財團法人立賢教育基金會 獎助學金申請表
獎學金項目
The shiner 清寒獎助學金
V 公立高中職□私立高中職
照
學生姓名 性別 □男 □女 片
生日 民國 年 月 日 身分證字號
住址
聯絡電話 (H)
(手機) 個人email
家庭狀況
父親 年齡 職業
母親 年齡 職業
其他 成員
姓名、與申請人關係、年齡、就讀/就業狀況
家中已申請 之各項補助
(請勾選)
□無申請任何補助
□低收入戶(第 款(類)) □中低收入戶
□身心障礙津貼 □老人津貼 □失業補助
□其他社福團體協助 □其他
就讀學校 (科系/年級)
□公立
□私立
學校名稱：
學校所在地區：
科系：
年級：
推薦老師
姓名：
電話：(O) (手機)
方便電話連絡時間：(可複選)
□上午□下午□放學後
□其他
老師email：
必須繳附 文件資料
□ 申請表 □ 自傳 □ 老師推薦函 □ 註冊費通知單或收據影本 □ 經學校蓋章之成績單
□ 其他證明文件(請註明) :
申請日期 中華民國 年 月 日
申請人簽名: 推薦教師簽章:
◎以下為本會審查填寫◎
審核程序 審核結果 審核人員 備 註
初審 個案 獎學金 書 金額及備註
複審 個案 獎學金 書 金額及備註
共 3 頁，第 1 頁
附表二
學生自傳
◎ 家庭狀況敘述
(請簡述家庭狀況，或其他任何需特別提出的情況)
◎ 個人學習簡介
(感興趣的學科、未來的志向/夢想…等，或其他任何你想讓我們了解的事情)
◎ 其他補充
(興趣、參加校內外活動及感想、打工及其時間性質，或其他任何想讓我們了解的事情)
共 3 頁，第 2 頁
附表三
導師推薦函
請將申請學生的家庭、學習、個人的情形詳實以告，若認為某學生情形需特別照顧及關 心，煩請註明於推薦函內。
◎ 申請學生之家庭及經濟情況敘述
(家中的經濟來源、每月是否申請政府補助、在校各項費用繳交情形)
◎ 申請學生之在校表現
(學習態度狀況、品性操守、個人特殊情形)
◎ 其他
(任何情形須特別照顧及關心之處)共 3 頁，第 3 頁
