切 結 書
本人 向高雄市政府社會局家庭暴力及性侵害防治中心（以下簡稱 中心）申請與未成年子女會面交往（交付），茲同意遵守下列規定，若有違 反下列情事，本人同意終止該次與未成年子女會面交往（交付），並由中心 依規定處理：
一、本人應於指定會面交往（交付）時間十五分鐘前到達會面場所，至遲不得逾 會面交往（交付）時間三十分鐘，如已逾三十分鐘時，將逕行取消當次會面 交往並列入紀錄。倘有突發狀況無法出席，亦會於會面交往（交付）時間三 十分鐘前通知個管社工，以進行後續因應措施。
二、本人應依監督人員指示離開會面（交付）處所、或停留特定地點。
三、本人與未成年子女會面交往時，如有攜帶物品使用或交付子女，應先徵得監 督人員同意並進行安全檢查後，始得為之。
四、本人同意為維護會面品質，其他如申請表所列之親屬，經監督人員確認身分 後方可進入會面，每次至多僅2 人陪同會面。
五、本人同意監督人員得於會面交往過程錄影、錄音或以其他方式記錄，本切結 書亦視為本人同意中心或受託單位蒐集、保存及利用關於會面交往有關本人 之個人資料之書面。又本人聲明於會面交往（交付）過程中，絕不自行錄音 及錄影或以其他任何未經監督人員事先許可之方式予以記錄或保存，又縱使 經監督人員同意而如拍照等方式所取得之紀錄，僅作為紀念紀錄未成年子女 成長過程，本人承諾絕不作為訴訟事證之用。
六、本人知悉且瞭解受託單位依受託職責將記錄會面交往過程，且將向中心及法 院詳實陳報，本人無異議。
七、與未成年子女會面交往（交付）之目的為增進彼此間之情感互動，本人承諾 於會面交往過程將盡最大努力控制情緒、保持愉快平靜，絕不會有不利於會
面交往（交付）之情形或言行舉止。
八、如本人有下列情形之一者，中心或受託單位除得隨時終止該次會面交往（交 付）外，並得變更、取消、暫緩、暫停後續之會面交往時間、地點及方式等 安排，且得向法院陳報，必要時得向法院聲請禁止會面交往或交付之命令，
本人絕無異議：
（一）本人拒絕配合中心或受託單位之要求，致無法完成會面交往或有害未成年 子女利益者。
（二）本人有違反保護令、裁判書或其他相關文件所定會面交往或交付子女之命 令、或「高雄市家庭暴力事件未成年子女會面交往與交付監督辦法」之應 遵守事項者。
（三）本人有下列侵害未成年子女、或其他不利於未成年子女或不當之行為者。
1. 透過未成年子女傳遞物品及信息。
2. 有禁止命令卻仍探詢與未成年子女同住方之行蹤或活動、未成年子女之居住 地、學校及前往會場方式等。
3. 對未成年子女竊竊私語、刻意遮掩對話或行為之舉止。
4. 私自錄音、錄影或以其他方式記錄會面交往過程。
5. 批評或貶損未成年子女或其他親屬。
6. 談論違反會面規定事宜，例如官司訴訟、兩造金錢議題等。
7. 擅自離開會面場所。
8. 將未成年子女帶離會面場所。
9. 會面交往開始前拒絕提供隨身包包及物品予監督人員察看。
10. 攜帶危險物品(如刀械槍砲、爆裂物、尖銳物品等) 11. 無法控制情緒(如不斷哭泣、大吼大叫、情緒激動等)。
12. 對未成年子女指責、辱罵、嘲諷、揶揄、傷害、作勢動粗或恐嚇言語或行為。
13. 其他經監督人員認為不適當、不利於未成年子女之言行舉止，經勸阻無效者。
（四）本人無故遲到、未依規定時間交還未成年子女者。
（五）本人有飲酒、吸食或施打毒品、迷幻藥、麻醉藥品或其相類似管制藥品之 情形者。
（六）陪同會面交往之親屬如有上開情形，視同本人違反論。
此 致
高雄市政府社會局家庭暴力及性侵害防治中心
立切結書人： （簽名）
中 華 民 國 年 月 日
