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科 別： 病床號：
索引號： 性別：
姓 名：
出生年月日:
108 年 6 月 24 日經第 2 次病歷管理 病歷:4-12-34-1 B 版 暨電子病歷推動管理會決議通過
分享代號 收受醫院 日期： 年 月 日
器官 □心臟 □肝臟 □肺臟 □腎臟 □胰臟 □小腸
組織 □硬骨 □肌腱 □韌帶 □皮膚 □眼角膜 □手臂
捐贈者進入手術室時間 年 月 日 時 分 下刀時間 年 月 日 時 分 主動脈阻斷時間 年 月 日 時 分 器官保存液灌注時間 年 月 日 時 分 摘取日期、時間 年 月 日 時 分 運送時間 年 月 日 時 分 到達時間 年 月 日 時 分 摘取醫師
確認/日期 年 月 日
簽收醫師
確認/日期 年 月 日
姓名 性別 出生年月日 身分證字號/病歷號
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