全民健保醫療給付法律關係之研究
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(2) 付標準」應係由全民健保法第51條第一項所授權之行政命令。若採取較寬之行政契約容許 性之認定基準，似仍在適法之範圍內。. （三）計畫成果自評 本計畫所從事乃全民健保法律面解析之基礎研究，於多元且複雜的健保法律關係 中，基礎骨幹關係的釐清更是根本。筆者所提之法律關係之界定亦為初見於國內學術界之 學術見解發表，也得到學者進一步的回應與討論。筆者亦擬在此基礎上進行後續研究，並 於全民健康保險法此領域著作專書，以呈現研究成果。於研究過程中，並指導二位研究生 深入此領域研究，完成二篇相關碩士論文（見參考文獻） 。. 參考文獻 蔡維音，全民健保體制下之醫師責任─評釋字第545號，月旦法學雜誌，第111期，93年8月 林惠英， 全民健保總額支付制度下專業自主事務委託契約之研究，成功大學法律研究所92 學年度碩士論文。 蔡宜珍， 全民健康保險特約診所爭議救濟制度之研究，成功大學法律研究所93學年度碩士 論文。. 5.
(3) 以確保健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度。 本計畫之研究結果以為，健保局總額預算制度之實施，與受託醫事團體之間之關 係至少有部份應為公法性格，委託行為性質上應受行政法令規範，屬行政契約。健保 專業自主事務委託契約糾紛之救濟程序應循行政訴訟程序。各方主體間之法律關係以 圖示如下：. ※總額支付制度下法律關係. 公法上行政契約關係. 健保局. 受託單位. 公法上法定債之關係. 保險對象 四、. 醫事服務機構 私法上契約關係. 五、. 表有法律關係 表無法律關係. 四、卓越計畫 是在特約醫事服務機構合約本約效力存續之前提下，就個別醫院的醫療費用上限所為之 特別約定。亦即是就本約中費用核計之方式，另為特殊約定；若當事人合意訂定此特約， 本約中依點值核計醫療費用之計費方式則被凍結，適用此商定之醫療費用額度，但計費之 外的其他約定則仍然適用本約。 而健保局辦理「卓越計畫」之法源依據乃是「九十三年度醫院卓越計畫支付原則」 ，其 乃依據「全民健康保險醫療費用支付標準」總則第15點所訂定。 「全民健康保險醫療費用支. 4.
(4) 5. 結論與建議 一、 保險給付請求權之內涵 全民健保之保險給付權利人為所有被保險人及保險對象。於保險事故未發生之際，所享 有的乃是潛在的保險保障，其權利內容是期待「合乎健保規定之健康照顧」 ，但此時權利是 抽象的，尚未具體化。保險事故發生時，具體之保險給付請求權始發生。其內容則是要求 承擔就醫所生之醫療費用，惟此請求權之相對義務人為健保局，而非特約醫事服務機構。 健保局乃透過與醫院診所之內部「費用承擔」流程來履行此義務。 健保保險給付請求權之內容包或金錢與實物給付兩部份，圖示如下：. 承擔醫療契約所生. 金錢給付. 之醫療費用. 健保保險給付請求權 實物給付. 1. 醫療水準的維持 2. 就醫管道的確保. 二、 醫療給付之法律性格及其權利救濟之管道 筆者以「公私並行之法律關係」來界定健保特約醫事服務機構與持健保卡就醫之保險對 象之間的法律關係；亦即，在此醫療關係中，除了基於特約關係之行政委託所成立的公法 關係外，當事人之間仍循典型的求診模式另成立一平行的私法醫療契約，而此私法醫療契 約的內涵則在相關範圍內受到公法關係的影響。換言之，醫療服務的提供仍是由私法契約 來規範，在典型的醫療過失糾紛的情形，也是由民事法院來決定其責任歸屬；關於全民健 保行政業務之代行部份則是公法性質的，筆者界定出二種可能產生公法上法律效果的領 域。其一為醫事服務機構（包括醫師作為醫院之履行輔助人）於執行健保行政業務時，所 為之影響健保關係權利義務變動之決定；另一方面則是醫事服務機構依據健保規程所作出 關於診療行為的決定。. 三、 總額預算制度 所謂總額支付制度是指付費者與醫療供給者，就特定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中 醫門診，或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內健康保險 醫療服務總支出（預算總額） ，以酬付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉. 3.
(5) 3. 文獻探討 對於全民健保基礎法律關係結構之分析歷年來有以下重要著作： 林明鏘，行政契約與私法契約－以全民健保契約關係為例，收錄於：行政契約與新行政法，頁205-229。 陳淳文，論公法上之單方行政行為與行政契約，當代公法新論（中），頁77-108。 郭明政，社會保險法律關係爭議問題之探討，收錄於：行政法實務與理論（一），頁469-482。 雷文玫，全民健保保險人與被保險對象間法律關係之研究，中原財經法學，2001.7，頁33-64。 蔡茂寅，全民健康保險之法律關係，收錄於：行政法實務與理論（一） ，頁483-506。 蔡維音，全民健保之法律關係剖析，月旦法學雜誌，第48/49期，1999.5/6。 蔡維音，社會國之法理基礎，正典，2001.7。 蔡維音，全民健保行政之法律關係，成大法學，第四期，2002.12，頁1-35。 張桐銳，行政法與合作國家，月旦法學雜誌，第121期，2005，6。. 關於總額支付制度有以下文獻可參考： 醫師、中醫師、牙醫師公會全國聯合會，關於全民健康保險基層總額支付制度專業委託之業務報告。 曾幼筑，牙醫師推動總額支付制度集體行動之研究，陽明大學碩士論文，90年2月。 藍忠孚、洪錦墩，醫療費用總額支付制度之探討，全民健康保險雙月刊，第27期，89年9月1日 林義龍，論西醫基層總額支付專業事項事務委託契約之部份爭點，台灣醫界，第45卷第5期，91年5月 蔡維音，全民健保體制下醫療疏失責任之歸屬，93年6月，中原財經法學，第十二期，頁1-23. 4. 研究方法 以我國全民健保相關法制為中心，主要以法律釋義學的方法為中心，佐以文獻整理與健 保醫療實務之訪談了解。. 2.
(6) （一）中、英文摘要 本計畫以研究全民健保中與「醫療給付」相關之法律關係為主軸，亦即以釐清中央健 保局與健保特約醫事機構之法律關係為目的。內容含括「健保醫療給付」之定性、特約法 律關係之建構、醫療疏失之責任歸屬、救濟途徑之釐清等主要課題。其中並擬就相關的權 利基礎提出個人的界定，其中涉及全民健保多角關係的基礎定位、將保險給付請求權之內 涵界定為金錢與勞務的雙重給付、分別論其債務不履行之效果、醫療關係公私雙軌並行理 論的提出，預計提出許多國內社會保險法的討論上初見之觀點，希望藉由論點的提出與討 論，能對這些國內法上重要的問題有所釐清。. In this project, the author plans to clarify the relationship between the Bureau of National Health Insurance and the contracted medical care institutions. The discussions include the qualification of medical services, analysis of the contract, protections of the insured. The researches about this topic are of essential importance and thus neccasery to improve the funktions of National Health Insurance.. 關鍵詞；全民健康保險、社會保險法、醫療關係、醫療疏失、健保特約、醫療給付. (二)報告內容 1. 前言 我國全民健保實施以來，絕大多數國民之醫療照顧均涵括在此體系之中。然而從法律 面的觀點卻一直有許多重要的核心關係未被釐清，導致影響人民權利救濟之效率與法律適 用之安定性。. 2. 研究目的 本文研究目的主要與「健保醫療給付」相關之法律關係。本研究則是從筆者建構之全 民健保多角關係的基礎定位出發，嘗試進一步界定保險給付請求權之內涵、醫療給付之法 律性格及其權利救濟之管道。 此外，對於近年來衛生署引進之總額預算制度、卓越計畫，對醫療給付法律關係之影 響也在相關範圍內做了釐清。. 1.
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