文章摘要

謝 誌

論文能完成，首先要感激周希諴博士的啟蒙與指引，讓我儘情發揮 所學。能夠在接受住院醫師辛苦的訓練中，又能完成醫學碩士學位，就 要感激內科部的支持和允許；沒有內科部同仁的協助和容忍，我是難以 完成學業的。文稿初成，承蒙本院神經內科呂聰明主任撥冗審閱，提供 臨床的指導來詳加斧正，使得論文得以更臻周密，謹此致上萬分謝意。

永遠在電話那端不厭其煩聽我提出一些問題和疑惑的粘小姐，沒有 妳熱誠的幫忙，論文就不可能順利完成。

我敬愛的老媽，儘管永遠不在身邊，我心中永遠感謝妳為我付出的 辛苦與勞碌；還有遠在國外的老爸、兄長和姐姐妹妹，謝謝妳們平日的 關心和照顧，沒有你們親情的呵護，就沒有今日的我得以有足夠的勇氣 及體力順利完成學業。

最後，我那親愛的老婆翁湘睎，人生旅程中，有了妳隨侍在旁細心 的照顧，無怨無悔聽我嘮叨，分擔生活種種愉快或不愉快，我願在未來 的旅途中與妳繼續加油奮鬥，分享成就和榮耀。在此謹以本論文，獻給 所關心我的朋友和親人。 黃軒醫師謹致於

中山醫學研究所 中華民國九十年六月

謝誌---1

內容目錄---2

中文摘要---3

英文摘要---6

前言---8

文獻查證---10

研究目的---12

名詞定義---13

研究架構---15

研究方法---16

結果---18

一､病患之資料分佈---19

二､急性腦中風病患就醫時間之影響因素---27

三､急性腦中風病患之求醫行為與就醫到達時間---33

四､以 2 小時為就醫到達時間之切割點及其影響因素---35

五､影響急性腦中風病患立即就醫之相關因素迴歸分析----41

六､急性腦中風病患之嚴重程度與其就醫時間之相關分析--44

七､急性腦中風之類別與就醫時間之相關性---46

目 錄

文章摘要

研究背景 : 多年以來，腦中風一直是國人的主要死亡原 因之一，從民國 52 牟開始，腦中風疾病一直是國人十大 死亡原因的第一位，且維持了 19 年的時間，一直到民國 71 年開始，才退居第二位。隨著高齡社會來臨，老年人 口逐年增加，因腦中風疾病而造成的殘障中老人數為數 不少，所要付出的醫療成本也因此而持續增加。因此我 們選擇急性腦中風為此次主要的討論重點 。而本研究是 針對國人急性腦中風發生後有那些因素影響了他們的就 醫時間。

材料與方法 : 我們從 2000 年 8 月到 2001 年 2 月收集共 105 位疑急性腦血管疾病的病人；這些病人來源包括急診 室、門診。每一位病人入院時都接受系統性的神經學檢 查和實驗室檢查；病人都接受腦部電腦斷層掃瞄，最後 確定急性腦血管疾病者共 85 位；這些都在 48 小時內完 成。資料如果不齊全會再去詳問和追蹤或重新安排。這 些會在入院 72 小時內完成。本研究以 t 檢定、ANOVA、

X² test、Yates’correction X² test 、Fisher’s exact test 和 Logistic 迴歸來分析就醫時間與變項的關係。

研究結果 : 本研究 85 位急性腦中風病患之就醫到達時 間平均為 16.18 小時（標準差 24.55）。病患之年齡、性 別､教育程度與就醫時間無顯著差異（P>0.05）。有無過 去病史之到達時間差異比較，以無過去病史者顯著低於 有過去病史者（T 檢定，P<0.05）。高血壓､糖尿病及喝 酒三項之就醫到達時間有顯著差異。病患之發作時間以 白天發作者就醫到達時間有顯著快速於晚上發作者（T 檢定，P<0.05）；午夜時間（02:00Am~08:00Am）發作者 就醫送達之時間顯著遲於上下班時間發作者。頸部僵 硬、意識障礙、昏迷、失語症等均以有顯著的快速到達 就醫（T 檢定，P<0.05）。以 2 小時切割點將就醫到達時 間分為立即就醫（到達時間<2 小時）及延遲就醫（到達 時間>2 小時）發現無過去病史與病患是否延遲就醫並無 顯著相關（Yates' Correction

χ

χ

χ

等四項臨床表徵病患會立即就醫之比例顯著較高。病患 到達時間與病情嚴重程度評分之間呈顯著的正相關

（r=0.3329，P=0.002<0.05），亦即急性腦中風之病情愈 嚴重者其到達醫院的時間愈快速。出血性的腦中風比梗 塞性者會較早就醫，能於 2 小時內到達者，出血性者有 18 位（佔 54.5%），梗塞性者有 12 位（佔 24.5%），兩者 的百分比例亦呈現顯著性的差異（Yates' correction

χ

結論 : 本族群的基本特性如年齡、性別和教育程度並 不會影響急性腦中風的就醫時間。有過去病史的病患常 會影響就醫時間, 卻不見得會使病人提早就醫。晚上和 午夜發生時都會延遲就醫時間, 而出血性的腦中風會比 梗塞性者提早就醫。本研究發現能提早就醫者大部分都 取決於立即送醫的行為，而能使病人或家屬作出此決 定，病情嚴重程度應是關鍵點。

Factors affected the arrival time after acute stroke

Background and Purpose : Cerebrovascular disease is the leading cause of death among the elderly in the Taiwan from 1963-1982. It is still the second most fatal cause in persons age ≧ 65 years old.

Stroke is always related to other major chronic disease and

disabilities in this elderly group ; therefore investigation of stroke is especially important because Taiwanese population is aging rapidly.

The aim of this study were to estimated hospital arrival time in unselected sample of stroke patients , to assess the association with some clinical and demography variables.

Methods : During 2000.Aug-2001.Feb, we evaluated 105

suspected acute stroke patients admitted at hospital. We included 85 patients after comfirmation of acute onset of Stroke. Data recorded included demographic information, time and type of stroke ,

clinical presentation, past history and severity of stroke. The

complete data should be filled up within 72 hours. We used t-test, ANOVA, X² test, Yate correction X² test, Fisher’s exact test and logistic regression to analizied the data.

Results : The mean arrival time is 16.18hr(±24.55) in this study.

Age, sex, educational level were not siginificantly related to the arrival time in the analysis(p>0.05). Patients without past history arrived earlier than patient with past history(p<0.05). Hypertension, diabetes mellitus and drinking were parameter which affected the arrival time. Daily onset of the acute stroke will arrived faster than the nocturnal onset. Midnight onset was more delayed than during or after the office hours.but onset during weekend did not affected the arrival time.Patients with neck stiffness, conscious disturbance, coma and aphasia shown relatively shortest arrival time.Early

arrival defined as within 2 hours of awareness of symptoms.

Those hemorrhagic stroke was arrived earlier than ischemic stroke.

The earlier arrival time was dependent on the severity of stroke.

Conclusion : Age, sex and educational level were not affected the arrival time. Patients with past history affected the arrival time but may not caused the patients arrived earlier. Nocturnal and midnight onset of stroke were delayed the arrival time ; hemorrhagic stroke arrived earlier than ischemic type. The earlier arrival time was dependent to the severity of stroke.

前言

多年以來，腦中風一直是國人的主要死亡原因之一，

從民國 52 牟開始，腦中風疾病一直是國人十大死亡原因 的第一位，且維持了 19 年的時間，一直到民國 71 年開 始，才退居第二位。【3】所以腦中風疾病仍是成年人最 常見、最重要的腦部疾病，也是中老年人殘障的主要原 因。在台灣年齡≧65 歲者，其腦中風的盛行率每 1000 人中維持在 33.7~42.5，這和世界上的其他先進國家一樣

【1】。民國 77-80 年台灣一年存活率為 74.3%，二年者為 67.7%；這些存活率仍低於歐美國家。在台灣地區因腦中 風疾病而死亡的，每年仍累積增加一萬三千多人，且常 常是多次中風後或後來因為其他疾病而死亡； 而因腦中 風造成殘障的人數也相當可觀。隨著高齡社會來臨，老 年人口逐年增加，台灣目前≧65 歲者佔了人口 8.2%，預 計在 2030 年會成長到 18.4%【17】。因腦中風疾病而造成 的殘障或死亡的中老人數也為數不少，所要付出的醫療

文獻查證

對於急性腦中風病患，經過近 20 年的基礎研究及 大型臨床研究提供了 5 個處置要點。這 5 個處置要點包 括 : (1) 迅速運送到具備急性腦中風治療的急診室(2) 正確而迅速的診斷腦中風、類型、位置和可能致病機轉 (3) 提供理想的腦生理環境 (4) 早期的腦功能維護及治 療介入 (5) 避免早期的合併症和預防再發；這些 5 個處 置要點的優先順序及時間是同等重要的【 20】，也就是要 治療首先是要能夠儘早送達醫院，接下來步驟才能進行。

近年對急性腦中風疾病的了解及治療的進步如血 栓溶解劑的使用，使得黃金時間由一致認為從以前的 24 小時縮短為 3 小時【21】；所以病人送到醫院時間也就更 加分秒必爭了。然而腦中風的初期症狀(前幾十分鐘) 往 往並不明顯，不像心肌梗塞，病人會有劇烈的胸痛而馬 上求醫【12】。

據香港【16】的研究顯示腦中風發生後以腦出血患 者到院最快，但大都超過>3 小時到達醫院。根據台大醫 院最近發表文章顯示【15】，不同類型的急性腦中風會影 響就醫時間，能夠在三小時內到院的腦梗塞佔 27%、腦出 血者為 66%，而蜘蛛網膜下出血佔 68% ；大部分有可能 接受血栓溶解劑治療的缺血性腦中風都超過治療的黃金 時間(>3 小時)之後才送到醫院。再加上來院時尚需花時 間來診斷，結果真正實際能在 3 小時內完全診斷和開始 治療的病患又不多了；這時如果把到院時間設定在 3 小 時內為黃金時間，就值得令人省思了。然而，病人到院 時間除了因不同類型的急性腦中風影響外，是否還有其 他因素影響病人就醫時間 ﹖國外多篇文章顯示能影響 就醫時間相當多，這些包括年齡、性別、教育程度、過 去病史、臨床症狀、嚴重程度、發生時間、腦中風類型 等等【5-7】。針對國人因急性腦中風發生後就醫時間的 相關因素的探討，國內少有文章報導。我們就藉這篇文 章來探討以上因素是否也會影響國內急性腦中風病患的 就醫時間。

目的

主要了解有那些因素會影響急性腦中風病患的就醫 時間

本研究完成後希望能提供的貢獻包括 :

1.了解那些因素影響急性腦中風病患就醫時間，藉此期 望能進一步糾正或宣導民眾對急性腦中風的注意事 項。

2.降低因不當求醫行為或不足醫療措施所伴隨而來的龐 大醫療成本的耗費。

名詞定義

所謂急性腦中風，根據世界衛生組織【 17】定義是 一種突然發生的中樞神經症狀，持續超過 24 小時；但少 於一個月。急性腦中風可依臨床表徵和腦部電腦斷層掃 瞄或腦部核磁共振攝影來歸納。急性腦中風可分成三大 類別：(1) 缺血性腦中風 (2) 出血性腦中風 (3) 蜘蛛 網膜下出血。

診斷缺血性中風特徵包括突然發生的神經症狀且 超過 24 小時、 臨床表徵和影像學的低密度病灶相符合 或腦部影像沒有明顯的病灶。腦部攝影有明顯腦出血且 和臨床相符合，診斷為出血性腦中風。而蜘蛛網膜下出 血的特徵包括了臨床有明顯中樞神經症狀，且常合併突 然發生的嚴重頭痛、腦部攝影發現蜘蛛網膜下出血或在 腦脊髓液間有明顯的出血。

發作時間定義【15】為當病人或目擊者第一次發現 有神經異常症狀或意識改變的時間。當病人能在≦1 小時

在胸部 X 光方面，心臟和胸廊比率超過 50%以上視為 有心臟擴大情形。左心室肥大可由心臟超音波得知或在 心電圖上 SV1 加 RV5 超過 3.5mV 合併左心室過勞現象。

當病人心電圖有缺血性變化或以前有心肌梗塞或心絞痛 都視為有缺血性心臟病。

研究架構

收集懷疑急性腦中風病患 身體檢查、神經系統評估、

實驗室檢查、電腦斷層掃瞄 急性腦中風

資料收集

排除在本研究

資料完成 ﹖ 列入研究

統計分析 撰寫論文

文獻搜查急性腦中風相關文章

國外常發表，國內少發表 的文章篩選

最近台大發表不同類型中風會和就 醫時間有關。思考應有其他因素影響 此關係

收集完全 收集不完全

研究方法

我們從 2000 年 8 月到 2001 年 2 月收集共 105 位疑急 性腦血管疾病的病人；這些病人來源包括急診室、門診。

每一位病人入院時都接受系統性的神經學檢查和實驗室 檢查；病人都接受腦部電腦斷層掃瞄，最後確定急性腦 血管疾病者共 85 位；這些都在 48 小時內完成。

85 位急性腦血管疾病者。會詳問他們以下重點(1)基 本資料包括年齡、性別、教育程度(2)過去病史包括高血 壓、糖尿病、缺血性心臟病、心房顫動、風濕性心臟病、

腦血管疾病、暫時性腦中風、抽煙、喝酒或其他(3) 發 作時間包括日期、週末、非週末、白天(0701AM-1900PM)、

晚 上 (1901PM-0700AM) 、 上 班 0081am-1800pm 、 下 班 1801-0200am、午夜 0201am-0800am 時段(4) 發作時身體 不適的症狀，(5)發生身體不適後 所採取的醫療行為，

這些包括在家觀察、自行服藥、到診所拿藥、轉院或其 他(6) 腦血管疾病的種類和發生的位置(7) 加拿大神經 系統評估表記錄。(8) 到院時的血壓和時間

以上資料如果不齊全會再去詳問和追蹤或重新安 排。這些會在入院 72 小時內完成。

統計方法

本研究開始以 t 檢定、ANOVA 來尋找就醫時間與變異項目 的相關性。再以 t 檢定、X² test、Yates’correction X² test 、Fisher’s exact test 來分析延遲就醫的變項關 係，最後把過去病史、臨床表徵、病情嚴重種程度和是 否影響立即就醫作 Logistic 迴歸分析。

結果

本研究共有 105 位疑似急性腦中風的病患，最後確定 急性腦中風者是 85 位，20 位排除在本研究之外；其中 3 位拒絕住院、7 位住院未滿 2 天資料無法補全；10 位排 除在急性腦中風之外。

一､病患之資料分佈：

基本資料：

在 85 位急性腦中風病患中，男性 51 位（佔 60%），

女性 34 位（佔 40%）；年齡平均 64.26 歲（標準差 14.26）

介 於 18~88 歲 ， 教 育 程 度 以 不 識 字 者 居 多 數 （ 佔 47.1%）、其次為國小（佔 25.9%）。（見表 1^(a)）

表 1^(a)､病患基本資料:

變項 (項目) N (%) Mean SD Min Man Median

年齡 85 64.26 14.26 18 88 66

性別

0 女 34 (40.0%) 1 男 51 (60.0%) 教育

0 不識字 40 (47.1%) 1 國小 22 (25.9%) 2 國中 8 (9.4%) 3 高中 9 (10.6%) 4 專科 2 (2.4%) 5 大學 4 (4.7%)

病患發作時間與到達時間：

本研究急性腦中風病患到達醫院時間：1 小時內到 達者 28 位（佔 33%），1~2 小時到達者 4 位（佔 5%）， 2~3 小時到達者 7 位（佔 8%），3~12 小時到達者有 53 位（佔 62%），超過 24 小時到達者有 21 位（佔 25%）。 平均到院時間 16.18 小時（標準差 24.55）。（見表 1^(b)&

圖一）

圖一､病患到達醫院時間

28

4

7 8

1 2

1 1 1

0 0 1

3

0 1 1 1

0 0 1 1 2

0 0 21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 >24 0

5 10 15 20 25 30 35

到達時間(hr) 病

人 數

病患發作時間，發生於週末者有 29 位（佔 34.1%）， 非週末者有 56 位（佔 65.9%）。而白天發生者居多有 51 位（佔 60.0%），晚上發生者有 34 位（佔 40.0%）。（見 表 1^(b)）

表 1^(b)､病患之發作與到達時間:

變項 (項目) N (%) Mean SD Min Max Median 到達時間(hrs) 85 16.18 24.55 0.13 102.5 3.42 發作時間

0 白天 51 (60.0%) 1 晚上 34 (40.0%) 發作時間

1. 0801-18 上班 33 (38.8%) 2. 1801-02 下班 20 (23.5%) 3. 0201-08 午夜 32 (37.6%) 發作日期

0 非週末 56 (65.9%) 1 週末 29 (34.1%)

病患之過去病史：

85 位病患中僅有 7 位（佔 8.2%）無過去病史，有 的危險因子之過去病史，以高血壓居多有 63 位（佔 74.1%）、其次依序為糖尿病 29 位（佔 34.1%）、抽煙 21 位（佔 24.7%）、腦血管疾病 15 位（佔 17.6%）、喝 酒習慣 15 位（佔 17.6%）、缺血性心臟病 5 位（佔 5.9%）、 心房顫動 4 位（佔 4.7%）、風濕性心臟病 1 位（佔 1.2%）， 另外其他病史者 5 位（佔 5.9%）。（見表 1^(C)）

表 1^(c)､病患之過去病史

變項 (項目) N (%) 變項 (項目) N (%)

過去病史 85

0 無 7 (8.2%)

1 有 78 (91.8%)

過去病史項目

1 高血壓 63 (74.1%) 6 缺血性心臟病 5 (5.9%)

2 糖尿病 29 (34.1%) 7 其他 5 (5.9%)

3 抽煙 21 (24.7%) 8 心房顫動 4 (4.7%) 4 腦血管疾病 15 (17.6%) 9 風濕心臟病 1 (1.2%) 5 喝酒 15 (17.6%)

臨床表徵：

有 83 位（佔 97.5%）病患至少有一項的臨床表徵，

以肢體無力為主要臨床表徵居多有 75 位（佔 88.2%），

其次依序為頭暈或眩暈 39 位（佔 45.9%）、步伐不穩 29 位（佔 34.1%）、構音困難 29 位（佔 34.1%）、頭痛 25 位（佔 29.4%）、意識障礙 20 位（佔 23.5%）、肢體 感覺異常 18 位（佔 21.2%）、吞嚥困難 12 位（佔 14.1%）、 頸部僵硬 10 位（佔 11.8%）、昏迷 9 位（佔 10.6%）、 失語症 8 位（佔 9.4%）、視力受損 4 位（佔 4.7%）、發 燒 2 位（佔 2.4%）、復視 2 位（佔 2.4%）、癲癇 2 位（佔 2.4%）及大小便失禁 1 位（佔 1.2%）。（見表 1^(d)）

表 1^(d)､病患之臨床表徵

變項 (項目) N (%) 變項 (項目) N (%)

臨床表徵

0 無 2 (2.4%)

1 有 83 (97.6%) 臨床表徵項目

1 肢體無力 25 (29.4%) 11 昏迷 29 (34.1%) 2 頭暈或眩暈 39 (45.9%) 12 失語症 8 (9.4%) 3 步伐不穩 17 (20.0%) 13 視力受損 29 (34.1%)

嚴重程度評分：

本研究採加拿大神經系統之嚴重程度評估分數，85 位 病患之平均分數為 4.85（標準差 2.28），介於 1.5~10 之 間。其中以 6 分以上者居多數，有 31 位（佔 36.5%）、其 次為 4-6 分者有 29 位（佔 34.1%）、1-3 分者有 25 位（佔 29.4%）。（見表 1^(e)）

表 1^(e)､病患之嚴重程度評分

變項 (項目) N (%) Mean SD Min Max Median

嚴重程度評分 85 4.85 2.28 1.5 10 5

1-3 25 (29.4%) 4-6 29 (34.1%)

>6 31 (36.5%)

病患求醫行為：

於急性腦中風發生時，病患採取在家觀察居多數，

有 45 位（佔 52.9%）、其次是立即送醫有 25 位（佔 29.4%）、其他包括到診所拿藥 6 位（佔 7.1%）、5 位自 行服藥（佔 7.1%）以及 4 位（佔 4.7%）是轉院而來。

（見表 1^(f)）

表 1^(f)､病患之求醫行為 變項 (項目) N (%) 求醫行為

1 在家觀察 45 (52.9%) 2 自行服葯 5 (5.9%) 3 診所拿藥 6 (7.1%)

4 轉院 4 (4.7%)

5 立即送醫 25 (29.4%)

二､急性腦中風病患就醫時間之影響因素

欲了解急性腦中風病患就醫時間之影響因素，以相關 r 值､t 檢定及變異數分析逐一對病患基本特性､發作時 間､過去病史及臨床表徵等之各變項進行統計考驗。

( 1 ) . 病患基本特性之影響

由表 2^(a)得知：病患之性別､教育程度與就醫時間無 顯著差異（P>0.05）。病患之年齡與就醫到達時間並無顯 著相關（r=0.0055，P>0.05）。

表 2(a)､病患之性別､教育程度與就醫到達時間之差異比較 到達時間 (hr)

基本特性 分組

N Mean SD P value

性別 0.女 34 20.08 28.56 0.233

1.男 51 13.57 21.37

教育 0.不識字 40 20.67 29.03

1.國小 22 11.73 22.13

2.國中 8 17.15 19.32

3.高中 9 13.85 17.98

4.專科 2 5.46 2.42

5.大學 4 4.35 7.38

年齡 85 相關 r 值 =0.0055 0.567

統計方法：t 檢定及 One-way ANOVA.

( 2 ) . 過去病史之影響

本研究對急性腦中風病患之過去病史主要項目有高 血壓､糖尿病､缺血性心臟病､心房顫動､風濕心臟病､

腦血管疾病､暫時腦中風､抽煙､喝酒及其他等列為危 險因子。

由表 2^(b)得知：有無過去病史之到達時間差異比較，

以 無 過 去 病 史 者 顯 著 低 於 有 過 去 病 史 者 （T 檢定 ， P<0.05）。

對於各項危險因子之過去病史中，以高血壓､糖尿病 及喝酒三項之就醫到達時間有顯著差異；而高血壓及糖 尿病者，均以有罹患者到達醫院時間顯著遲於無罹患 者；病患有喝酒習慣者到達醫院時間顯著速於無此習慣 者。（T 檢定，P<0.05）

表 2^(b)､病患之過去病史與就醫到達時間之差異比較

到達時間 (hr)

分組 N Mean SD P value

過去病史 0 無 7 4.32 5.89 0.001**

1 有 78 17.24 25.31

1.高血壓 0 無 22 9.03 13.19 0.032*

1 有 63 18.67 27.07

2.糖尿病 0 無 56 11.14 17.81 0.028*

1 有 29 25.89 32.19

3.缺血性心臟病 0 無 80 16.81 25.04 0.116

1 有 5 6.08 11.69

4.心房顫動 0 無 81 16.52 24.97 0.362

1 有 4 9.16 13.27

5.風濕心臟病 0 無 84 16.33 24.65 --

1 有 1 2.92 -

6.腦血管疾病 0 無 70 16.84 26.18 0.455 1 有 15 13.08 14.95

7.抽煙 0 無 64 16.70 24.38 0.741

1 有 21 14.58 25.58

8.喝酒 0 無 70 18.05 26.22 0.016*

1 有 15 7.42 11.18

9.其他 0 無 80 14.81 22.96 0.266

1 有 5 38.02 40.00

統計方法：t 檢定

( 3 ) . 病患發作時間之影響

由表 2^(c)得知：病患之發作是否為週末對其就醫到達 之時間並無顯著性的差異（T 檢定，P>0.05）。而病患之 發作時間則有顯著性的差異，以白天發作者就醫到達時 間有顯著快速於晚上發作者（ T 檢定，P<0.05）；若以上､

下班及午夜作為發作時間之區分，由 One way ANOVA 統 計檢定結果亦有顯著差異，再以 Sheffe method 事後多 重比較結果，午夜時間（02:00Am~08:00Am）發作者就醫 送達之時間顯著遲於上下班時間發作者。

表 2^(c)､病患之發作時間與就醫到達時間之差異比較

到達時間 (hr)

發作時 分組 N Mean SD P value

日期 0 非週末 56 16.80 25.02 0.747

1 週末 29 14.97 23.99

時間 1.白天 51 9.01 14.69 0.001**

2.晚上 34 26.92 31.75

1. 0801-18 上班 33 9.53 16.75 <0.001***

2. 1801-02 下班 20 6.71 9.91

3. 0201-08 午夜 32 28.94 31.78 (1,2)<(3)^# 統計方法：t 檢定､One-way ANOVA 及事後多重比較 Scheffe method ^#

( 4 ) . 病患臨床表徵之影響

由表 2^(d)得知：臨床表徵中以頸部僵硬、意識障礙、

昏迷、失語症等四項於就醫到達時間上有著差異（T 檢 定，P<0.05），此四項均以有明顯症狀者為顯著的快速到 達就醫。

表 2^(d)､病患之臨床表徵與就醫到達時間之差異比較

到達時間 (hr)

變項 分組 N Mean SD P value

臨床表徵 0 無 2 38.48 22.43 --

1 有 83 15.64 24.47

1.頭痛 0 無 60 14.96 21.88 0.540

1 有 25 19.10 30.32

2.頭暈或眩暈 0 無 46 12.97 19.69 0.207 1 有 39 19.96 29.08

3.嘔吐 0 無 68 16.63 23.80 0.762

1 有 17 14.36 28.03

4.發燒 0 無 83 15.94 24.54 --

1 有 2 25.79 32.35

5.頸部僵硬 0 無 75 17.94 25.57 <0.001***

1 有 10 2.95 5.05

6.意識障礙 0 無 65 19.55 26.48 0.001**

1 有 20 5.20 11.62

7.昏迷 0 無 76 17.79 25.44 <0.001***

1 有 9 2.56 4.94

8.復視 0 無 83 16.29 24.79 0.776

1 有 2 11.25 12.37

9.步伐不穩 0 無 56 15.36 25.01 0.675

1 有 29 17.74 23.98

10.失語症 0 無 77 17.76 25.28 <0.001***

1 有 8 0.93 0.83

12.吞嚥困難 0 無 73 15.31 25.27 0.426 1 有 12 21.44 19.66

13.大失禁 0 無 84 16.36 24.63 --

1 有 1 0.75 --

14.視力受損 0 無 81 16.32 25.01 0.803

1 有 4 13.16 13.44

15.癲癇 0 無 83 16.55 24.72 --

1 有 2 0.70 0.19

16.肢體無力 0 無 10 17.62 23.08 0.845 1 有 75 15.98 24.88

17.感覺異常 0 無 67 14.69 23.30 0.286 1 有 18 21.68 28.79

統計方法：t 檢定

三､急性腦中風病患之求醫行為與就醫到達時間

由表 3^(a)得知：病患求醫行為之就醫到達時間，依序 為「立即送醫」平均 0.26 小時均於 1 小時內到達，其次

「轉院」平均 2.89 小時､「在家觀察」平均 18.66 小時､

「自行服藥」平均 39.58 小時､「診所拿藥」平均 51.81 小時。

表 3^(a)､病患之求醫行為與就醫到達時間

到達醫院時間(hr)

求醫行為 N Mean SD Min Max Median

1.在家觀察 45 18.66 22.71 1.20 102.5 12.83 2.自行服葯 5 39.58 30.88 2.92 86.33 33.00 3.診所拿藥 6 51.81 36.45 7.17 96.42 57.08

4.轉院 4 2.89 4.18 0.75 9.17 0.83

5.立即送醫 25 0.59 0.26 0.13 1.00 0.67 Total 85 16.18 24.55 0.13 102.5 3.42

由表 3^(b)得知：病患住處與醫院的距離介於 0.9~21.5 Km，即到醫院的時間約最多於 2 小時即可抵達。

表 3(b)､病患之住處與醫院距離（Km）

病患住處與醫院距離(Km)

求醫行為 N Mean SD Min Max Median

1.在家觀察 45 8.85 12.85 1.2 11.2 4.7 2.自行服葯 5 9.24 14.01 1.5 10.2 3.6

3.診所拿藥 6 6.70 9.12 0.9 21.5 2.3

4.轉院 4 5.48 3.67 3.0 20.9 4.0

5.立即送醫 25 4.68 7.03 1.6 10.3 3.0 Total 85 6.99 9.33 0.9 21.5 3.5

四､以 2 小時為就醫到達時間之切割點及其影響因素

本研究 85 位急性腦中風病患之就醫到達時間平均為 16.18 小時（標準差 24.55），介於 0.13~102.5 小時（4 天多）間，此數據資料很分散；由前節所述，依病患之 求醫行為及其住處至醫院之時間考量，以 2 小時切割點 將就醫到達時間分為立即就醫（到達時間<2 小時）及延 遲就醫（到達時間>2 小時）兩組，對影響急性腦中風病 患有否延遲就醫之因素探討，以卡方檢定（

χ

( 1 ) . 病患基本特性之影響

由表 4^(a)得知：病患之立即就醫組（到達時間<2 小時）

有 32 位，延遲就醫組（到達時間> 2 小時）有 53 位，兩 組於年齡上無顯著差異（T 檢定，P>0.05），病患是否延 遲 就 醫 與 性 別 及 教 育 程 度 均 無 顯 著 相 關 （ Yates' Correction

χ

χ

表 4(a)､病患是否延遲就醫與其基本特性之相關比較

到達時間<2 小時 到達時間>2 小時

變項 (n=32) (n=53) P value

年齡 64.97±16.85 63.83±12.59 0.724^(T) 性別(男) 21 (65.6%) 30 (56.6%) 0.552^(Y)

教育 0.298^(C)

0 不識字 13 (40.6%) 27 (50.9%) 1 國小 11 (34.4%) 11 (20.8%)

2 國中 2 (6.3%) 6 (11.3%)

3 高中 3 (9.4%) 6 (11.3%)

4 專科 0 (0.0%) 2 (3.8%)

5 大學 3 (9.4%) 1 (1.9%)

統計檢定：^(Y):Yates' correction χ² test , ^(C):χ² test , ^(T) : T-test

( 2 ) . 病患之過去病史的影響

由表 4^(c)得知：有無過去病史與病患是否延遲就醫並無顯著

相關（Yates' Correction χ² test，P>0.05）。對於病患之過

去病史如表中所列（暫時腦中風無發生個案者），各項病史與病

患是否延遲就醫均無顯著相關（Yates' Correction χ² test 及 Fisher's exact test，P>0.05）。而病患患有過去病史數之多 寡亦與是否延遲就醫並無顯著性的相關（χ² test，P>0.05）。

表 4^(b)､病患是否延遲就醫與其過去病史之相關比較

到達時間<2 小時 到達時間>2 小時

變項 (n=32) (n=53) P value

有過去病史者 28 (87.5%) 50 (94.3%) 0.481^(Y)

項目：

1.高血壓 21 (65.6%) 42 (79.2%) 0.257^(Y) 2 糖尿病 8 (25.0%) 21 (39.6%) 0.253^(Y) 3.缺血性心臟病 4 (12.5%) 1 (1.9%) 0.062^(F) 4.心房顫動 2 (6.3%) 2 (3.8%) 0.629^(F) 5.風濕心臟病 0 (0.0%) 1 (1.9%) 1.000^(F) 6.腦血管疾病 3 (9.4%) 12 (22.6%) 0.207^(F)

7.抽煙 9 (28.1%) 12 (22.6%) 0.757

8.喝酒 9 (28.1%) 6 (11.3%) 0.094

9.其他 1 (3.1%) 4 (7.5%) 0.645^(F)

過去病史 0.738^(C)

無 4 (12.5%) 3 (5.7%)

有 1 11 (34.4%) 17 (32.1%)

有 2 8 (25.0%) 19 (35.8%)

有 3 6 (18.8%) 10 (18.9%)

有 4 3 (9.4%) 4 (7.5%)

統計檢定：^(Y):Yates' correction χ² test , ^(F) :Fisher's exact test , ^(C):χ² test

( 3 ) . 病患發作時間之影響

由表 4^(c)得知：病患是否延遲就醫與其是否因發生於 週末時並無顯著相關（ Yates' Correction

χ

而病患是否延遲就醫與其發作時間則有顯著性相 關，於晚上時間發生的急性腦中風病患，延遲就醫組的 百分比例為 49.1%顯著高於立即就醫組之百分比例 25%

（Yates' Correction

χ

χ

P=0.018<0.05），於 2 小時內到達者以上班時間發作者比 例較高，超過 2 小時的病患以午夜時間發作者較高，亦 即白天發作者會較速到達醫院就醫。

表 4^(c)､病患是否延遲就醫與其發作時間之相關比較

到達時間<2 小時 到達時間>2 小時

變項 (n=32) (n=53) P value

週末發作 11 (34.4%) 18 (34.0%) 1.000^(Y) 晚上發作 8 (25.0%) 26 (49.1%) 0.049*^(Y)

發作時間 0.018*^(c)

( 4 ) . 病患之臨床表徵的之影響

由表 4^(d)得知：有無臨床表徵與病患是否延遲就醫並 無顯著相關（Fisher's exact test，P>0.05）。對於病 患的各項臨床表徵如表中所列（嗜睡及呆滯兩項均無發 生 個 案 者 除 外 ），由 Yates' Correction

χ

「意識障礙」、「昏迷」、「失語症」四項臨床表徵病患會 立即就醫之比例顯著較高。

表 4(d)､病患是否延遲就醫與其臨床表徵之相關比較

到達時間<2 小時 到達時間>2 小時

變項 (n=32) (n=53) P value

有臨床表徵 32 (100%) 51 (96.2%) 0.524^(F)

項目

1.頭痛 11 (34.4%) 14 (26.4%) 0.592 2.頭暈或眩暈 13 (40.6%) 26 (49.1%) 0.595 3.嘔吐 7 (21.9%) 10 (18.9%) 0.955 4.發燒 0 (0.0%) 2 (3.8%) 0.524^(F) 5.頸部僵硬 7 (21.9%) 3 (5.7%) 0.036*^(F) 6.意識障礙 13 (40.6%) 7 (13.2%) 0.008**

7.昏迷 7 (21.9%) 2 (3.8%) 0.023*^(F)

8.復視 0 (0.0%) 2 (3.8%) 0.524

9.步伐不穩 6 (18.8%) 23 (43.3%) 0.036*

10.失語症 7 (21.9%) 1 (1.9%) 0.003**^(F) 11.構音困難 8 (25.0%) 21 (39.6%) 0.253 12.吞嚥困難 4 (12.5%) 8 (15.1%) 1.000^(F)

13.大失禁 1 (3.1%) 0 (0.0%) 0.376

14.視力受損 1 (3.1%) 3 (5.7%) 1.000 15.癲癇 2 (6.3%) 0 (0.0%) 0.138^(F) 16.肢體無力 31 (96.9%) 44 (83.0%) 0.115 17.感覺異常 6 (18.8%) 12 (22.6%) 0.8975⁾ 統計檢定：Yates' correction χ² test , ^(F) :Fisher's exact test

五､影響急性腦中風病患立即就醫之相關因素迴歸分析

有關影響急性腦中風病患是否延遲就醫的相關因 素，本研究就病患之基本特性及其發作時間､過去病史､

臨床表徵等各方面之細項以進行單一變項統計分析，結 果已詳述於前，以多變項統計分析 Stepwise Logistic Regression analysis 針對前述於統計上有顯著影響就 醫的變項因素進行評估病患就醫時間以 2 小時為切割點 分為立即就醫及延遲就醫之迴歸模式及準確度。

單一變項統計有顯著的影響變項為病患發作時間與 臨床症狀項目頸部僵硬､意識障礙､昏迷､步伐不穩､

失語症等五項，由表 5 Logistic 逐步迴歸分析結果得 知：依序被選入的項目為臨床表徵之「失語症」､「昏迷」､

「 意 識 障 礙 」等 三 項 ， 表 中 迴 歸 模 式 評 估 之 準 確 率 76.47%。

表 5､病患有否立即就醫與相關因素之 Logistic 逐步迴歸分析

Step Enter Var. Regression SE P value

Coefficient

1 失語症 2.2849 1.1495 0.0468*

2 昏迷 2.3304 0.8774 0.0079*

3 意識障礙 1.4715 0.5996 0.0141*

Constant -1.3327 0.3273 0.0000*

六､急性腦中風病患嚴重程度與其就醫時間之相關分析 本研究之病情嚴重程度採加拿大神經系統評估，分數 範圍為 1~10 分，評分愈低者病情愈嚴重，評分愈高者表 病情愈輕微。因病情嚴重程度之評分涵蓋了病人到達醫 院當時的整個狀況，為避免變項之間的重複含蓋性，特 將病情嚴重程度獨立提出單項考量分析。

病患到達時間與病情嚴重程度評分之間呈顯著的正 相關（r=0.3329，P=0.002<0.05），亦即急性腦中風之病 情愈嚴重者其到達醫院的時間愈快速，輕微者則較延遲。

由表 6^(a)得知：能夠在 2 小時內到達者病患的嚴重程 度評分平均為 3.34 分（標準差 2.04），超過 2 小時的嚴 重評分平均為 5.74 分（標準差 1.92），立即就醫與延遲 就 醫 兩 組 的 嚴 重 程 度 評 分 有 顯 著 的 差 異 （T 檢定 ， p<0.001）。

表 6(a)､病患就醫時間與其病情嚴重程度之相關比較

到達時間<2 小時 到達時間>2 小時

將病情嚴重程度區分為 1~3 分､4~6 分及 7~10 分三 組，以瞭解就醫到達時間與嚴重程度間之分布情形，表 6^(a)顯示：於 2 小時內就醫到達者以嚴重程度 1~3 分比例 居多（19 位，59.4%），而超過 2 小時才來就醫者以 3 分 以上者為大多數（46 位，88.5%）。

以 Logistic regression analysis 進行統計分析，

結果如表 6^(b)所顯示：單項病情嚴重程度之迴歸模式評估 準確率 76.19%。

表 6^(b)､病患有否立即就醫與其病情嚴重程度評分之 Logistic 迴歸分析

Var Regression SE P value

Coefficient

嚴重程度評分 -0.5798 0.1356 0.0000*

Constant 2.1404 0.6430 0.0009*

Accuracy of model 76.19%

*:Significance level for Wald Statistics

七､急性腦中風之類別比較與就醫時間之相關性

由表 7 得知：梗塞性與出血性腦中風於性別上無顯著 相關（Yates' correction

χ

出血性腦中風病患平均到院時間 9.23 小時，梗塞性 者平均到院時間 21.69 小時，由統計 T 檢定結果呈顯著 性差異（P<0.05），即表示出血性的腦中風比梗塞性者會 較早就醫，能於 2 小時內到達者，出血性者有 18 位（佔 54.5%），梗塞性者有 12 位（佔 24.5%），兩者的百分比例 亦呈現顯著性的差異（ Yates' correction

χ

表 7､梗塞性腦中風與出血性腦中風之比較

梗塞性腦中風 出血性腦中風

(n=49) (n=33) P value 性別(男) 26 (53.1%) 23 (69.7%) 0.202^(Y) 年齡(yrs) 67.00 ± 12.50 59.79 ± 16.09 0.025*^(T) 到院時間(hrs) 21.69 ± 28.20 9.23 ± 16.56 0.014*^(T) 到達時間(<2hr) 12 (24.5%) 18 (54.5%) 0.011*^(Y) 嚴重評分 5.76±1.84 3.53±2.35 <0.001***^(T) 1-3 6 (12.2%) 19 (57.6%) <0.001***^(C) 4-6 18 (36.7%) 8 (24.2%)

7-10 25 (51%) 6 (18.2%)

統計檢定：^(Y) :Yates' correction χ² test , ^(C) : χ² test , ^(T) : t-test

關於嚴重程度評分方面：出血性腦中風病患平均 3.53 分，梗塞性者平均 5.76 分，由統計 T 檢定結果呈顯著性 差異（P<0.05），亦即本研究出血性的腦中風之嚴重度較 高於梗塞性者，就嚴重評分範圍之分布狀況，出血性者 嚴重度以 1-3 分居多數，有 19 位（佔 57.6%），而梗塞性 僅有 6 位（佔 12.2%），於比例上亦呈顯著性的差異（

χ

討論

本研究平均到達時間為 16.18 小時，男性達到時間女 性早，經過統計分析顯示性別、年齡和教育程度不會影 響到院時間。丹麥研究年齡、性別和急性腦中風病患的 到院時間【7】，無論是單項或多項變異分析都和到院時 間無相關。美國最近研究 535 位急性腦中風病患，發現 年齡超過 55 歲者會比年輕者更易在 3 小時內到達醫院，

女性也比男性較會在 6 小時內到達，經過年齡分層分析 後，年齡和性別仍然不會影響病患的到醫時間【4】。這 些研究都未把病患教育程度列入考慮，Feldmann 在研究 96 位急性腦中風病患，把教育程度分成三大類別(高中、

專科、大學)發現教育程度愈高愈會延遲就醫時間。本研 究卻顯示未受教育者比逾高等教育者更晚到達醫院，這 差異可能是來自國情背景或教育的差異性，有待進一步 湹清。

William,1997 研究顯示不管教育程度、性別或年齡有 中風過的病患比沒有中風過的病患可以更正確解讀何者

過 6 小時。2 篇研究報告顯示有過去病史如腦中風、心肌 梗塞、心房顫動、鬱血心臟病都會使病患提早到達醫院

【2,10】；很遺憾大部分卻不能在黃金時間內抵達，即使 同時有超過 2 個病史以上，多數也未能及時就醫，這和 本研究是相符合的。可見病患的過去病史的多寡是和提 早就醫是無相關的。本篇研究亦發現無過去病史的病患 比有過去病史的病患更提早到達醫院；這和芝加哥的一 項研究有異曲同工的結果，該文章報告曾有心絞痛病患 反而比不曾有心絞痛的患者更易延誤治療時間【 11】，這 可能是有過去病史的病患都會根據過去生病經驗自行觀 察或採取自己認為適當的處置，也往往因此延誤就醫。

一項大型研究的報導，大約 90%台灣家庭在疾病症狀之 初，都先會採用自我療法，而這些自我療法的選擇往往 傾向病人的主觀評價過去累積的經驗，極少接受專家的 推介和建議【19】。

英國人 Harper 發現晚間發作的急性腦中風比白天更 須較長的時間才能到達醫院【5】，不過未對週末或非週 末是否影響到院時間來討論。5 年後意大利人 Giuseppe 發現週末或非週末對就醫時間影響不大，不過夜間發作 仍然會延誤病患到院時間【6】。顯然晚間發作無論在國 內外都會使就醫時間拉長。也許晚上多數人在休息，病

因家屬休息而未注意到病患的異常症狀，而提早送醫。

國外目前尚未把一天內的上班、下班時段作出討論，本 文章報告發生在上班時段比下班時段更須花較長的時間 到達醫院。這可能是因大部分人都不在家或須從上班地 點回家，再送到醫院因而拉長了到院時間。如果發生在 午夜時刻，那就醫時間就比上、下班更長，可見不同時 段和到院時間有相當關係，須要在日後作進一步的研究。

本族群顯示在多項臨床表徵裡，能影響就醫時間或 提早在 2 小時內到達醫院的病患，大部分呈現意識障 礙 、昏迷、頸部僵硬和有失語症。歐洲、美國的研究顯 示意識障礙或昏迷仍是決定了病患能夠儘早就醫的因 素，其他如肢體無力、感覺異常、失語症、頭痛、 癲癇 不見得能夠使病患提早就醫【4,7】；Jorgensen 和

Feldmann 發現除了意識障礙，其他 合併的症狀在統計分 析不顯得有意義， 可見特定的症狀並不一定會影響就醫 時間，這可能是每個病患臨床表現不一致，而且嚴重程 度也不一樣。

以加拿大神經系統評估臨床表徵，Casetta 發現評估

本研究顯示急性腦中風發生後，多數病患都會在家觀 察，也許腦中風初期症狀往往並不十分明顯，不像心肌 梗塞，病人會有劇的胸痛而馬上求醫【11】。高血壓在腦 中風的佔了重要的族群，腦中風發生時病人往往也以為 只是血壓升高而導致不舒服而已，就自行服用抗高血壓 來治療，也因為如此，不只延誤治療時間，也使原本症 狀更加惡化。本研究 5 位病患自行服藥(3 位服抗高血壓 的藥物、2 位服不知名的中藥) 全部錯過了黃金時間(>2 小時)抵達醫院。

腦中風後病患所採取的求醫行為，國內外尚無文章述 敘它與就醫時間的相關性。我們發現求醫行為和到達時 間(≦2 小時)有相當好的關係。(p<0.001) 。病人決定立 即送醫 佔了很重要的因素，而這些立即送醫者在加拿大 神經系統評估都≦3。可見病情嚴重程度也主宰了病人立 即送醫與否。

我們以≦2 小時為及時就醫，而以>2 小時為延遲就 醫，原因有二: (1) 我們討論就醫時間以病患症狀發生 到抵達醫院為止；根據台大引述美國腦中風協會及心臟 學會的建議，從病患到達急診開始，身體評估、實驗檢 查、電腦斷層掃瞄一直到開始進行血栓溶解法，這些需 在 60 分鐘內完成，也即是病患應在治療前 1 小時抵達才

0.9~21.5 Km，即到醫院的時間約最多於 2 小時即可抵達。

據香港的一篇研究顯示腦中風發生後以腦出血患者 到院最快，四小時內到院達 55%，梗塞者四小時到達為 30-32%【16】。台大醫院最近發表的文章顯示出血性的 腦中風比梗塞性中風會使病患提早就醫【15】。本研究 報告能 2 小時內到達多為出血性腦中風，它們是梗塞性 腦中風的 2 倍左右 ；而這些出血者的神經系統評估程度 大都≦3 分，然而上述文章並未報告提早就醫是否和嚴重 程度有關，本研究發現能提早就醫者大部分都取決於立 即送醫，而能使病人或家屬作出此決定，病情嚴重程度 應是關鍵點。不同腦中風類型有不同就醫時間，是否也 取決於家屬或病人所認定的不同嚴重程度，有待日後繼 續能証實它。

結論及建議

本族群的基本特性如年齡、性別和教育程度並不會影 響急性腦中風的就醫時間，但對於婚姻狀況、工作/失 業、種族的差異性、發生的地點、獨居情形有須要日後 能作進一步的評估。

本研究發現除非病人症狀嚴重，大部分患者都採取觀 望態度而錯過了就醫的黃金時間。我們認為有必要教育 民眾，發生中風時應如心臟病發作，須要馬上送醫，才 來得及搶救生命。對於不當的求醫行為或錯誤的觀念更 應當去糾正它。

我們建議病人能在黃金時間(≦2 小時) 送到醫院治 療，對於超過 2 小時我們認為會延誤治療時機，因為考 量病人到院時尚約有 60 分鐘來作出正確診斷和治療。所 以我們期望藉此能發展國內急性腦中風指引和建議，而 這些不只是對腦中風到院時的治療指引，而也要包括腦 中風到院前的處理。

本文章報告腦中風發生在上班時段比下班時段更須 花較長的時間到達醫院。這需要提醒上班族，家中若有 高危險群者，應要小心腦中風的可能性。也許我們該對 在上班時獨自一人的族群，進行社睦鄰探訪，不只保護

有過去病史的病患常和延遲就醫有關。我們建議對已 有其他疾病的病患，尤其易併發腦中風者，除了原本疾 病知識預防和治療外，也應當教導如何預防和認識腦中 風或腦中風發生時的注意事項。

本族群的住處與醫院的距離介於 0.9~21.5 Km，即到 醫院的時間約最多於 2 小時即可抵達。我們仍然認為應 當發展全國”中風緊急醫療網”，不只病人能運用救護車 及時到達醫院，也要對第一線到達現場的救護人員的知 識加強教育。

腦中風初期症狀往往並不十分明顯，其實不只病人和 家屬會忽略早期表現，基層醫師也往往未能及時診斷出 來，而病人到診所拿藥回家服用，也因此錯過了治療時 機。我們建議能夠成立類似” 腦中風特殊單位” 不只對 民眾宣導，更要給予醫師的繼續教育，期望大家的努力 能夠讓腦中風患者能在最短時間內，得到最有效的診斷 和治療。

參考文獻

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