臨時工作津貼申請表
個案編號：姓 名 身分證統一
編 號 出生年月日 年 月 日
居 住
地 址 求 職 登 記
日 期 年 月 日 聯 絡
電 話 身分
別
□非自願性離職者 □獨力負擔家計者 □身心障礙者 □原住民
□中高齡者 □低收入戶 □中低收入戶 □長期失業者
□二度就業婦女 □家庭暴力被害人 □更生受保護人
□其他經中央主管機關認為有必要者
檢 附 文 件
□１．國民身分證正反面影本。
□２．申請就業促進津貼實施辦法相關津貼切結書。
□３．身分別證明文件
□非自願性離職者：非自願性離職證明文件影本。
□獨力負擔家計者：本人及受扶養親屬戶口名簿等戶籍資料證明文件影本；其受撫養親 屬為年滿 15 歲至 65 歲者，另檢具該等親屬之在學或無工作能力證明文件影本。
□身心障礙者：有效期限內之身心障礙手冊或證明文件影本。
□原住民：註記原住民身分之戶口名簿等戶籍資料證明文件影本。
□低收入戶或中低收入戶者：低收入戶或中低收入戶證明文件影本。
□長期失業者：勞工保險加退保明細表正本、最近 1 個月內有向公立就業服務機構辦理 求職登記證明文件。
□二度就業婦女：因家庭因素退出勞動市場證明文件影本(如以親屬重大傷病證明資料 影本或身心障礙證明佐證因家庭照顧因素、以戶口名簿證明結婚、生育或家有老年親 屬等)(親屬範圍參照勞工請假規則第 3 條勞工喪假喪亡對象)。
□家庭暴力被害人：
□直轄市、縣(市)政府開立之家庭暴力身分證明文件。
□保護令(通常保護令、暫時保護令、緊急保護令)影本。
□判決書影本。
□更生受保護人：出監證明或其他身分證明文件影本。
□15 歲以上未滿 18 歲之未就學未就業少年：「十五歲以上未滿十八歲之未就學未就業 少年」切結書。
□其他
※已領取公教人員保險養老給付、勞保老年給付、軍人退休俸或公營事業退休金 者，確有需要申領就業促進津貼人員，請另外檢附以下文件之一：
□社會救助法低收入戶證明文件影本。
□社會救助法中低收入戶證明文件影本。
□中低收入老人生活津貼核定公文影本。
□身心障礙者生活補助費核定公文影本。
申請人 簽章 年 月 日
法定代理人 (父母或監護人)
簽章 年 月 日
推介情形
（以下由公立就業服務機構填寫）
１．推介應徵日期：
應徵單位名稱及地址：
應徵結果：
２．推介應徵日期：
應徵單位名稱及地址：
應徵結果：
審核意見
（申請人之各項津貼、給付申領狀況等，請一併查核）
□符合下列條件之一：
□於求職登記日起 14 日內未能就業。
□有正當理由無法接受推介工作：
□工作報酬未達原投保薪資 60%。
□工作地點距離日常居住處所 30 公里以上者。
□不符合申請條件，原因：
審核機構：
業務經辦： 業務主管： 機關首長：
中 華 民 國 年 月 日
指派從事臨時工作情形
年 月 日指派至 （用人名 稱）擔任臨時性工作人員。
工作內容：
有給求職 假核定情 形
１ ． 年 月 日 填 具 推 介 回 覆 卡，當日給予 小時有給求職假。
承辦人員
業務主管
２ ． 年 月 日 填 具 推 介 回 覆 卡，當日給予 小時有給求職假。
承辦人員
業務主管
３ ． 年 月 日 填 具 推 介 回 覆 卡，當日給予 小時有給求職假。
承辦人員
業務主管
４ ． 年 月 日 填 具 推 介 回 覆 卡，當日給予 小時有給求職假。
承辦人員
業務主管
５ ． 年 月 日 填 具 推 介 回 覆 卡，當日給予 小時有給求職假。
承辦人員
業務主管
