附表二
經費補助申請表
填表日期： 109年 2 月 1 日
事業單位名稱：範例企業有限公司 行業別：
事業單位地址：台北市三重區範例路100號 聯絡人：金範例 聯絡電話：02-12345678 傳真：02-87654321
經常僱用員工數： 50 人 是否是小規模企業(未滿5人)□是□否 年度營運是否受嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情致影響：□是 □否 影響情形說明：__________________________
申請補助之型式檢定合格機械或安全設施：
1. 申請類別：□新購合格機械 □改善既有機械之安全設施 2. 種類型式：（請填寫附表二） 台數：
3. 購置或改善設施之時間： 年 月 日支出金額：新臺幣 元 4. 申請補助金額：計新臺幣 元 雇主負擔金額： 元
其他單位補助： 元 檢附文件（請依本要點第七點規定，並用 A4格式依序裝訂於後）
□申請書(附表二)
□新購或改善機械一覽表(附表三)
□切結書(附表四)
□工廠登記相關證明文件。但依工廠管理輔導法免辦理工廠登記者免附。
□資本額或最近一期納稅證明(8000萬以下：是□；否□)
□勞保投保人數證明(200人以下：是□；否□)
□發票收執聯影本
□合格機械照片（改善者免填）
□申報完成通知書影本（改善者免填）
□既有機械安全設施改善前後照片(新購者免填）
□領據(附表五)
□撥款帳戶之存摺封面影本
下列※標示之欄位由受委託機構填寫
※收件時間： 年 月 日 時 分 ※收件序號：
※審核結果：1.（ ）符合條件
2.（ ）不符條件 理由：
※建議補助金額：合計新臺幣 元
※審核單位及人員： （簽章）
※核定補助金額：合計新臺幣 元 需與勞
保投保 人數之 月底生 效人數 一致
小規模企 業為員工 人數1~4人
(經常僱用 員工數未
滿五人)
依勞職安4字第 1091010760號，
受疫情致影響營 運優先予以補助 僅勾選
新購 or 改善，
其他填 附表三
由 金 屬 中 心 填 寫
中小企業認定標準第二條
1. 實收資本額新臺幣8000萬元以下者 2. 經常僱用員工數未滿200人者
• 1. 小規模企業(經常僱用員工數未滿五人之事業)申請
• 每臺機械之補助額度及補助經費總額，不受前項
• 額度上限之限制，但以該上限金額之二倍為限。
• 2. 中小企業曾因前點所列機械未符合安全標準，致
• 工作者發生職業災害，經轄區勞動檢查機構列入
• 年度防災重點輔導對象或通知改善，並彙整造冊
• 送本署同意者，得不受第一項經費總額上限之限制
• 3. 受嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情致影響
• 營運者優先予以補助
附表三 ■ 新購 □改善機械一覽表
編號 新購或改善資訊
1 新購或改善機械型號及其序號 新購或改善機械製造商
OC-110 製造商公司
機械製造日期 機械製造號碼 支出金額 申請補助 金額 108.5 123456 1,500,000 30,000 2 新購或改善機械型號及其序號 新購或改善機械製造商
CEE-8 製造商公司
機械製造日期 機械製造號碼 支出金額 申請補助 金額
108.5 234567 30,000 3,000
3 新購或改善機械型號及其序號 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械製造號碼 支出金額 申請補助 金額
4 新購或改善機械型號及其序號 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械製造號碼 支出金額 申請補助 金額
5 新購或改善機械型號及其序號 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械製造號碼 支出金額 申請補助 金額
共計 新購或改善 臺數
新購或改善 總金額
申請補助 總金額
雇主負擔 總金額
受委託單位補助經費核算：
□新購單價3萬以下，補助50%，上限3千元：臺數_(臺)×補助經費___(元)= ___(元)
□新購單價超過3萬，補助10%，上限3萬元：臺數_(臺)×補助經費___(元)= ___(元)
□改善補助單價50%，上限2萬元 ：臺數_(臺)×補助經費___(元)= ___(元) 小規模企業：是□；否□，上限提高為2倍 ；經勞機構送本署同意：是□；否□
總計= _____(元) 新 購 :
機台銘 牌之型 號、製 造日期 及製造 號碼
新購：請填寫含稅價(不含安裝費)，若不會填寫可由本單位代填
超過 3 萬者：每台補助 10%，上限為 30,000 元，不含安裝費用，同一臺機械 補助一次為限，同一中小企業於同一年度補助經費總額不超過新台幣十五萬元
3 萬以下者：每台補助 50%，上限為 3,000 元，不含安裝費用，同一臺機械補 助一次為限，同一中小企業於同一年度補助經費總額不超過新台幣十五萬元
新購填寫機台銘牌上之型號、製造日期及製造號碼。(參考新購照片)
金額由 金屬中 心填，
避免填 錯金額
由
金
屬
中
心
填
寫
附表三 □新購 ■ 改善機械一覽表
編號 新購或改善資訊
1 新購或改善機械型號及其序號 新購或改善機械製造商
MS4800A-30 製造商公司
機械製造日期 機械製造號碼 支出金額 申請補助 金額
108.5 P00003 40,000 20,000
2 新購或改善機械型號及其序號 新購或改善機械製造商
012-100 製造商公司
機械製造日期 機械製造號碼 支出金額 申請補助 金額
108.5 R00002 38,000 19,000
3 新購或改善機械型號及其序號 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械製造號碼 支出金額 申請補助 金額
4 新購或改善機械型號及其序號 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械製造號碼 支出金額 申請補助 金額
5 新購或改善機械型號及其序號 新購或改善機械製造商
機械製造日期 機械製造號碼 支出金額 申請補助 金額
共計 新購或改善 臺數
新購或改善 總金額
申請補助 總金額
雇主負擔 總金額
受委託單位補助經費核算：
□新購單價3萬以下，補助50%，上限3千元：臺數_(臺)×補助經費___(元)= ___(元)
□新購單價超過3萬，補助10%，上限3萬元：臺數_(臺)×補助經費___(元)= ___(元)
□改善補助單價50%，上限2萬元 ：臺數_(臺)×補助經費___(元)= ___(元) 小規模企業：是□；否□，上限提高為2倍 ；經勞機構送本署同意：是□；否□
改善:
填安全 裝置相 關資訊
改善：每台補助50%，上限為20,000元，不含安裝費用，同一臺機械補助一次為限，
同一中小企業於同一年度補助經費總額不超過新台幣十五萬元 改善填寫機台銘牌上之型號、製造日期及製造號碼。(參考改善照片)
金額由 金屬中 心填，
避免填 錯金額
由
金
屬
中
心
填
寫
附表四
切結書
茲聲明以上記載及所附文件均完全屬實，有虛假或重複申領補助款 情事者，願負一切法律責任，並退還所有補助款項，絕無異議。
申請單位名稱： 範例企業有限公司
負責人： 金範例
申請日期：中華民國 109 年 2 月 1 日
記
得
蓋
大
小
章
工廠登記相關證明文件 工廠登記證-1
但依工廠管理輔導法免辦理工廠登
記者免附，可以商業登記證代替
工廠登記證-2
全國商工行政服務入口網公示資料查詢之公司最新登記資料
（ 需加蓋公司與負責人印章）
記得蓋
大小章
最近一期納稅證明
最近一期納稅證明是以申請日期為主，舉例：
因2個月申報1次，若7月申請，應附5、6月之納稅證明；
9月申請，則應附7、8月之納稅證明，依此類推
勞保投保人數證明
或者
月底生效人數與附表二 經常僱用員工數相同
勞保投保人數證明應以申請日期為主，附上最近一期勞保投保資
料，舉例：若7月申請，應附6月之投保證明；8月申請，則應附7月
之投保證明
發票收執聯影本
(須加蓋經手人章)
影本須註明無法提出正本之理由 並加蓋經手人章
發票使用 收執聯影本， 單獨附上即
可， 不須黏貼 於任何文件上
新購照片(動力衝剪機械為例) 1.應拍到機台正面及安全裝置
2.應拍到安全標示、型號、製造日期及製造號碼
TD00000 安全標示
型號 光 電
雙手
光 電
照片呈現方式請依照申請
台數放置 WORD 檔(一台為
一個頁面)，使方便審查
登錄完成通知書(新購)
登錄完成通知書(改善)
改善照片(加裝光電式安全裝置為例)
應拍到改善前照片(未裝光電式安全裝置) 型號、製造日期
1. 應拍到改善後照片及光電式安全裝置的型號、安全標示、製 造日期及製造號碼
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
照片呈現方式請依照 申請台數放置 WORD 檔(一台為一個頁面)，
使方便審查
型號
製造號碼
製造日期 防護高度
安全標示 注意!!
光柵防護高度>行程長度+滑塊調節量
才符合現行法規
改善照片(確動式加裝雙手啟動按鈕為例)
應拍到改善前照片(未裝雙手啟動按鈕)
照片呈現方式請依 照申請台數放置 WORD 檔(一台為 一個頁面)，使方 便審查
注意!!
請測試雙手秒差之功能:
1.
按下其中一顆按鈕不放，過 3~5 秒在按第二顆按鈕機器不 可啟動(機器若可啟動則需加 裝時間繼電器)
2.
二顆按鈕間至少需距離 30cm
改善照片(加裝自動電擊防止裝置為例)
應拍到改善前照片(未裝自動電擊防止裝置) 型號、製 造日期
應拍到改善後照片及自動電擊防止裝置的型號、安全標 示、製造日期及製造號碼
照片呈現方式請依照 申請台數放置 WORD 檔(一台為一個頁面)，
使方便審查
交流電焊機
附表五 領據
茲領到勞動部職業安全衛生署「補助中小企業新購合格機械及改善既有 機械安全設施補助款」計新臺幣 萬 千 百 十 元整（金額數字請 大寫）
領款單位：
範例企業有限公司
（蓋印）負責人：
金範例
（蓋印）主辦會計：
金範例
（蓋印）經手人：
金範例
（蓋印）統一編號：
12345678
地址：
台北市三重區範例路100號
電話：02-12345678
撥款帳戶（請填妥下列資料）
存款戶名：
範例企業有限公司
存款 帳 號
行庫別 分行別 存款種 類
帳號 彰化
銀行
土城 分行
活期 存款
9 2 8 3 0 1 2 7 6 6 6 8 0 0
註：如有虛報或浮報等情事，願負一切法律責任，除應追繳該部分補助經費 外，如有涉及刑事責任者，依法移送偵辦
中華民國
