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外國籍學生實習單位專用表格
□ 新申請 □ 展延申請（一次為限）
實習學生 姓 名
中 文
英 文 實習單位
實 習
（展 延）
起迄期間
自 年 月 日 至 年 月 日
實習經費 新台幣 元 實習時數 小時/週
實習獎助金 或生活津貼
□ 新台幣 元/月
□ 無 實習指導人
姓 名：
聯絡電話：
電子信箱：
實習單位 聯 絡 人
姓 名：
聯絡電話：
電子信箱：
實習學生 在臺居住址
應檢附文件 □ 實習計畫 □ 護照資料頁影本
□ 在學證明 □ 實習為其課程或畢業條件之證明 實習單位
主管簽章
以下表格為審查使用，實習單位請勿填寫。
收件日期 審
查 人 員 簽 章
實習與地方輔導組承辦人
建檔日期 實 習 與 地 方 輔 導 組 組 長
申請編號 師 資 培 育 學 院
院 長
相關文件
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