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附表3：無收據正本切結書
衛生福利部社會及家庭署106 年度單親培力計畫 切結書
本人 因學雜費收據正本遺失或因故無法取得 收據正本，以學雜費繳費證明書影本或學校繳費證明申請 106 年單 親培力計畫(105 學年下學期)補助，並經就讀學校用印證明；特此 切結未領取政府學費、學雜費、學分費補助，否則自負法律責任。
若有重複領取、提供不實資料、喪失扶助資格，貴署得停止扶助並 追回溢領款項。
此 致 衛生福利部社會及家庭署
切結人： （簽章）
身分證統一編號：
地址：
電話：
中華民國 106 年 月 日
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