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安心即時上工計畫進用人員申請登記表
申請登記日期： 審核日期 ： 個案編號：
姓 名 身分證號碼 性
別 出生年月日 年 月 日
居 住 地 址 求 職 登
記 日 期 年 月 日 聯 絡 電 話 （市話） （手機）
工 作 志 願 本計畫上工
經 驗
□本人皆未於本計畫擔任過進用人員。
□本人曾有_____次於 、 (用人單位名稱)擔任過本計畫進用人員。
檢 附 文 件 □ 1.申請登記表。
□ 2.國民身分證正反面影本或有效期間居留證明文件影本。
切 結 簽 章
1. 本人同意公立就業服務機構依業務需要查詢本人之就業保險、勞工保 險及職業災害保險資料。
2. 如經公立就業服務機構推介至用人單位從事計時工作，同意遵守「安 心即時上工計畫」相關規定。
3. 屆時如於領取津貼期間有不實領取或經原發給津貼單位撤銷、廢止、
終止津貼給付時，應繳回已領取之津貼。若經原發給津貼單位書面通 知限期繳回，逾期仍未繳回者，依法移送強制執行。經移送強制執行 者，不得再領取本計畫之津貼。
4. 未同時領取其他政府機關相同性質之補助或津貼。
5. 茲證明本申請所提供資料均為屬實，如有不實，願負一切法律責任。
申請人： （簽章） 年 月 日
(本人已詳閱資料後，以正楷親簽)
轉介單位： 連絡人： 連絡電話： 傳真電話：
（以下由公立就業服務機構填寫）
審核意見
（申請人之各項津貼、給付申領狀況等，請一併查核）
□查詢申請人之各項津貼狀況及勞工保險投保閘門。
□申請者符合計畫第六點資格。
□不符合申請條件，原因： 。 承辦人員： 業務主管： 機構主管：
中 華 民 國 年 月 日
2 從事安心即
時上工工作 情形
年 月 日起至 （用人單位名稱）
擔任安心即時上工計畫進用人員。
工作內容：
