療水平。更希 望未來3 至 5 年後，再出版第二集時，可以選出更多華人完成的重大研究成果及經典傳世文章。

本書能順利完成，要感謝全球華人攝護腺癌專家，鼎力相助。也要感謝沈蕙馨小姐、陳珮玲小姐、

及蔣智宏醫師的大力協助。

蒲永孝

臺灣大學醫學院附設醫院泌尿部主任 臺灣大學醫學院泌尿科教授 台灣泌尿科醫學會常務理事 臺灣楓城泌尿學會創會及現任理事長 臺灣大學醫學士、臨床醫學博士、商學碩士 2015 年 10 月於台北

作者介紹

于大雄 成佳憲

吳文正 朱剛

三軍總醫院泌尿外科主治醫師 國防醫學院外科學教授

前三軍總醫院與國防醫學院院長 國防醫學院醫學科學研究所博士 美國Tulane 大學公衛學院碩士

臺灣大學醫學院附設醫院放射腫瘤科主治醫師 臺灣大學醫學院腫瘤醫學研究所教授

國際期刊International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 資深副主編

美國國家癌症網絡治療指引亞洲版委員 (NCCN) ( 腎癌、膀胱癌、攝護腺癌 )

陽明大學醫學士、臺灣大學醫管碩士、臺灣大學電機博士

高雄醫學大學醫學系泌尿學科教授 高雄醫學大學醫學系醫學研究所合聘教授 高雄市立大同醫院 ( 委託高醫經營 ) 院長 台灣泌尿科醫學會常務理事、南區副理事長 國衛院 (TCOG) 膀胱癌臨床專業諮詢小組 ( 癌篩及核心測量指標 ) 召集人

主任醫師、教授、博士研究生導師

北京和睦家醫院泌尿外科首席泌尿外科醫師、

科主任

英國倫敦大學國王學院GKT 醫學院醫學哲學博士 中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會秘書長 中華醫學會泌尿外科學分國際交流委員會副主任

吳志輝 吳東霖

香港中文大學何善衡泌尿中心主任及教授

香港中文大學賽馬會微創醫療技術培訓中心機械臂 手術系統培訓課程主任

高雄榮民總醫院外科部主任

國立陽明大學醫學院醫學系兼任副教授 國防醫學院兼任副教授

台灣泌尿科醫學會理事

陽明大學醫學士中山大學EMBA

依姓氏筆畫順序

作者介紹

李長岭 沈坤宏

周芳堅 吳錫金

周利群 吳俊德

中國醫學科學院腫瘤醫院泌尿外科教授科室主任 中國抗癌協會泌尿男生殖系統專業委員會副主任委員 北京抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會主任委員 中華醫學會泌尿外科分會北京泌尿外科委員會 副主任委員

北京醫師協會泌尿外科專科醫師分會常務理事

奇美醫學中心泌尿外科主任 教育部部定副教授

台灣泌尿科醫學會腫瘤委員會委員 台灣泌尿科醫學會評鑑委員會委員 高雄醫學大學兼任副教授

中山大學附屬腫瘤醫院泌尿外科主任、教授

中國抗癌協會泌尿生殖系腫瘤專業委員會副主任委員 廣東省抗癌協會泌尿生殖系委員會主任委員

台南市立安南醫院

( 委託中國醫藥大學興建經營 ) 醫療副院長 部定教授

泌尿科醫學會泌尿腫瘤委員會委員

北京大學第一醫院泌尿外科主任

中國醫師學會泌尿外科醫師分會候任會長 中華醫學會泌尿外科學分會常務委員 全國泌尿外科醫師定期考核編委會主任委員 中國泌尿生殖產業技術創新戰略聯盟理事長 基隆長庚醫院外科部部長

基隆長庚醫院品管中心主任 長庚大學副教授

作者介紹

林嘉祥 查岱龍

徐丹楓 孫穎浩

義大醫院泌尿科科主任 教育部部定副教授 台灣泌尿科醫學會理事

台灣泌尿科醫學會泌尿內視鏡委員會主任委員 台灣內視鏡外科醫學會醫學訓練專科醫師指導醫師

教育部部定教授

三軍總醫院泌尿外科暨醫研室主任

第二軍醫大學附屬長征醫院泌尿外科教授 全軍泌尿外科中心主任

中國醫師協會前列腺健康與諮詢專家委員會副主任委員 中國醫師協會男科醫師分會常委

中國醫師協會上海泌尿外科醫師分會副會長 第二軍醫大學校長 ( 教授 )

中華醫學會泌尿外科學分會主任委員 亞洲泌尿外科學會主席

Asian Journal of Urology 主編 腔道泌尿外科學會理事

袁建林 高新

現任第四軍醫大學第一附屬醫院泌尿外科科室主任、

教授、主任醫師、博士導師 中華醫學會泌尿外科學會全國委員 中國醫師協會男科分會副會長

中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會全國委員 中華醫學會西安泌尿外科學會主任委員

中山大學附屬第三醫院泌尿外科主任 中山大學附屬第三醫院泌尿外科教授 中山大學附屬第三醫院泌尿外科博士生導師 中華腔鏡泌尿外科雜誌總編輯

作者介紹

莊正鏗 張延驊

長庚大學醫學院教授 長庚醫院泌尿科系教授

長庚大學醫學院醫學教育研究所籌備主任 台灣泌尿科醫學會常務理事

教育部部定教授 臺北榮總一般泌尿科主任、手術室主任

臺北榮總泌尿腫瘤團隊召集人 陽明大學、國防醫學院兼任副教授 台灣泌尿科醫學會理事

陽明大學醫學博士

陳忠信 賀大林

黃昭淵 馮思中

臺大醫學院泌尿科助理教授 臺大醫院泌尿部主治醫師 臺大醫學院臨床醫學研究所博士 臺大醫學院醫學系學士

西安交通大學醫學部泌尿外科教授 西安交通大學泌尿外科研究所所長 中華醫學會泌尿外科專業委員會常務委員 陝西省醫學會泌尿外科專業委員會名譽主任委員

臺灣大學醫學院泌尿科副教授

臺灣大學醫學院泌尿部一般泌尿科主任 台灣泌尿科醫學會常務監事

臺灣楓城泌尿學會理事 台北醫學大學醫學研究所博士 瑞典卡洛琳斯卡學院醫學博士

台灣泌尿腫瘤醫學會理事 林口長庚開刀房主任 林口長庚醫院教授 教育部部定教授

作者介紹

黃書彬 黃健

楊啟瑞 黃翼然

高雄醫學大學附設醫院泌尿科主治醫師 高雄醫學大學醫學系泌尿學科教授

中山大學孫逸仙紀念醫院泌尿外科主任、教授、

博士生導師

中華醫學會泌尿外科學分會候任主任委員 中國醫師協會泌尿外科專科醫師分會副主任委員 中國醫療保健國際交流促進會腔鏡內鏡分會副主任委員 亞洲泌尿外科學會學術委員會主席

中國醫藥大學附設醫院院長室顧問 中國醫藥大學附設醫院泌尿部主治醫師 及泌尿腫瘤團隊負責人

台灣泌尿醫學會常務理事 上海交通大學教授

上海交通大學主任醫師

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科科主任 中華醫學會泌尿外科分會常委

葉定偉 蒲永孝

中國抗癌協會泌尿腫瘤專業委員會候任主任委員 中國臨床腫瘤學會腎癌專家委員會副主任委員 上海市泌尿外科學會副主任委員

NCCN 腎癌診治指南中國版編寫組副組長

NCCN 前列腺癌、腎癌和膀胱癌亞洲診治共識專家 委員會委員

臺灣大學醫學院附設醫院泌尿部主任 臺灣大學醫學院泌尿科教授

台灣泌尿科醫學會 常務理事

臺灣楓城泌尿學會 創會及現任理事長 臺灣大學醫學士、臨床醫學博士、商學碩士

作者介紹

歐宴泉 齊雋

教育部部定教授

台中榮總醫學研究部主任 台中榮總泌尿外科主任

創立台中市泌尿腫瘤關懷協會理事長 美國國家癌症網絡評論員 (NCCN) ( 腎癌、膀胱癌、攝護腺癌 ) 中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會常務委員

上海醫學會移植分會委員

上海中西醫結合學會圍手術醫學學會常務委員 中國醫師協會上海市分會泌尿外科專委會委員 上海市醫療事故鑑定專家庫成員

蔡育傑 蔡育賢

駱澤鋅 謝立平

臺大醫院腫瘤醫學部主治醫師 臺大醫院泌尿腫瘤團隊成員 臺大醫學院臨床醫學研究所博士 臺大醫學院醫學系學士

成大醫院泌尿部主治醫師 成大醫院泌尿部臨床副教授

教授 主任醫師

浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科主任 中華醫學會泌尿外科學分會副主任委員 浙江省醫學會泌尿外科學分會主任委員 現任吉隆坡鷹閣醫院泌尿及男科醫師

前任吉隆坡鷹閣醫院常務理事會會長 前任馬來亞大學泌尿外科副教授 前任馬來西亞泌尿學會會長 前任雪蘭爾吉隆坡醫師會會長

作者介紹

鍾旭東 鍾孝仁

亞東紀念醫院外科部泌尿科主任 台灣尿失禁防治協會第七屆理事 台灣泌尿科醫學會第十九屆監事 財團法人慈濟大學兼任助理教授

臺灣大學醫學士、醫學博士、高階管理碩士

教育部部定講師

臺北榮民總醫院泌尿部主治醫師

作者介紹

當代攝護腺癌精選論文點評導讀集

目錄

序言

作者介紹

目錄

中英文專有名詞對照

一、篩檢、預防、流病、追蹤

1. Screening for Prostate Cancer with the Prostate-Specific Antigen Test - A Review

of Current Evidence 23

點評導讀專家：吳東霖 2. Prevention and Early Detection of Prostate Cancer 24 點評導讀專家：朱剛 3. Long-Term Survival of Participants in the Prostate Cancer Prevention Trial 26 點評導讀專家：吳東霖 4. Prostate Cancer in the Elderly Patient 27 點評導讀專家：駱澤鋅 5. Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients with

Prostate Cancer 29

點評導讀專家：鍾旭東 6. Gleason 6 Prostate Tumors Diagnosed in the PSA Era Do Not Demonstrate the

Capacity for Metastatic Spread at the Time of Radical Prostatectomy 30 點評導讀專家：林嘉祥 7. Vasectomy and Risk of Aggressive Prostate Cancer: A 24-Year Follow-Up Study 31 點評導讀專家：吳志輝 8. Use of Statins and the Risk of Death in Patients with Prostate Cancer 32 點評導讀專家：于大雄 9. Association between Metformin Use and Risk of Prostate Cancer and Its Grade 33 點評導讀專家：徐丹楓 10. Metformin Use and All-Cause and Prostate Cancer–Specific Mortality among Men

with Diabetes 34

點評導讀專家：徐丹楓 11. Dietary Lycopene, Angiogenesis, and Prostate Cancer: A Prospective Study in the

Prostate-Specific Antigen Era 35

點評導讀專家：齊雋

12. Selenium Supplementation and Prostate Cancer Mortality 36 點評導讀專家：高新 13. Can Urinary PCA3 Supplement PSA in the Early Detection of Prostate Cancer? 37 點評導讀專家：黃翼然

二、診斷、影像

14. Comparison of MR/Ultrasound Fusion–Guided Biopsy with Ultrasound–Guided Biopsy for the Diagnosis of Prostate Cancer 39

點評導讀專家：吳俊德 15. Can Clinically Significant Prostate Cancer Be Detected with Multiparametric

Magnetic Resonance Imaging? A Systematic Review of the Literature 41 點評導讀專家：李長岭 16. High Diagnostic Ability of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging to Detect Anterior

Prostate Cancer Missed by Transrectal 12-Core Biopsy 42 點評導讀專家：蔡育賢 17. Prevalence of Prostate Cancer on Autopsy: Cross-Sectional Study on Unscreened

Caucasian and Asian Men 43

點評導讀專家：沈坤宏 18. Systematic Review of Complications of Prostate Biopsy 44 點評導讀專家：周芳堅 19. Neuroendocrine Prostate Cancer (NEPC) Progressing from Conventional Prostatic

Adenocarcinoma: Factors Associated with Time to Development of NEPC and Survival from NEPC Diagnosis — A Systematic Review and Pooled Analysis 46

點評導讀專家：黃昭淵

三、局部治療 ( 手術、放射線治療 ) 47

20. Radical Prostatectomy versus Observation for Localized Prostate Cancer 47 點評導讀專家：蒲永孝 21. Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Early Prostate Cancer 48 點評導讀專家：蒲永孝 22. Androgen Deprivation with or without Radiation Therapy for Clinically Node-Positive

Prostate Cancer 50

點評導讀專家：吳文正

23. Effectiveness of Androgen-Deprivation Therapy and Radiotherapy for Older Men

with Locally Advanced Prostate Cancer 52

點評導讀專家：楊啟端 24. Final Report of the Intergroup Randomized Study of Combined Androgen-Deprivation

Therapy plus Radiotherapy versus Androgen-Deprivation Therapy Alone in Locally

Advanced Prostate Cancer 54

點評導讀專家：吳錫金 25. Adjuvant and Salvage Radiotherapy after Prostatectomy: AUA/ASTRO Guideline 56 點評導讀專家：成佳憲 26. Might Men Diagnosed with Metastatic Prostate Cancer Benefit from Definitive

Treatment of the Primary Tumor? A SEER-Based Study 58 點評導讀專家：周利群

27. Proton Beam Therapy (PBT) 60

點評導讀專家：成佳憲

四、全身性治療

28. Effectiveness of Primary Androgen-Deprivation Therapy for Clinically Localized

Prostate Cancer 61

點評導讀專家：吳錫金 29. Intermittent versus Continuous Androgen Deprivation in Prostate Cancer 63 點評導讀專家：莊正鏗 30. Treatment of Prostate Cancer with Intermittent versus Continuous Androgen

Deprivation: A Systemic Review of Randomized Trials 65 點評導讀專家：莊正鏗 31. Androgen-Deprivation Therapy alone or with Docetaxel in Non-Castrate Metastatic

Prostate Cancer (GETUG-AFU 15): A Randomised, Open-Label, Phase 3 Trial 66 點評導讀專家：袁建林 32. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer 67 點評導讀專家：蔡育傑

五、全身性治療

33. Castration-Resistant Prostate Cancer: AUA Guideline Amendment 69

點評導讀專家：蔡育傑

34. Increased Survival with Enzalutamide in Prostate Cancer after Chemotherapy

71 點評導讀專家：張延驊 35. Enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer before Chemotherapy (PREVAIL) 73 點評導讀專家：陳忠信 36. Abiraterone and Increased Survival in Metastatic Prostate Cancer 74 點評導讀專家：張延驊 37. Abiraterone Acetate plus Prednisone versus Placebo plus Prednisone in

Chemotherapy-Naive Men with Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer (COU-AA-302): Final Overall Survival Analysis of a Randomised, Double-Blind,

Placebo-Controlled Phase 3 Study 75

點評導讀專家：陳忠信 38. Abiraterone Acetate for Patients with Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer

Progressing after Chemotherapy: Final Analysis of a Multicentre, Open-Label,

Early-Access Protocol Trial 77

點評導讀專家：黃健 39. AR-V7 and Resistance to Enzalutamide and Abiraterone in Prostate Cancer 78 點評導讀專家：孫穎浩 40. Phase III, Randomized, Double-Blind, Multicenter Trial Comparing Orteronel

(TAK-700) plus Prednisone with Placebo plus Prednisone in Patients with Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer That Has Progressed during or

after Docetaxel-Based Therapy: ELM-PC 5 79 點評導讀專家：謝立平 41. Orteronel plus Prednisone in Patients with Chemotherapy-Naive Metastatic

Castration-Resistant Prostate Cancer (ELM-PC 4): A Double-Blind, Multicentre,

Phase 3, Randomised, Placebo-Controlled Trial 81 點評導讀專家：謝立平 42. Alpha Emitter Radium-223 and Survival in Metastatic Prostate Cancer 83 點評導讀專家：朱煜、葉定偉

六、轉譯醫學

43. Autonomic Nerve Development Contributes to Prostate Cancer Progression 85

點評導讀專家：查岱龍

44. Conversion of Abiraterone to D4A Drives Anti-Tumor Activity in Prostate Cancer 86 點評導讀專家：孫穎浩 45. Circulating Tumor Cell Biomarker Panel as an Individual-Level Surrogate for

Survival in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer 87 點評導讀專家：黃健 46. Therapeutic Targeting of BET Bromodomain Proteins in Castration-Resistant

Prostate Cancer 88

點評導讀專家：馮思中 47. The Evolutionary History of Lethal Metastatic Prostate Cancer 89 點評導讀專家：黃書彬 48. Genome-Wide Association Study in Chinese Men Identifies Two New Prostate

Cancer Risk Loci at 9q31.2 and 19q13.4 90

點評導讀專家：孫穎浩、任善成

七、骨骼健康

49. Randomized Controlled Trial of Early Zoledronic Acid in Men with Castration-Sensitive Prostate Cancer and Bone Metastases: Results of CALGB 90202 (Alliance) 93

點評導讀專家：賀大林 50. Prevention of Bone Metastases in Patients with High-Risk Nonmetastatic Prostate

Cancer Treated with Zoledronic Acid: Efficacy and Safety Results of the Zometa

European Study (ZEUS) 94

點評導讀專家：鍾孝仁 51. Denosumab and Bone-Metastasis-Free Survival in Men with Castration-Resistant

Prostate Cancer: Results of a Phase 3, Randomised, Placebo-Controlled Trial 95 點評導讀專家：蒲永孝 52. Denosumab for Patients with Persistent or Relapsed Hypercalcemia of Malignancy despite

Recent Bisphosphonate Treatment 96

點評導讀專家：歐宴泉

中英文專有名詞對照

英文名詞 ( 縮寫 ) 中文名詞 ( 說明 )

acetylcholine 乙醯膽鹼

active surveillance (AS) 積極監控

androgen receptor (AR) 雄性素受體

androgen-deprivation therapy (ADT) 雄性素抑制療法 ( 或雄性素阻斷療法，即 hormone therapy 荷爾蒙治療 )

anti-androgen

抗雄性素 ( 抗男性荷爾蒙，即

bicalutamide、flutamide、及 cyproterone acetate 等 )

cancer specific survival 特定癌症存活期 cancer-specific mortality (CSM) 癌症死亡率 cancer-specific survival (CSS) 癌症存活期

castration-resistant prostate cancer (CRPC) 去勢抗性攝護腺癌

castration-sensitive prostate cancer (CSPC) 去勢敏感性攝護腺癌 ( 即泛指 HSPC)

chemotherapy (chemo) 化學治療

clone 種系

combined androgen blockade (CAB) 合併雄性素阻斷 confidence interval (CI) 信賴區間

continuous androgen deprivation (CAD) 連續性雄性素阻斷 digital rectal examination (DRE) 肛門觸診

endpoint 研究終點

extended node dissection 擴展淋巴結切除術

Gleason score (GS) 葛里森分數

hazard ratio (HR) 危險比值

hormone-sensitive prostate cancer (HSPC) 荷爾蒙敏感性攝護腺癌 ( 即泛指 CSPC) instrumental variable analysis 工具變數分析

intermittent androgen deprivation (IAD) 間歇性雄性素阻斷 leuteinizing hormone releasing hormone

agonist (LHRHa) 促黃體素釋放荷爾蒙同類物

leuteinizing hormone releasing hormone

antagonist (LHRHant) 促黃體素釋放荷爾蒙拮抗物

life style 生活型態

localized prostate cancer 侷限性攝護腺癌

英文名詞 ( 縮寫 ) 中文名詞 ( 說明 ) locally advanced prostate cancer (LAPC) 局部侵犯型攝護腺癌 (T3/T4) magnetic resonance imaging (MRI) 磁振造影

meta-analysis 統合分析

metastatic CRPC (mCRPC) 轉移性去勢抗性攝護腺癌

metastatic CSPC (mCSPC) 轉移性去勢敏感性攝護腺癌

multi-parametric MRI (mpMRI) 多參數磁振造影技術

multivariable analyses 多變項分析

multivariable Cox proportional hazards

models 多變項 Cox 比例風險模式

muscarinic receptors 毒蕈鹼受體

neuroendocrine prostate cancer (NEPC) 神經內分泌分化攝護腺癌

node dissection 淋巴結切除

norepinephrine 正腎上腺素

odds ratio (OR) 風險比值

overall mortality (OM) 總死亡率

overall survival (OS) 總存活期

progression-free survival (PFS) 無惡化存活期

propensity score 傾向分數

prostate cancer (PC) 攝護腺癌 ( 前列腺癌 ) prostate specific antigen (PSA) 攝護腺特異抗原

quality of life (QoL) 生活品質

radical prostatectomy (RP) 攝護腺根除術

radiographic progression-free survival (rPFS) 影像學無惡化存活期

radiotherapy (RT) 放射線治療

randomized controlled trial (RCT) 隨機分組對照研究 single nucleotide polymorphism (SNP) 單核苷酸多型性

subclone 次種系

subgroup analysis 次群組分析

time to progression (TTP) 至惡化之時間 watchful waiting or observation (WW) 觀察等待

xenograft 異體移植

1. Screening for Prostate Cancer with the Prostate- Specific Antigen Test - A Review of Current Evidence

一、篩檢、預防、流病、追蹤

JAMA 2014; 311: 1143-9.

點評導讀專家：吳東霖

文章類型 回顧性文章 (review article)

研究設計 文獻搜尋分析整理

研究族群 55~69 歲男性 ( 無家族史 )

研究組別 攝護腺特異抗原 (prostate specific antigen, PSA) 篩檢與否 平均追蹤 11~13 年

結論

臨床醫師應該和55~69 歲男性詳細討論 PSA 篩檢的利弊，而且只對確切表達接受篩檢意 願的男性提供PSA 篩檢。減少 PSA 篩檢可能傷害的方法有：兩年篩檢一次、提高建議攝 護腺切片的PSA 閾值、對於新診斷的攝護腺癌病人採取保守療法

全 世 界 已 經 有 兩 個 證 據 等 級 高 的 大 型 研 究 (PLCO 及 ERSPC)，卻得到完全不一樣的結論。

在美國進行的PLCO 研究總共納入 76,685 位 受試者，追蹤13 年，結果發現接受篩檢的族群 罹 患 攝 護 腺 癌 的 風 險 較 高 (relative risk [RR], 1.12;

95% CI, 1.07~1.17)，然而死於攝護腺癌的風險，

則和無篩檢的對照組無顯著差異 (RR, 1.09; 95%CI, 0.87~1.36)，這研究最大問題是在所謂對照組中，

有相當高比例的受試者接受了PSA 篩檢。

在歐洲7 個國家進行的 ERSPC 研究，總共納 入182,160 位受試者，經過 11 年追蹤發現，PSA 篩 檢 可 以 增 加 攝 護 腺 癌 診 斷 率 (RR, 1.63; 95% CI, 1.57~1.69)，同時降低攝護腺癌死亡率 (RR, 0.79; 95%

CI, 0.68~0.91)。但是大約需要篩檢 37 位男性，才可 以減少1 位病人於 11 年後死於攝護腺癌。和 PLCO 一樣，這研究也有相當比例控制組病人，實際上接 受了PSA 篩檢。兩個研究共同的問題，是要判斷 11 年或 13 年的追蹤對存活期的影響是否仍太短。

目前國際主要學會建議如下：

1. 美國預防醫學 (US Preventive Services Task Force)：

根本不應該篩檢。

2. 美國泌尿科醫學會 (AUA)：55~69 歲或 70 歲以 上平均餘命超過10~15 年男性，由醫師和民眾 共同決定是否接受PSA 篩檢，頻率每 2 年一次。

有家族史的男性可考慮55 歲之前就篩檢。

3. 美國癌症醫學會 (ASCO)：50 歲以上，平均餘命 超過10 年男性→ 由醫師和民眾共同決定。若

是一等親65 歲前罹癌→ 45 歲開始接受 PSA 篩 檢。若多位家屬65 歲前罹癌→ 40 歲開始篩檢。

初次PSA<2.5 ng/mL，PSA 篩檢每 2 年一次。若 PSA>2.5 ng/mL， 則 每 年 一 次。 若 PSA>4.0 ng/

mL，則都應該建議切片。

4. 美國醫師聯合會 (American College of Physicians)：

50~69 歲，平均餘命超過 10~15 年男性→ 由醫 師和民眾共同決定。若是一等親65 歲前罹癌→ 45 歲開始篩檢。多位家屬 65 歲前罹癌→ 40 歲 開始應接受PSA 篩檢。篩檢間隔可大於一年。

5. 加拿大泌尿科醫學會：50 歲以上，平均餘命超 過10 年男性→ 由醫師和民眾共同決定。高度風 險群建議40~49 歲間先檢測一次，篩檢間隔可拉 長到4 年。

6. 歐洲泌尿科醫學會：40~45 歲間先檢測一次，之 後視風險而定。

作者還參考了好幾篇利用統計模式，對PLCO 和ERSPC 研究進行的延伸性預測分析，最後得出 以下結論：

1. 讓無攝護腺癌家族史、無 BRCA1 或 BRCA2 突變 的55~69 歲男性，在充分了解利弊後，自行決 定是否接受PSA 篩檢。

2. 採取隔年篩檢的模式，除非 PSA 值已接近 4 ng/

mL；對於 PSA<1 ng/mL 者，甚至 3~4 年篩檢一 次就足夠。

3. PSA>4 ng/mL 才建議切片。

4. 對於新診斷的低度風險攝護腺癌病人，採取積 極監控 (active surveillance) 或觀察等待 (watchful waiting)。

2. Prevention and Early Detection of Prostate Cancer

Lancet Oncol 2014; 15: e484-92.

點評導讀專家：朱剛

文章類型 回顧性文章 (review article)

研究設計 文獻搜尋分析整理

研究族群 探討罹患攝護腺癌高度風險族群之危險因子、早期診斷、及預防，以及低度風險攝護腺 癌病人之處置

結論

攝護腺癌的發生與不可改變的風險因子之關係更加密切，但戒菸和運動可以降低發生攝 護腺癌的風險。5α 還原酶抑制劑可減少攝護腺癌的腫瘤體積。PSA 篩檢導致過度診斷，

可以透過調整PSA 閾值、改變篩檢頻率來降低。未來需要新的方法，來區別低度風險和 高度風險攝護腺癌。生物標記Ki67 和多參數磁振造影 (mpMRI) 需要進一步的研究，使之 可應用於降低過度治療的情形

本文由歐美主流攝護腺癌臨床及基礎研究專 家共同撰寫，針對攝護腺癌高度風險病人及低度風 險攝護腺癌病人，結合預防、篩檢、早期診斷和治 療進行文獻回顧。筆者認為該文本上述問題全面更 新，並提出了繼續研究的關鍵點。對關注相關問題 的醫師有重要的參考價值，對在尋找研究方向的研 究人員，指出了臨床最迫切需要解決的問題和方 向。

文中將攝護腺癌風險因子分為不可改變因子 ( 如基因突變和多型性等 ) 與可改變因子 ( 生活方式 等)，年齡仍是最重要的不可改變因子。種族方面，

美國黑人相較於美國白人，其發病率高出58%，

死亡率高出144%。65 歲以上的相對風險 (relative risk, RR)，有一級親屬罹患攝護腺癌家族史的族群，

較無家族史的族群高 (RR, 2.48)。65 歲以下 BRCA2 突變者，其攝護腺癌發病率會增加8.6 倍，而且這 些突變與攝護腺癌惡性程度相關。HOXB13 G84E 突變也會明確增加RR (3~4 倍 )。沒有證據支持性 荷爾蒙與攝護腺癌有明確的關係，而類胰島素生長 因子-I (IGF-I) 與攝護腺癌有顯著正相關。

在可改變的因子方面，地理因素相當重要，

例如瑞典攝護腺癌的發病率和死亡率是西班牙的2 倍。有泌尿道感染史，會增加攝護腺癌的風險。某 些證據發現陰道滴蟲感染也與此有關，人類乳突病 毒和巨細胞病毒的證據則較弱。身體質量指數的增 加與晚期攝護腺癌的發生成正相關，但與侷限性攝 護腺癌成負相關。先前研究紅肉、牛奶蛋白、脂肪

和咖啡與攝護腺癌的關係，目前尚無明確的特殊食 物因子與攝護腺癌的發生有關。久坐與高PSA 濃 度相關。一項綜合分析得出攝護腺癌與運動成負相 關。

筆者認為目前有更多的證據支持攝護腺癌與 不可改變的因子相關，有顯著的遺傳性，應重視對 有家族史和特殊種族進行早期篩檢。

文章也特別著重於爭論不休，以PSA 為基礎 的攝護腺癌篩檢之價值，這方面被認可的研究，只 有美國的PLCO 和歐洲的 ERSPC 研究。ERSPC 研究 發現，經過11 年的後續追蹤，55~69 歲男性接受 以PSA 為基礎的篩檢，可降低 21% 的攝護腺癌相 關死亡率。本文作者共有29 位西方頂尖攝護腺癌 專家，其中62% 的作者認為，PSA 篩檢可以降低 攝護腺癌死亡率，其餘38% 的專家則認為現階段 的證據，尚不足以下結論；然而所有專家一致認為，

PSA 篩檢造成的效果程度尚不清楚，而且潛在的過 度診斷和過度治療依然存在，而過度診斷和治療在 沒有減少之前，不應對普羅大眾建議做PSA 篩檢。

此外，延長PSA 篩檢間隔，從每年 ( 如同 PLCO) 到 每2~4 年 (ERSPC)，可以減少過度診斷，且不會增 加攝護腺癌死亡率。提高PSA 閾值至 6~10 ng/mL ( 如 PIVOT 研究建議 )，也可降低 PSA 篩檢的缺點。

CAP/ProtecT 研究將會在 2016 年發表，他們基於 450,000 名男性的研究，也許會對 PSA 篩檢的價值 做進一步澄清。

在早期攝護腺癌的診斷方面，攝護腺健康指數 (PHI) 比總 PSA 或游離 / 總 PSA 比值 (free/total PSA ratio) 更有價值。另外，激肽釋放素蛋白 (Kallikrein protein) hK2，也較 PSA 相關檢查的特異性高，但 兩者都需要進一步驗證其在篩檢中的角色。檢驗尿 液的PCA3 較 PSA 更具特異性，但無法區分低度風 險和高度風險攝護腺癌。TMPRSS2 融合基因也許 可以區分低度風險和高度風險攝護腺癌，但仍在研 究中。Ki67 是最常用於切片免疫組織化學染色，

以鑑別低度風險和高度風險攝護腺癌的生物標記。

mpMRI 提供更清晰的攝護腺解剖影像、改善 腫瘤特徵的特異性，且更可靠地定位腫瘤範圍以導 引治療。MRI 導引的攝護腺切片以及 MRI 和經直腸 超音波影像融合導引的切片，較標準系統性切片有 更高的檢出率。攝護腺MRI 影像研究 (PROMOIS)，

將可望回答mpMRI 在診斷方面的用途和是否划算。

筆者認為PLCO 研究在實施方面有嚴重的缺 陷，對照組中有很大的比例接受了篩檢，這樣被

「污染」的研究，將永遠無法反映實際的情況。儘 管受到各種質疑，以PSA 為基礎的攝護腺癌篩檢 有重要的價值，mpMRI 的應用及研究應受到重視。

如何處置PSA 升高，而切片結果為陰性的病 人，是一個重要問題，ERSPC 研究發現，追蹤這類 病人4 年時，其攝護腺癌的發生率是 26%。筆者 認為PSA 升高，而切片結果為陰性的族群中，攝 護腺癌的發生率確實較高，臨床上不可輕忽。建議 密切追蹤病人，符合第二次切片者，則應建議再次 切片。二次切片建議採用經會陰系統性切片，以提 高檢出率。

治療葛里森分數6 分的攝護腺癌病人，也是很 重要的問題。對於這類低度風險攝護腺癌，PIVOT 研究發現，被動觀察 (observation) 與根治性攝護腺 切除的攝護腺癌死亡率是一樣的。同時，被動觀察 也可避免積極監控的反覆攝護腺切片及相關併發 症。筆者認為，切片結果顯示為葛里森分數6 分的 攝護腺癌，並不能完全確認該病人就是低度風險攝 護腺癌。攝護腺癌的異質性很高，臨床實務中，若 決定給予病人被動觀察，至少應再進行一次經會陰 系統性攝護腺切片，以降低高葛里森分數攝護腺癌 的漏診風險。

應用5α 還原酶抑制劑 (5-α reductase inhibitor)

預防和治療攝護腺癌，產生了複雜的結果。使用 finasteride 的 PCPT 研 究， 和 使 用 dutasteride 的 REDUCE 研究均發現，5α 還原酶抑制劑可使低度 風險攝護腺癌的發生率，降低約25%，但同時高 惡性程度攝護腺癌的檢出率，增加了約25%。追 蹤15 年的 PCPT 研究，也未發現 finasteride 可提 高總存活率。Dutasteride 可降低 38% 接受積極監 控的病人攝護腺癌之惡化 (REDEEM 研究 )。筆者認 為，儘管前期的研究結果不如預期，5α 還原酶抑 制劑仍是一種可長期服用、安全、價錢低，可能延 緩攝護腺癌惡化的輔助治療選擇。在常規治療基礎 上加用該類藥物，可能可以延緩攝護腺癌惡化的作 用。

飲食成分預防攝護腺癌的臨床試驗，目前均 為陰性結果。SELECT 研究證實，維生素 E 和硒均 不能預防攝護腺癌，補充維生素E 反而會增加攝護 腺癌的發生。一些隨機分組臨床試驗之系統性文 獻回顧顯示，茄紅素預防攝護腺癌的效果，無法顯 現一致性的結果。目前多項研究發現，阿斯匹林 (aspirin) 有預防致命性攝護腺癌的作用。Statins 類 藥物減少攝護腺癌及晚期攝護腺癌的發現，並未被 進一步的研究證實，也許這是服用statins 的病人 意識提高，接受了更多篩檢的一種現象。

筆者認為，到目前為止替代療法 (alternative treatment) 的研究令人失望，但也許現實就是如 此。我們應將精力、財力和物力，放在攝護腺癌的 篩檢和早期診斷及恰當的治療方面。

進一步研究方向：泌尿道感染和慢性感染與 攝護腺癌發生的關係，需要進一步研究來證實。建 議研究性荷爾蒙與高惡性度攝護腺癌的關係，並研 究發展新的方法和生物標記來明確區分低度風險和 高度風險攝護腺癌。研究以mpMRI 來確定葛里森 分數6 分的病人，以使其安全接受積極監控 (active surveillance) 是最重要的問題。

本文結論：攝護腺癌的發生與不可改變風險 因子之關係更加密切，但戒菸和運動可以降低發生 攝護腺癌的風險。5α 還原酶抑制劑，可減少攝護 腺癌的病人數。PSA 篩檢導致的過度診斷，可以透 過調整PSA 閾值、改變篩檢頻率來降低。未來需 要新的方法來區別低度風險和高度風險攝護腺癌；

Ki67 或 mpMRI 則需要進一步的研究，使之可用於 降低過度治療。

3. Long-Term Survival of Participants in the Prostate Cancer Prevention Trial

N Engl J Med 2013; 369: 603-10.

點評導讀專家：吳東霖

文章類型 原著，臨床試驗報告 (PCPT)

研究設計 隨機分組對照 (randomized controlled trial)

研究族群 18,882 位 55 歲以上肛門觸診正常，PSA<3.0 ng/mL 研究組別 Finasteride 與安慰劑 (placebo)

平均追蹤 18 年 結論

Finasteride 可降低 1/3 罹患攝護腺癌機率，雖然 finasteride 組若罹癌有較高比例，是 分化較差的癌細胞，然而經過長達18 年的追蹤，發現總存活率及罹癌後存活期間，

finasteride 組和安慰劑組並無差異

Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) 原本是 想檢驗，長期服用finasteride 是否可以減少罹患 攝護腺癌機會。2003 年第一次發表的結果 (NEJM 2003; 349: 215-24) 證實，在使用 finasteride 7 年之 後，罹患攝護腺癌的相對風險降低了24.8%，然 而令人擔憂的是，finasteride 組一旦罹患攝護腺 癌，出現分化不良 (high grade) 癌細胞的相對風 險，比安慰劑組增加了26.9%。這樣的結果，使得 finasteride 無法獲准用來預防攝護腺癌。自從 PCPT 試驗開始至今已18 年，作者想藉由存活狀況分析，

來探討finasteride 是否會增加罹患分化不良 ( 更致 命) 攝護腺癌風險。

在 這18 年當中，finasteride 組有 10.5% 被診 斷出攝護腺癌，比安慰劑組的14.9% 為低 ( 相對風 險RR, 0.70; 95% CI, 0.65~0.76; P<0.001)。診斷出攝 護腺癌的年齡中位數，在兩組都是70 歲。這些病 人當中finasteride 組有 3.5%，安慰劑組則有 3.0%

診斷時發現有葛里森分數7 到 10 分的腫瘤 (RR, 1.17;

95% CI, 1.00~1.37; P = 0.05) 。

根據國家死亡登記資料，finasteride 組受試者 的15 年存活率為 78.0%，安慰劑組則為 78.2%。

在校正過年齡、種族、是否罹患攝護腺癌等因素 後，兩組的存活率實際上是沒有差別的 (RR, 1.03;

95% CI, 0.98~1.09; P=0.26)。兩組受試者在被診斷出 攝護腺癌後，存活率也沒差異 (RR, 1.01; P=0.90)。

作者最後的結論是，經過18 年的追蹤，證實 服用finasteride 七年以上，可以降低罹患攝護腺癌 風險，但對死亡風險則無影響。作者也提出一個 令人玩味的論述，他認為finasteride 組被發現低 度風險 ( 葛里森分數 2 到 6 分 ) 腫瘤的機率，較安 慰劑組減少43%，而這些低度風險攝護腺癌，目 前是認為可以不需積極治療的，所以是否可以說 finasteride 減少 " 過度治療 " 的可能性呢？

4. Prostate Cancer in the Elderly Patient

J Clin Oncol 2014; 32: 2523-30.

點評導讀專家：駱澤鋅

文章類型 文獻回顧性文章 (review article)

研究設計 文獻搜尋分析整理

研究族群 老年攝護腺癌病人

結論

老年攝護腺癌病人大多有併發症，實際年齡不宜用於確認治療反應。老年醫學常用的老 年評估 (geriatric assessment, GA) 可幫助醫師評估老年病人的體質，並確認其治療方式。

針對攝護腺癌的治療，老年男性受益不亞於年輕病人，但也較容易有嚴重的不良反應 近年來攝護腺癌的治療，尤其是轉移性去勢抗

性攝護腺癌 (metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC) 有突破性的進展。雖然人類預期壽 命日益增加，但我們目前對攝護腺癌的處理模式，

仍主要依據藥業界贊助的重要臨床試驗之結果，而 大多數業界贊助的臨床試驗受試者族群，皆為較年 輕的人口，直到現在，我們才有針對老年攝護腺癌 病人，治療方案的結果。本文為文獻回顧，考量老 年病人的相對壽命期望值 (relative life expectancy, RLE) 及共病因素 (co-morbidities) 等，作為處理老 年攝護腺癌的一系列指南。

筆者引入RLE 的概念，它可使用某些工具加以 評估，例如老年醫學常用的老年評估工具 (geriatric assessment, GA)；GA 有助於找出以前不清楚，但 可能影響RLE 的病況，以及可能影響攝護腺癌病人 對治療之耐受性和有效性等因素。使用此工具時，

若為RLE 高、體壯的老年病人，處理方式應如同較 年輕的病人；若為體弱、RLE 有限的病人，則適合 期待治療 (expectant management)；而對於介於中 間的族群，僅當癌症死亡的風險超出其併發症的風 險時，才適合做治療。

老年腫瘤學會 (The Society of Geriatric Oncology) 攝護腺癌工作小組，建議以下四級處置：(1) 健 康的老年病人應接受如同年輕病人的標準治療；

(2) 有可逆性共病症的病人，經過適當治療這些共 病症後，應接受標準治療；(3) 身體虛弱或有不 可逆共病症的病人，應接受適應性治療 (adapted treatment)；(4) 過於虛弱或疾病末期的老人，只應 接受緩和性症狀治療。

若從預後分組進行討論，癌症屬於D'Amico 分 類高度風險組者，有良好體質且RLE 高的老人，以 及體質條件屬於中間組，且RLE 超出 10 年的老年 病人，應做積極治療。SPCG-4 研究顯示，攝護腺 切除後，僅65 歲以下組的癌症死亡率下降 ( 請參 見本書第21 篇點評文章 )。PIVOT 研究結果顯示，

攝護腺根除手術後，總死亡率 (all-cause mortality) 及癌症死亡率並未減少，尤其是65 歲以上之病 人。雖然對PSA>10，或中高度風險病人群，手術 似乎可以減少總死亡率，但是這個好處，對65 歲 以上之老人並不確定 ( 請參見第 20 篇點評 )。老年 病人手術治療結果與年輕病人相當，但因75 歲以 上的手術期 (peri-operative) 死亡率較高，一般不進 行手術治療。低度風險癌症最好做積極監控 (active surveillance)。若使用雄性素抑制療法 (androgen deprivation therapy, ADT) 來治療局部攝護腺癌，需 考慮長期ADT 對心血管、代謝和骨骼不良的併發 症。因此，ADT 用在局部癌症治療時，僅針對患有 高度風險癌症，而不適合做根除性治療的病人。

放射線治療 (radiation) 適用於 RLE 超出 10 年 者，它能避免手術風險，且顯著降低尿失禁的風 險，並可在短期內有保護性功能。輔助性 (adjuvant) ADT 雖然已成為標準治療，但它使用在體質具有高 度風險併發症的族群時，應格外謹慎。

攝護腺癌預後研究 (Prostate Cancer Outcome Study) 顯示，手術治療後的第 2 及第 5 年，出現尿 失禁的比例，比體外放射線治療後高出了6.2 和 5.1 倍，而勃起功能障礙也高出了3.46 和 1.96 倍；然 而在治療後的第15 年，兩組治療的併發症發生率，

幾乎沒有差別。反之，放射線治療後的腸道問題卻 多過手術，而選擇積極監控者，其主要的長期併發 症卻是焦慮和憂鬱症 (N Engl J Med 2013; 368: 436- 45)。

針對老年攝護腺癌病人於根除性治療後生化 復發 (biochemical recurrence, BCR) 的處理，需考慮 治療後存活延長及處置帶來的不利影響，特別是 在RLE 有限的族群。由於 PSA 倍增時間 (doubling time) 和治療後生化復發時間的預後研究，大都是 較為年輕的男性，因此預後因子無法可靠地運用在 老年族群。

若手術後2 年內發生生化復發，救援性放射線 治療值得考慮。兩項大型回顧性研究，顯示總存活 率及癌症存活率均增加，而在PSA 濃度低的情況 下療效最大。對於根除性治療後生化復發，若疾病 屬於低度風險，應盡量延遲ADT 的進行。根據兩 項大型第III 期臨床試驗的研究，間歇性雄性素抑 制療法應加以考慮。

對 於 轉 移 性 去 勢 敏 感 性 (castration-sensitive) 攝護腺癌，ADT 已經是標準的療法，但長期 ADT 對心血管、代謝和骨骼有不利的影響，這些問題應 長期追蹤。間歇性ADT 的療效，在年齡中位數為 70 歲的病人中，已證明與連續性 ADT 的療效相當，

故間歇性ADT 療法可視為此病人族群的合理治療 方案 ( 請參見第 29 及 30 篇點評 )。

使 用taxane 的 化 學 治 療， 已 成 為 轉 移 性 去 勢抗性攝護腺癌主要的治療方案。儘管文獻中已 有docetaxel 與 cabazitaxel 對 老 年 病 人 療 效 的 證 據，但這類化學治療對此族群的毒性作用也較高。

COU-AA-301 研究顯示，abiraterone 對於老年病人 (75 歲以上者 ) 的療效及毒性如同年輕病人，但此 研究受試族群的體質狀況皆優於一般人 ( 請參見第 36 篇點評 )。同樣地，AFFIRM 研究也顯示，雄性 素受體抑制劑enzalutamide 對於老年病人的療效 及藥物耐受性，但此藥物的療效及藥物耐受性，在 體質較差的老年病人仍需做進一步研究，以更確 定此藥物於老年病人中的角色 ( 請參見第 34 篇點 評)。研究已證明 sipuleucel-T 對於老年病人的療效 及安全性，但整個療程對於老年病人而言，相當繁 重。鐳-223 用在老年病人，已顯示可延長存活率 且毒性微小，但只能用於治療骨轉移病人 ( 請參見 第42 篇點評 )。

骨轉移所引起的併發症，在疾病末期是重要 的 考 量。Zoledronic acid 和 denosumab 可 減 少 骨 轉移所引起的併發症；一項隨機第III 期臨床研究 顯示denosumab 的療效優勢，但同時也有較多的 低血鈣 (13% vs 6%)；顎骨壞死的發生雖然罕見 (2%

vs 1%)，但卻是一種嚴重的併發症，應加以監測。

歐美新診斷出攝護腺癌的病人中，僅有1/4 的 年齡大於75 歲，但這組病人卻佔每年死於攝護腺 癌者的一半以上；這些病人大多有其他併發症，醫 師不可僅憑實際年齡決定治療方式。筆者推薦老年 醫學常用的老年評估工具，可對病人治療的風險進 行分級，以協助確認治療方式。對於老年攝護腺病 人，醫師需特別檢視治療的不良反應。根據現有的 研究資料，老年男性治療受益不亞於年輕病人，但 也更容易出現嚴重的不良反應。

5. Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients with Prostate Cancer

J Clin Oncol 2015; 33: 272-7.

點評導讀專家：鍾旭東

文章類型 原著，臨床研究報告

研究設計 前瞻性單組追蹤研究 (prospective single-arm cohort study)

研究族群

適合接受積極監控的病人，共993 人

1995~1999 年， 招 募 [ 低 度 風 險 族 群 ( 葛 里 森 分 數 ≤6 且 PSA≤10)] 或 [70 歲 以 上 且 PSA≤15 或葛里森分數 ≤3+4]

2000 年起，招募 [ 低度風險族群 ( 葛里森分數 ≤6 且 PSA≤10)] 或 [ 中低度風險 (PSA 10~20 或葛里森分數 3+4)，但是並存有重大疾病，預期壽命短於 10 年者 ]

研究組別 單一組別接受積極監控 (active surveillance) 平均追蹤 6.4 年 (0.2~19.8 年 )

結論

對於低度風險 (favorable-risk) 的攝護腺癌病人，接受積極監控是安全的。在 15 年的追蹤 之下，2.8% 的人發生轉移，1.5% 死於攝護腺癌，其死亡率與接受決定性治療 (definitive intervention) 的病人相當

本論文是前瞻性單組長期追蹤研究，追蹤低度 風險 (favorable risk) 或中度風險 (intermediate-risk) 攝護腺癌病人，接受積極監控15 年的成果。本研 究是世界上個案數最多，追蹤最久的長期研究。原 則上，本研究就是要驗證低度或中度風險攝護腺癌 病人，是否可以在攝護腺癌出現惡化，再接受根治 性治療。攝護腺癌出現惡化的指標，包括：PSA 倍 數成長時間 (PSA doubling time) 小於 3 年，首次切 片的一年內與每三到四年再切片的組織病理惡性度 上升，或是磁振掃描的檢查逐漸異常。

本研究積極監控993 位低度或中度風險攝護腺 癌病人，其年齡中位數為67.8 歲，直到病人有臨床 上惡化 (clinical progression) 或轉移 (metastasis)，再 給予根治性治療或荷爾蒙治療。追蹤期間中位數為 6.4 年。結果，有 266 位病人 (26.8%) 追蹤超過 10 年，

50 位病人 (5.0%) 追蹤超過 15 年，10 年與 15 年攝 護腺癌存活率為98.1% 與 94.3%。整體而言，共有 28 人 (2.8%) 發生轉移，分別有 149 人 (15%) 死亡，

其中有15 人 (1.5%) 死於攝護腺癌。10 年與 15 年 總存活率 (overall survival, OS) 為 80% 與 62%。

本 研 究 剛 開 始 是 以PSA 的 變 化 指 標 及 再 切 片病理學的惡化，當成是攝護腺癌出現惡化的指 標，來啟動決定性治療 (definitive treatment)。從 2009 年開始，PSA 的變化不再當成是啟動治療唯 一的指標，而是當成更密切追蹤的警戒信號而已。

在此，更密切追蹤是指再次切片或多參數磁振造 影 (mpMRI) 掃描。再次切片的時機，包括首次切 片的一年內，及以後每3 到 4 年再切片，一直到 80 歲為止。放棄以 PSA 當成是啟動治療唯一的指 標，與當代重要治療指引 (guidelines) 相近，因為 PSA 的變化，與組織學的惡化常常不一致。至於以 mpMRI 來追蹤變化，則是相當先進的概念，雖然 各大治療指引尚未將mpMRI 當成必要項目，但是 最新進的觀念認為，它將會被列入積極監控追蹤的 必要項目。

從多變項分析 (multivariable analyses) 來看，

只有在年齡大於70 歲 (HR, 2.87; P<0.001)、攝護腺 體積較小 (HR, 0.983; P=0.001)、葛里森分數大於 6 (HR, 1.70; P=0.010) 以及 PSA log-scale values (HR, 1.52; P=0.048) 與 OS 有關。

本 研 究 中， 在 5、10 及 15 年， 分 別 仍 有 75.7%、63.5% 及 55.0% 的病人仍未接受過任何治 療。非攝護腺癌比攝護腺癌死亡率之累積危險對比 值 (cumulative hazard ratio) 為 9.2 比 1。表示絕大 部分死亡者，不是死於攝護腺癌。

因此，此研究的總結論是，經過長達15 年的 追蹤，低度或中度風險攝護腺癌病人接受積極監 控，應該是安全的策略，其結果與病人診斷攝護 腺癌時，即接受根治性治療的OS 或 CSS (cancer- specific survival) 相當。