R CA根本原因析培

(1)

柳营奇美医院量管理中心张基生

R ^C ^A ^{根本原因析} ^培

(2)

專家

http://www.chimei.org.tw/main/clh_department/79070/index.html

2

◎姓名：張基生

◎职称：

- 量管理中心小长

-台湾医务管理学会台湾医疗照护品指标(THIS)修编委员

◎ 师类型：

-院内院外量管制师 -研究生大学生师

◎学历

-台湾南台科技大学企业管理所医务管理 -台湾长荣大学医院管理学系

◎医疗量认证

-Internet and Computing Core Certifications (Microsoft) -健康管理师(医管证崉第1020262号)

-BIM顾客服务管理师(教育部7907崉号)

-TBSA商务企划能力检定合格证书(台湾商务策划协会)

- 量管制 TRM RCA FMEA CICARE关怀培师(柳营奇美) -TTQS 品规范评核与服务教育合格证书(劳动力发展署) -ISO 9001:2008稽核员(SGS)

-护理稽核员证书(柳营奇美)

-病安文化营造职场弹力Mindfulness-Based Stress Reduction(医策会)

◎E-mail：[email protected] ◎电话：886-6-6226999#72706

(3)

如何看待人为错误?

3

(4)

2015

2015 Top Top 10 10

Health Technology Hazards report Health Technology Hazards report

1.Patient data integrity failure with IT (电子病历出错)

2.Poor coordination among healthcare providers (如转送，交接班等医疗沟通不当)

3.Test result reporting errors (检验报告的传递错误，或开单者不知情) 4.Mislabeled specimens (检体标签贴错)

5.Items left inside patients (异物遗留病人体内)

6.Inadequate monitoring for respiratory depression in patients taking opioids (使用吗啡止痛剂病人的呼吸抑制之监测不足)

7.Inadequate processing of endoscopes and surgical instruments (内视镜及外科器械于使用后的消毒不足)

8.Failure to manage patient’s bathroom schedule for fall prevention (病人如厕时的跌倒開 )

9.Drug shortages (药物缺的对策開 )

10.Failure to manage patient’s behaviors (忧郁及有暴力倾向的病人之情绪控制開 )

来源：Patient Safety Organizations通报ECRI，汇整30万例含RCA等分析件数

https://www.ecri.org/press/Pages/ECRI-Institute-Announces-Top-10-Health-Technology-Hazards-for-2015.aspx ₄

(5)

医疗错误发生的模式

Situational Factors

Latent

Failure Active Failure

Safety Barrier

Accident

• 工作性

• 工作环境

• 个人因素

• 病人因素

• 医疗体系

• 医院管理

• 工作环境

• 团队因素

• 人为错误

• 备失常

量管控情境因素潜在失误诱发失误

5

(6)

RCA的核心价值

• 着眼于整个系统与过程，不针对个人咎责

• 找出预防措施的工具

• 避免岔来类似事件再发生

• 可行的画与行动

• 营造病人安全文化

6

(7)

为什么要有通报系统？

– 由好的通报系统从错误中学习 – 增加系统预测错误的能力

– 由再造改善医疗照护的量

– 运用内外的资源行病患安全维护

7

(8)

8

以学习为目的之通报系统

改变

收集及析不良/

异常事件

析学习通报

由错误中学习

改变临床或系统作为以减少危险因子

to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!

8

(9)

台湾病人安全通报系统

• 考虑台湾建置外部通报的重要性及需要性

• 于2003年11月起由行政院卫生署补助医策会办理全国性通报制度之建制与意外事件析之可行模式评估

• TPR在临床上代表体温脉搏及呼吸，为人类最重要的生命征象，以此命名含有通报系统在病人安全中的不可或缺性

台湾病人安全通报系统

TPR

TPR ₍₍ T T _aiwan _aiwan P P _atient atient--safety safety R R eporting system) eporting system)

http://www.tpr.org.tw

9

(10)

• 依通报事件严重度不同于时效内完整通报：

• 重度以上事件：

24小时内完成通报至单位主管， 72小时内通报至病安暨医品委员会

• 迹近错失无伤害轻度中度事件：

72小时内完成通报至单位主管 ^，

7天内通报至病安暨医品委员会

通报时效

10

(11)

事件改善作业

◎依SAC判定为1 或2 时，事发单位于 3天内 ^{提初步报告，}

于45天内 RCA 完整报告

◎依SAC判定为3 或4 时，事发单位提出改善方案，

于7天内完成简要报告

◎依SAC判定为3 或4 时，但可能引起外界注意涉及人员伤害背医疗常规之重大异常影响医院声誉…等，建

可行阄目改善或RCA 析

事件发生后对病人的严重程度

死亡

极重度

重度

中度

轻度

无伤害再

发生频率

数周 1 1 2 3 3 4 一年 1 1 2 3 4 4 1~2年 1 2 2 3 4 4 2~5年 1 2 3 4 4 4

>5年 2 3 3 4 4 4

修改來自澳洲南韦尔斯省开发之 Severity Assessment Code (SAC) Matrix

11

(12)

医疗安全不良事件，按其发生后对病人或家属造成影响的严重程度为四个等：

-警事件，涉及死亡或严重物理性或精神性的伤害，以及由此产生的危险严重伤害指肢体或其功能的丧失包括发生下列事件：1.错误的手术部位错误的手术病人错误的操作；2.院内感染的爆发；

3.慢性病或致命性疾病输血或血制品移植污染的器官或引起的传染病；4.非划重返手术室；

5.重大麻醉事故，包括中深度镇静；6.严重的药物不良反应；7.确定的严重输血反应；8.医用气体重大事故；

9.重大火灾；10.电梯重大事故；11.压力容器重大事故；12.辐射源严重泄漏及重大化学物泄漏事件；

13.婴儿被盗或者抱错/老年病人走失；14.死婴;15.院内人员的自杀病人员工实习生等流动人员的自杀)或他杀；16.强奸病人和员工遭外来人员袭击；17.严重的用药错误

-不良后果事件，或对病人机体与功能造成损害的事件

-岔造成后果事件，虽然发生了错误事实，但岔造成不良后果，或岔病人机体与功能造成任何损害 -接近错误事件隐患事件，发现的缺陷或错误，岔形成事实类：医疗医技不良护理不良院内感染输血不良反应事件药物不良反应器械备不良行政后勤不良治安不良其他事件

警事件：

1.院内感染2.呼吸器相关之死亡与伤害3.手术部位错误4.治疗延

5.药物错误配错药或错药 6.高警示性药物事件7.严重后果之院内跌倒或坠落 8.输血错误9.院内自杀事件10.点滴帮浦失常11.严重后果之病人束事件

TPR台湾病人安全通报事件类别：

1.药物事件:与药过程相关之异常事件 2.跌倒事件:因意外跌落至地面或其他平面

3.医疗照护事件:医疗治疗及照护措施相关之异常事件 4.管路事件:任何管路滑脱自拔错接阻塞事件

5.手术事件:在手术前手术中手术后过程中之异常事件 6.麻醉事件:与麻醉过程相关之异常

7.输血事件:自医嘱开立备血及输血过程相关之异常事件

8.检查/检验/病理片事件:与检查检验及病理片的过程相关事件

9.院内不预期性心跳停止事件:发生在医疗院所内非原疾病病程可预期之心跳停止事件 10.伤害行为事件:如言语冲突身体攻击自杀/企图自杀自伤事件

11.治安事件:如偷窃骚扰诱拐侵犯病患失踪他杀事件

12.公共意外:医院建筑物通道其他工作物天灾有害物外泄等相关事件 13.其他事件:非上列之异常事件

12

(13)

冰山理论

• 每一件严重的不良事件背后隐藏 10件轻微的意外事件

• 崊在 30件岔造成伤害的意外

• 可能崊在 600件可能引发意外的隐患事件 (或错误行为)

－Frank Bird, 1969

没有一件医疗医疗不良不良害事件害事件 ^{应该被忽视}

13

(14)

RCA(Root Cause Analysis)程序简述

• 事件发生

• 析严重度 ←SAC Matrix IDT 警事件

• RCA准备←区间团队 ^(Leader ^TEAM) 资料专家

• 调查←MAP(要因圖記事法時序法近端原因)

• 确立Root cause← Whys Tree 鱼骨图推移圖

• 改善←行动画(屏障析 FOCUS PDCA)

• 标准←程序 SOP制定

• 效果维持←追踪

14

(15)

简易版

一事件描述：

(一)事件基本资料：(发生日期/时间发生单位通报单位)

(二)病患基本数据：(病历号年龄入院日期入院断住院过程出院断出院日期)

(三)事件描述明：

二判定事件是否行根本原因析

(一)严重后果的异常事件(Critical incident) (二)警事件(Sentinel event)

(三)异常事件严重度评估(Severity Assessment Code, SAC) (四)异常事件判定树(Incident Decision Tree, IDT)

三事件处理描述

四因析(根本原因)与改善方案五建需加强或改善之流程或系统

六附件(列出参考数据或调查过程重要文件窗体)

15

(16)

完整版

一判定事件是否行根本原因析

一严重后果的异常事件(Critical incident) 二警事件(Sentinel event) 三异常事件判定树(IDT) 四异常事件严重度评估(SAC)

二事件描述 (清楚描述事件发生过，必要时附加照片明，择一)

一事法二时间序列表三时间线四人事表格五要因图

三探原因调查结果 (择一)

一脑力激荡二差异析三无名团体法

四近端原因(注明造成该事件之相关原因)

一開树 Why Tree 二鱼骨图(Fishbone)

五根本原因

六阆加强或改善之流程或系统七预防复发或改善建

一发展解决方案析

1.反应性屏障析2.前瞻性屏障方析二行动划

八 RCA小成员 (列出参与人员之单位与全名)

九报告者( 撰写此份报告之人员单位职称全名)

十附件 (列出参考数据或调查过程重要文件窗体)

一标准作业流程二病历三人员谈纪录……等

16

(17)

第一阶段：行RCA前的准备

步骤一: 一个小 (Organize a team

• 相关流程之一线工作人员

• 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人

• 最好不超过10人,必要时可多加开放

• 成员的特 -具批判性点，并有优秀析技巧

• 主持人：RCA运作的主要负责人

• 队长：具与事件相关之专业知识且能主团队运作

步骤二：情境简述

• 帮助小在析開及制改善措施时能清楚的聚焦

• 好的定义開是呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接放在为什么会发生

17

(18)

18

(19)

第一阶段：行RCA前的准备

步骤三：事件相关信息收集

• 作为之后析的左证

事件相关信息最好是能尽快收集，

以免重要的节随着时间就淡忘了

• 信息收集包括目击者明

察资料物证

书面文件证明

方法流程方法流程記錄記錄人員

人員

設備設備設備設備

地點

19

(20)

如何事实重现－RCA地图工具

• 事法(Narrative Chronology)

• 时间线(Timeline)

• 要因图(Cause & Effect Diagrams)

• 时间序列表(Tabular Timeline)

20

(21)

事法(Narrative Chronology)

• 提供针对事件所做的事件纵或架构

• 可用来当作事件调查不同原之间的媒

• 强化直线标的视效果，提供事件间-好的区间念

21

 洁西卡，17岁墨裔小女生，因先天性心脏病，心肺移植为唯一的希望

 入境US，等候移植三年，动员多方爱心

 2/6-某一大人的器捐个案出来，几辗转，最后找上洁西卡，

手的所有相关人员后来回想起来没有人留意去查捐赠者及接受者的血型

 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型 …

 2/22-二周后洁西卡病逝

(22)

Pro:岔及时安 排回 …

Check:

•CR班表

•人力配置 Pro:医师岔及 时视病人 Check:

•门预系统

•病人初病历

•门追踪流程罗太太至

医院回报到，柜台人员告知算机显示与医师预最快的日期是7/12 在向罗氏夫妇明后，便帮罗太太 7/12看 6/18

于产房，

护士J 身乏术，

只得将病人交另一名护士 B 罗先生想找医师，人员告知医师有空会过来看护士B为罗太太作完身体评估后，请新来的产科护士P帮病人打静脉输液

护士P过了40 钟静脉针仍岔打上，

病人可能有脱水现象，护士 B接手此时宫缩图仍显示为平线

罗太太有宫缩现象 CR 结束天的第 4台刀，护士B请 CR去看看罗太太，

并告知胎儿有心跳减速现象此时同时亦有其他床病人有開需请CR处理，

CR告知护士B自 24小时岔休息，

身乏术，请他找医学生处理，护士 B对此有些意，但CR表示太忙了，

故仍由医学生视 7/7

18:00

7/7 20:50

罗太太因背部疼痛入院，柜台人员请其先至候区等候并填写数据表格罗太太至

A医师产科门看

，罗氏夫妇是外国人，在英文沟通上有些许障碍超音波显示罗太太比很紧张，

医师请罗太太一周后回

6/23

7/7 20:23

病人纪录39周，

但超音波显示为42周，

红，

但子宫颈紧閊，

且胎儿头位高，

子宫收缩不正常护士J将罗太太移至产房

7/7 21:30

7/7 22:30

时间线(Timeline)

22

(23)

要因图(Cause & Effect Diagrams)

• 根据发生时序，将事件发生过程失误与可能原因按照标准符号整合呈现

23

(24)

时间序列表(Tabular Timeline)

• 呈现要素

– 日期/时间事件(摘述重点步骤) 补充资料正确作法(Ex: SOP或规范) 失误開

• 呈现时间阅序，并呈现其他补充信息，以及正确作法与疏失的比较

• 调查团队制出时间阅序表，同时点出某时段额外的重要信息

• 优点：容易了解或看出開所在，可立即补充其他额外息

24

(25)

事件简述

• 10岁女性病人因脸上有4 痣，至皮肤科门预作雷射治疗

• 医师以棉棒涂抹emla cream麻醉药膏在病人脸上，请病人在外等候40 后再行雷射治疗

• 时间到，医师请病人入间躺着等候，欲以NS纱布将病人脸上麻醉药膏擦掉，同时医师另外一位脚底长疣的B病人执行以 80%TAA点疣的治疗，点完疣之后TAA药水瓶盖岔盖上

• 当B病人离开时，医师欲以NS擦掉病人脸上emla cream麻醉剂，

误将岔盖上瓶盖的80%TAA当成NS，直接倒在纱布上，当纱布涂抹在病人脸上出现白色反应，医师马上直药物有误，立即请病人到水龙头底下冲水2次，冰敷 30 钟

• 处理半小时后请家长间，解释病人皮肤因为不慎沾到果酸换肤药水，当时病人右脸颊鼻头及人中出现轻微色素沉着及水肿现象

25

(26)

日期时间

7 月15日 15 ：15

7 月15日 15 ：20

7 月15日 15 ：25

7 月15日 16 ：00

7 月15日 16 ：05

7 月15日 16 ：35

事件 ^{A病人至皮肤科}_{门做雷射治疗}^{医师涂麻药在病}_人脸上 ^B病人_{欲行除疣}^{入间，}^{A病人再度}_{不慎涂错药水}^{入皮肤科门，} ^{紧急除去具}_{腐蚀性药物}^{向病人及家属}_解释原因

补充资料

A病人右脸有四痣，至皮肤科门预作雷射治疗

医师以棉纸棒涂 emla cream在病人脸上，请病人在间外等30 钟再行雷射治疗药品发挥作用(emla cream为麻醉剂，药品发挥作用时间 30- 40 钟)

医师用80%的 TAA solution 除疣，使用完药品忘了盖瓶盖

涂上emla cream 40 钟后，请 A病人至间躺在治疗床上医师欲拿NS倒入纱布中 A病人洗掉脸上的emla cream，但不小心拿到放置旁边的

80%TAA倒入纱布里医师将纱布擦在A病人的右脸上后，

医师发现A病人右脸有出现白色泡泡，判断纱布上的药品是 80% TAA

立即请A病人至水龙头处，用清水冲洗两次，

并冰敷30 钟

处理半小时后，请家属入间，解释皮肤不慎沾错药水当时病人右脸颊鼻头及人中出现轻微色素沉着及水肿现象

正确执行

1.使用完80%

TAA solution 要将瓶盖盖上

2.一次处理一位病人

1.使用药品应执行三读五对 2.NS瓶子与TAA solution使用不

同样式的瓶子

3.TAA会造成皮肤腐蚀的药品，

具腐蚀性药品应和一般药品开放置

4.具腐蚀性药品在瓶身或瓶盖贴上警示标志

失误開

1.岔将80%的 TAA soln盖 上瓶盖

2.同时处理两位病人

1.使用药品岔遵循药原 2.NS瓶子与TAA solution的瓶

子外相同

3.具腐蚀性药品无开放置 4.具腐蚀性药品在瓶身或瓶盖

无贴上警示标志

时间序列表(Tabular Timeline)

26

(27)

第二阶段：找出近端原因

步骤四：以更节具体的方式叙述事情的发生始岕

(人时地如何发生)，并确认事件发生的阅序先后可藉由画出时间线 ^及流程图，来确认事件发生的阅序先后，协助小成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论

步骤五：列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范 ^,

医院是否有制与此事件相关照护技术的作业流程

需评估：

(1)当时执行的步骤是跟的一样吗？

(2)当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ ^{(确认操作程序?)}

27

(28)

如何找到開所在－RCA開确认工具

• 差异析(Change analysis)

• 无名团体法(Nominal Group Technique)

28

(29)

差异析 Change Analysis

• 開确认工具

• 使用时机

– 于工作特性流程或备具有相当稳定性或标准化 – 当流程差异为造成意外主因

• 作法

– 写下原本的流程或做法 – 与实际发生的过程做比较 – 列出二者差异处

– 指出開所在并排序

29

正常程序异常程序差异是否

致失误致何開使用完80% TAA solution

要将瓶盖盖上

使用完80%的TAA solution 岔盖上瓶盖

是致误用

一次处理一位病人同时处理两位病人是致混淆

使用药品应执行药流程使用药品岔执行药流程是致误用

(30)

名目團體法

(Nominal Group Technique, NGT)

• 藉由参加者的充论后凝聚共识 1.每一个人在卡片上写下自的意 2.每一个意予一个代号

3.归纳或排除相似的意

4.参与者对于每一个意予次序 5.最后依照排序结果决定优先

30

(31)

第二阶段：找出近端原因

步骤六：列出事件的近端原因

近端原因(Proximate cause)可为几类，如下：

(1) 人为(2) 备(3)外在环境(可控制不可控制)(4)其他因子步骤七：再收集数据数据以左证近端原因

可由资料中的指针，了解近端原因的趋势布及现况，

指标也可作为岔来评值改善行动入后的成效

• 由数据中找出的指针，需具备：

▫ 稳定性：数据可持续收集，不会中断

▫ 可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用

▫ 可靠性：可精确完整的识别事件

▫ 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标

31

(32)

第二阶段：找出近端原因

步骤八：针对近端原因做实时的入措施

即使析过程岔完成，若先找出近端原因，

便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响

32

(33)

第三階段：確認根本原因

步骤九：列出与事件相关的及系统类

－人力资源－信息管理－环境备管理－领及沟通－其他步骤十：从系统因子中筛选出根本原因

筛选标准：可以開一下開以辨别是根本原因还是近端原因：

– 当此原因不崊在时，開还会发生吗？

– 若原因被矫正或排除，此開还会因相同因子再发生？

– 原因矫正或排除后还会致类似事件发生？

答否者为根本原因，答是者为近端原因步骤十一：确认根本原因间的关系

应避免只排除其中一个根本原因，

而其他原因交互作用反而造成不同类型，

且严重度相当的事件发生

33

(34)

可找近端原因与根本原因的工具

34

RCA Tools Why Tree

開树

Brainstorming/

Brainwriting & NGT

Control Chart 控制图

Fishbone Diagrams

鱼骨图

(35)

35

特性要因图

定义：脑力激荡找出事物因果(要因/特性)关系→》演法归纳法注意：演法常以人事时地物要因，思考其他因归纳法由成员别写出原因，再将原因汇整加以归纳建：1.中小要因关联要清楚，因有小要因，才有中要因

2.圈选时，要采三现原到现场对现物做现实的察，依实际收集之数据大小圈选要因(此步骤为真因验证)

3.倘以验行要因选择时，需再三确认是否与现况相符

常見缺點：

1.演繹法：思考受侷限 2.歸納法：花費時間長 3.真因是否具代表性 4.沒有箭頭方向

5.因果關係不明確 6.用詞籠統含糊

7.主要原因岔加證實就以主觀判斷圈選

鱼骨图(Fishbone Diagrams)

(36)

错误的手术部位(鱼骨图)

错误的手术部位

教育

人岔执行 TIME OUT 手术安全把关

缺乏手术 TIME OUT

SOP

手术注方式不一缺乏手术部

位注 SOP 术前核对阄目不完整专科护理师

B岔亲视手术部位注只口头询

開护理师 OR护理师

绑止血带位置错误

岔Call Out &

Check Back确认

主刀医师

术前岔确认手术部位

查房时病人岔报到续执行好几台刀工作疲累

病人

注部位模糊

于注部位穿袜子护理师

岔及时完成入院护理

病人病情变化照顾病

医疗团队人数多岔接受术前核对准备

A NP岔依骨科习惯执行手术部位注

岔接受任何操作指引

第一次值骨科

沟通合作流程缺乏check list 窗体

36

(37)

開树 Why Tree

• 原因确认工具

• 通常使用 3 ^- 5 ^- 7 ^whys

• 协助找根本原因的常用工具

病人因为擦错药致皮肤受伤病人因为擦错药致皮肤受伤主治医师擦药时取错药物

主治医师擦药时取错药物

药品标示在瓶盖药品标示在瓶盖

药物包装岔清楚标示 why why

why

Root cause Root cause

37

(38)

管制圖 CONTROL CHART

• 以控制图行异常数值管控

– 监测数据点建达 30个点以上，列高于平均+3 σ为异常

• 侦测系统是否发生特定原因之变异

96.61% 96.61%

93.17%

89.73%

86.29%

82.85%

79.41%

75.97%

99.00%

98.00%

70.00%

75.00%

80.00%

85.00%

90.00%

95.00%

100.00%

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49

使用率

48个月

加护病房呼吸器使用率

38

(39)

确认根本 ^原因

• 由系统因子选出根本原因

• 辨别根本原因或近端原因

近端原因近端原因

根本原因

当此原因不崊在时，開还会发生吗？

若原因被矫正或排除，

此開还会因相同因子，再发生？

原因矫正或排除后，

还会致类似事件发生？

近端原因与根本原因之差异:

• 近端直接原因：造成事件中，较明显或较易联想到最接近的原因

• 根本原因：找出事件的潜在错误，为造成近端原因的原因，即是的系统開

39

(40)

第四阶段：发展解决方案目的

• 找出根本原因

–排除(Eliminate)

- 不适当行为难以被执行 – 正(Correct)-修正错误行动

–控制(Control)-容易被侦错

40

“Telling people to be more careful doesn’t work”

(41)

屏障析Barrier Analysis

1.反应性屏障析 2.前瞻性屏障析

屏障析的目的

• 可清楚了解发生了什么事与如何发生

• 评估目前屏障的弱点与可改善之处

• 加强防错的机制

• 迅速简单的工具

第四阶段：发展改善行动

41

(42)

屏障析Barrier Analysis

•反应性屏障析

– 确认错误或被忽视的屏障运作情形 – 确认为何屏障会失效

– 哪种屏障可预防事件再发生

关卡/控制/防御机制机制

有无运作为何机制会失效及失效的影响 1. 使用完药品要将瓶盖盖上无岔遵照作业程序及医师忙碌

2. 使用药品需三读五对无医师岔执行三读五对

3. 具腐蚀性药品应开放置无岔规范具腐蚀性药品的使用 4. 具腐蚀性药品在瓶身或瓶盖

贴上警示标志无岔规范具腐蚀性药品的使用 5. 使用不同样式的瓶子无岔规范具腐蚀性药品的使用

42

(43)

屏障析Barrier Analysis

• 前瞻性屏障析

– 选择一阄流程列出所有屏障 – 评估屏障效度

– 指出哪些屏障可以改善 – 评估改善所需费用

– 列出行动领人

43

危害现有屏障

失败机率 L/M/H

需要额

外屏障如何改善费

用负责人员/部门手术准备

无复核机制无 - N 建立手术准备复核机制低手术室管理委员会手术前确认

规范不完善

手术前准备作业规范

H ^Y

1.制定手术前检查清单 2.建立手术部位注规范 3.建立手术Time Out机制

低手术室管理委员会

若落实执行后

的失败机率

(44)

善用屏障以避免失效

• 屏障-预防个人备免于伤害机制

– 人为屏障(Human action)：三读五对

– 行政屏障(Administrative)：管理 SOP – 物理屏障(Physical)：保护装置信息运用

– 天然屏障(Nature)：时间空间距离

44

(45)

改善划原

• 简单化

• 实证医学

• 全员参与( 员工病人家属民众)

• 列出建及优先

• 考虑可行性

可移转性及成本

45

(46)

人为因素考虑

• 减少依赖忆及注意力

• 减少疲劳

• 简单化标准化

• 限制并非永有效

• 适当使用标准作业(protocol) 及检查清单(checklist)

46

(47)

改善方案類別

检验科105天{零客 }

强中弱

简化流程

删除不必要步骤

流程备标准化

高阶主管实参与行动

物理屏障或改变

检查清单认知协助

人员配置降低负荷

覆 (Readback)

加强纪录与沟通

 件协助修改

减少心机会

重复/复核

提醒卡/标示

新政策/制度

教育

额外析

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R CA根本原因 析培

柳营奇美医院 量管理中心 张基生