桃園市原住民族學生 110 年度特殊傑出人才獎勵金
個人單項競賽申請書
姓名 生日 年 月 日 族別 族
身分證
字號 性別 聯絡電話 家用:
手機:
戶籍地址 桃園市 區 里 鄰 路 段 巷 號 樓 聯絡地址 □同戶籍地址
□ 市 區 里 鄰 路 段 巷 號 樓
學籍
□國小
□國中
□高中
□高職（五專前三年）
□大學/專(五專後二年)
學校全銜
班別(科系) 年 班 科(系) 是否為日間部學生 □是
□否，非就讀日間部學生不得申請。
以下由初審單位(校方)確實勾選 (※以下由審查單位填具，申請人勿填寫。)
學生 身分 資格 確認
□設籍本市4 個月以上。
□具原住民籍身分（不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府原民局）。
□具有正式學籍者且現就讀該校之在學學生。
符合獎勵資格基準（申請者僅能擇一申請，並不得與團體競賽項目重複）：
□原住民族族語競賽，競賽名稱/項目:
獲得□縣市級□全國級競賽，名次第 名(＿ 等第)。
□藝能競賽，競賽名稱/項目:
獲得□縣市級□全國級競賽，名次第 名(＿ 等第)。
□體育競賽，比賽名稱/項目:
獲得□縣市級□全國級競賽，名次第 名(＿ 等第)。
學生 繳驗 證件
□申請書（附件1）
□獲獎獎狀或相關獲獎證明文件影本(影本須蓋與正本相符章)。
□切結書（附件2）
□學生證正反面影本(須蓋有當學期學校註冊章）或當學期在學證明書（附件 2）。
□領據及申請人或監護人之金融帳戶封面影本。（附件3）
□申請學生名冊紙本核章【個人單項競賽】（附件4）
□電郵寄送學生名冊電子檔 (10028970＠mail.tycg.gov.tw）
校方 初審
□符合。□不符合， 。 承辦人： 主任： 校長：
複審
□符合。□不符合， 。 承辦人： 科長： 局長：
切 結 書
本人 就讀於 ，茲向桃園市政府申請原住民族學 生特殊傑出人才獎勵金，願據實切結未申領「原住民族委員會原住民專門人才獎勵要點」
獎勵金、「教育部國民及學前教育署補助高級中等以下學校原住民優秀學生獎學金」之 特殊才藝獎學金或已領取與本要點同等性質獎勵金，如有虛偽欺瞞等情事，除應退還所 領獎勵金外，涉及法律部分願接受法律上之處分，特此具結無訛。
具 結 人： （簽名或蓋章）(指申請人本人)
身分證字號：
中 華 民 國 110 年 4 月 日
證件黏貼頁
(個人單項競賽學生證影本或在學證明書)
（請沿虛線處浮貼）
※若提供在學證明者請以 A4 紙張大小附在本頁後#
領 據
本人 茲領到「桃園市原住民族學生獎助」特殊傑出人才獎勵金，計新 臺幣 萬 仟 佰元整。
(請以國字大寫填具，如:零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾。)
此 致
桃園市政府原住民族行政局
具領人(同金融帳戶戶名)： （簽名或蓋章）
具領人身分證字號：
戶籍地址：桃園市 區 里 號
中華民國 110 年 4 月 日
金融帳戶（受款人須學生本人或其監護人）:請擇一填寫(郵局或銀行)
郵政存簿儲金簿(請盡量提供郵局帳戶) 銀行存款存摺
局號: 帳號: 銀行名稱: 銀行 分行
戶名: 銀行代號: 戶名:
立帳郵局: 銀行帳號:
※若申請人無法提供個人帳戶，擬由監護人代領者請填寫監護人關係並敘明原因:
※本人 因 無法提供個人帳戶，同意將款項匯入 (父 母 其它: ) 監護人金融帳戶。
(金融帳戶封面影本 黏貼處 )
請沿虛線處將封面影本浮貼 非提供申請人帳戶範例:
本人 陳○花 因 尚未開戶(帳
戶凍結) 無法提供個人帳戶，同意
將款項匯入 陳○明 (父 母
其它: ) 監護人金融帳戶。
團體競賽申請書
申請學校
(學校全銜)： 連絡電話：分機：
校址：
原住民族族語競賽名稱:
指導老師姓名: 連絡電話:
校方申請人姓名
(簽名+蓋職章) 申請人 手機 校方申請人e-mail
學生資格確認
□設籍本市4 個月以上
□具原住民籍身分 (不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿，由校方查驗)
□具有正式學籍者且現就讀該校之在學學生
繳驗證件
□申請書（附件5）
□獲獎獎狀及相關獲獎證明文件影本(影本須蓋與正本相符章) (另請提供主辦單位之比賽計畫或相關規程或秩序冊影本 1 份)
□學生證正反面影本(須蓋有當學期學校註冊章）或當學期在學證明書（附件 6）
□領據及申請學校單位金融帳戶封面影本及統一收據（附件7）
□申請學生名冊紙本核章【團體競賽】（附件8）
□電郵寄送學生名冊電子檔 (10028970＠mail.tycg.gov.tw）
備 註
1. 已獲領原住民族委員辦理之原住民族語單詞競賽及原住民族語戲劇競賽 獎勵金不得申請。
2. 已領取與本要點同等性質獎勵金亦不得申請。
校方 初審 單位
□符合。
□不符合，原因:
承辦人： 主任： 校長：
複審 單位
□符合。
□不符合，原因:
證件黏貼頁
( 團體競賽項目 獲獎學生證影本或在學證明書)
（請沿虛線處依學生名冊編號照序浮貼）
※若提供在學證明者請以 A4 紙張大小附在本頁後#
統一收據請延虛線裝訂(請勿黏貼)
領 據
本校 茲領到「桃園市原住民族學生獎助」特殊傑出人才獎 勵金，計新臺幣 萬 仟 佰元整。
(請以國字大寫填具，如:零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾。)
此 致
桃園市政府原住民族行政局
具領人(學校金融帳戶戶名)： （簽名或蓋章）
具領人(學校統一編號)：
學校(機關)地址：桃園市 區 里 號 中華民國 110 年 4 月 日
(金融帳戶封面影本 黏貼處 )
請沿虛線處將封面影本浮貼
請填寫帳戶資料
戶 名 學校統一編號
金融機構 分 行 名 稱
分行代號 金融帳號
