各項減免補助身分調查表（特）

班級：特教班 各項減免補助身分調查表（特）

導師簽名： 座號/姓名 ^{請務必填寫座號及姓名}

持有低收入戶證明者

（限社會救助法四條之三）

例: 10 李大仁

持有中低收入戶證明者

（限社會救助法四條之一）

家長或學生

持有身心障礙手冊者

請注意有效期限，無須更新者不需重複繳交

例: 12 李二仁(本人殘輕度、父殘中度)

持有原住民身份者

（請註明族別或語系）

（遷居、改姓請檢附近3 個月內戶籍謄本） 例: 13 李三仁(泰雅族)

親兄弟姐妹同校者

（請註明所有同校 兄弟姐妹之班級.座號.姓 名）

(若表格填寫不下請寫於背面)

本人 親兄弟姊妹

座號 姓名 稱謂 班級 座號 姓名

其他類 中低收入戶 證明者

（困苦失依暨中低收入、身心障礙者家庭、

兒童少年生活扶助或父母一方無工作能力者、

單親家庭、原住民之相關弱勢家庭） 例: 14 李四仁

特殊境遇

軍公教遺族

富邦

TVBS

◎請繳交證明文件，若有多重身份，請一一註記。（補助或減免僅能擇優一項）

◎謹附上學期調查表以資參考，煩請一併交回，請注意各項身分別是否有新增或減少的學生

◎舊生 103 年度(今年初)已繳証明文件者不用重複繳交證明書，若有新增證明者才需繳交相關證明 書

◎煩請導師儘快處理，以利本學期註冊。本表請於 9/5 前交回教務處註冊組 感激不盡

◎富邦、TVBS 相關表件請至校網獎助學金專區下載使用。註冊組信箱:[email protected]