研究論文
長期照顧2.0政策的現況與反思：以偏鄉
機構照顧為例
*
賴秦瑩
靜宜大學社會企業與文化創意碩士學位學程助理教授 靜宜大學健康照顧社會工作學士學位學程原住民專班助理教授林彩滿
靜宜大學管理碩士在職專班（EMBA）碩士郭俊巖
靜宜大學社會工作與兒童少年福利學系特聘教授 收稿日期：2018 年 10 月 25 日，接受刊登日期：2018 年 12 月 15 日。 *本文初稿曾在2018 年 6 月 1 日發表於靜宜大學社工系、臺灣社區工作與社區研究學會、 國立中正大學高齡跨域創新研究中心合辦，「社區照顧與家庭福利服務」學術研討會。感謝 與會專家學者提供寶貴意見，同時亦感謝兩位匿名審查委員提供具體的修改意見。另外， 本文部分實證資料取自林彩滿（2018）的碩士論文。本文通訊作者為郭俊巖，E-mail： cykuo2@pu.edu.tw中文摘要
本文聚焦探析長照 2.0 政策下機構式照顧的經營現況及困境，為達此目 的，本文採用深度訪談法針對南投縣 2 位長照機構負責人進行質性資料的蒐 集和分析。研究發現，包括：1.臺灣人口高齡化加速，促使機構式照顧需求日 益殷切；2.022222222 當前長照 2.0 政策相對忽視機構式照顧的服務方案，形 成接受安置的長者較難享受到政府照顧服務資源；3.長期照顧基層人力短缺 大大地影響照顧服務品質；4.長照 2.0 試辦階段常調整政策內容與方針，造成 長照機構因應不及。依此，本文按照研究結果，提出幾項政策思考方針：1.政 府應規劃可行方案，積極培訓照顧服務人力；2.政府應提升照顧工作的勞動 條件、薪資水準及職業地位；3.政府應盡快開辦長照保險，造福失能長者；4. 政府需重視少子化危機，並提出可行對策減緩少子化及高齡化的衝擊。 關鍵字：機構照顧、成功老化、老人福利壹、前言
一、研究動機
當今臺灣，人口高齡化（population aging）趨勢日益顯著，使得老人照顧 需求問題已成為國內新興且重大的社會課題。臺灣自從光復以來，逐漸脫離 「高生育率高死亡率」的人口結構，轉變為「低生育率低死亡率」的人口結 構，並一路急速推向少子高齡化趨勢發展。要之，臺灣在1993年9月，65歲以 上的老年人口佔總人口數的7.1%，已達到聯合國世界衛生組織（WHO）高齡 化社會之指標，即65歲老年人口佔總人口7％（含以上）（王德睦、呂朝賢， 1997；呂寶靜，2013；莊秀美，2005；趙善如、呂佩薰，2009）。之後，隨 著國人平均壽命持續延長和國內生育率曲線三十年來急遽下降，使得人口老 化之趨勢日益加快（王品、林綠紅、劉毓秀，2016）。截至2018年3月底，我 國總人數口為23,571,990人，當中年滿65歲老年人口已高達3,312,024人，佔總 人口數的14.05%（內政部統計處，2018），這般人口數據顯示臺灣已正式宣 告邁入高齡社會（aged society）。 我們也看到，世界各國老年人口比例從 7%高齡化門檻倍增到 14%所經 歷的時程，法國最久花了 126 年，依次為瑞典 82 年、英國 46 年、德國 40 年， 及最快速的日本 24 年，而臺灣在今年（2018 年）3 月底老年人口比例已超出 14％，顯示臺灣老年人口從 7%（高齡化社會）成長到 14%（高齡社會）所經 歷的時間不到 25 年，這般人口老化速度將與鄰近的日本差不多。預估臺灣老 年人口至 2025 或 2026 年將達到 20％進入超高齡社會（hyper-aged society）， 可見臺灣老年人口從 7%增加到 20%可能僅需 32 或 33 年，比起日本的 35 年 更為飛速（經建會人力規劃處，2013；劉立凡，2016；鄭清霞，2016；郭俊 巖、蔡盈修、周文蕊、賴秦瑩，2018）。然而，相較於高度工業化的歐美民 主國家有 50 年至 100 年時間準備因應人口高齡化的衝擊，臺灣人口高齡化 的速度太快了，從高齡社會邁入超高齡社會僅僅需要 7 或 8 年，這樣可因應 的時間相當的緊迫（黃碧霞、莊金珠、楊雅嵐，2010；李玉春，2016），這 個問題值得政府各相關部門多所重視，並提出可行的良策來因應之。當前臺灣社會，一方面民眾居住型態日益朝向「核心化」發展；另一方 面成年女子與老年父母共同居住意願下降，相應地，獨居老人與老年夫婦居 住型態日增，並對長期照顧的需求更為殷切（薛承泰，2011）。因而如何延 長日漸失去自理能力之長輩的健康餘命，便成為臺灣未來老年人的身心照顧 和長期照護（long-term care）的重要議題，且是政府應亟需提出因應對策的 核心課題。 平實地說，日本及多數先進國家在經歷人口高齡化的同時，也投入相當 多的經費、人力及資源在照顧服務產業的推展上，同時還積極研發醫藥保健 技術與規劃更為周全的高齡福利服務方案（黃松林，2009），從而促成這些 國家的老年人口或銀髮族長輩能改善身心機能及提升生活質量，繼而使得高 齡期的生活和社會價值已不再是聚焦「退化」、「失能」、「等死」的負面 標籤，轉而注重「長青」、「樂齡」、「樂活」的老年健康生活及積極社會 參與（蕭文高，2013；李世代，2010；郭俊巖等，2015）。對於迎接高齡社 會的到來，聯合國早在 1991 年即通過「聯合國老人綱領」，提出獨立、參與、 照顧、自我實現、尊嚴等五項要點，以宣示老人基本權益保障之共同目標（鄧 世雄、陳惠姿、蔡沛穎、劉冠宏、陳俊佑，2010）。 隨後 WHO（2002）更提出活躍老化的政策架構，包括：參與、健康與安 全三個面向，做為各國政府規劃健康促進和預防老化政策的核心要素，同時 建議各國將老化問題納入主流政策範疇。換言之，許多先進國家相對較重視 高齡者的照顧福利服務及醫療人權，並隨著人口老化速度加快，老人照護及 老人福利議題也日漸受到重視，並相繼投入諸多資源與人力來建構更為統整 性及多元性的高齡健康照護模式和老年服務措施，從中不僅關注老年人口之 身體各個系統及器官功能的醫療保健需求，同時也重視老年人口之心理、情 緒及精神層面的福利服務需求。 當今，人類社會邁入 21 世紀的新時代，世界各國為了因應境內快速增長 之長期照顧需求，無不積極投入長期照顧政策的擬定與改革，就與我國相鄰 的日本和南韓來說，日韓分別在 2000 年及 2008 年開辦長期照顧保險制度，
以期保障高齡族群的福利權益和促進高齡者生活福祉（吳淑瓊、張瓊文，2016； 郭俊巖、蔡盈修、周文蕊、賴秦瑩，2018）。在國內，近年來也開始借鏡先 進工業化國家的高齡福利服務經驗，從原本偏重機構式照護服務，轉向倡導 在地老化（aging in place）和聚焦社區式及居家式照護服務的發展方向（吳淑 瓊、莊坤洋，2001）。當中在地老化概念特別強調的是，老人無須為了獲得 養老資源而遷移它處，意即他們在老年期仍可在地居住安養。 進一步來說，在地老化的目標係以家為基調，提供長輩溫馨及安全的生 活場域，讓長輩能夠在自己家裡或社區中生活直到晚年為最高目標，而推動 社區照顧（community care）1必須運用各個供給部門的服務輸送體系，以協 助長輩盡可能留在原來熟悉的居住地度過晚年生活，並在社區網絡中被照顧 與支持，以期能達到在地化終老模式（吳淑瓊、莊坤洋，2001；高淑貴、周 欣宜，2008）。易言之，在地老化係以發展在地化服務，照顧在地長輩，以 避免長輩被迫遷移它地安養。 有關上述的討論，我國中央政府及地方政府近幾年也開始積極推展以社 區式、居家式照顧服務為基調的長期照謢制度，期盼藉由各項專業的服務提 供者到家中為照顧需求者提供各項服務，以促使照顧福利服務的範圍遍及整 個社區與家園。這樣一來，一方面將可落實「在地老化」與「去機構化」 （deinstitutionalization）的政策目標；再方面也可促使照顧服務和健康促進相 關產業之發展與繁榮（邱泯科、徐伊玲，2005）。由此，回顧我國長期照顧 制度的長期發展，可說逐步跟隨國際社會倡議在地老化原則規劃我國老人照 顧制度，關於近一、二十年的長照倡議與試驗，我國終於在 2015 年 6 月 3 日 通過「長期照顧服務法」，代表我國因應人口老化問題邁向新的里程碑，而 長期照顧服務也在立法通過後 2 年實施，目前正在擴大實施階段。 然而，我國政府的長照十年計畫 2.0 的總目標有如下幾項（衛生福利部， 2017）： 1有關社區照顧與在地老化的討論，可參閱吳淑瓊、莊坤洋，2001；黃源協，2005；戴瑩瑩、 黃源協，2009；賴兩陽，2009；王思雅，2016。
（一）建立優質、平價、普及的長期照顧服務體系，發揮社區主義精神， 讓失能的國民可以獲得基本服務，在自己熟悉的環境安心享受老年 生活，減輕家庭照顧負擔。 （二）實現在地老化，提供從支持家庭、居家、社區到機構式照顧的多元 連續服務，普及照顧服務體系，建立關懷社區，期盼能夠提升失能 者與照顧者之生活品質。 （三）向前端優化初級預防功能，銜接預防保健、活力老化、減緩失能， 促進老人健康福祉，提升生活品質。 （四）向後端提供多目標社區式支持服務，轉銜在宅臨終安寧照顧，減輕 家屬照顧壓力，減少長期照顧負擔。 依此，政府未來的長期照顧政策將以社區為基礎、家庭為核心建立優質、 平價、普及的長期照顧服務體系，並規劃 A, B, C 三層次的社區整體照顧服務 模式，A 級為社區整合型服務中心-長照旗艦店；B 級為複合型日間服務中心 -長照專賣店；C 級為巷弄長照站（郭俊巖等，2018）。這般以社區為基礎的 長照政策確實扣緊在地老化的理想，而高齡者在自己生活的脈絡接受照顧， 也確實較能維持人際關係與社會支持網絡，這對高齡者的身心健康的維護與 促進，將有莫大的助益。問題是，社區照顧服務雖然是長照服務體系的重要 環節，但機構式照顧依然不可或缺。然而，相較於居家式照顧及社區式照顧， 安置於機構式照顧的老年人因離開原本生活脈絡，確實較易經歷多重失落感， 包括社會人際網絡與社會支持可能縮小而較易產生孤獨感及憂鬱傾向等心理 健康問題，因此，機構中如何透過活動方案的介入，以促進老人健康、延 緩
老 化 及 成 功 老 化（ Successful Aging）2，已是不可或缺的處遇服務。再者， 目前長照 2.0 政策的諸多施為，似乎偏重社區照顧與居家照顧服務，對機構 照顧投入的資源相對少，甚而影響機構長輩分享長照資源的機會。依此，探 討機構照顧議題，便成為本研究主要的研究動機。
二、研究目的
我國長期照顧機構隨著人口老化加速而日漸成長，我國在 2018 年 3 月 底，年滿 65 歲老年人口已達 3,312,024 人，佔總人口數的 14.05%，其中失能 老人有 420,627 人。而目前全國老人福利機構各類安置機構的分布情況如下： （一）長期照顧、安養機構有 1,103 家（2018 年 3 月 31 日止），床位數 62,785 個，收容人數 48,850 人，收容率 77.8%；（二）護理之家 528 家（2017 年 12 月 31 日止）3，床位數 45,044 個，收容人數 34,698 人，收容率 77.0%；（三） 榮民之家有 16 家（2018 年 3 月 31 日止），床位數 8,230 個，收容人數 6,750 人，收容率 82.0%（衛生福利部社會及家庭署，2018a）。當中吾人可見到， 各類老人照顧機構的總床數有 116,059 個，以目前我國失能老人有 420,627 人 計算，顯示我國許多失能老人並未安排至機構式照顧服務。易言之，目前家 庭不論是聘僱外籍看護或者是家屬自己照顧，家庭照顧依然扮演照顧失能長 者的重要角色。然而，為減緩家庭照顧壓力及負荷問題，目前已有提供喘息 2 成功老化被定義為：個體能夠成功適應老化過程之程度，強調在經歷老化的過程中，在生 理方面能夠維持健康身體及自主自立的生活能力，在心理面向能夠適應良好，在社會面向能 維持良好的家庭及社會關係，讓身心靈能夠時時保持最佳的狀態，繼而享受快樂的老年生活 （林麗惠，2006）。Rowe & Kahn (1998)等學者在其『成功老化』(Successful Aging)一書中更 提及，要達到成功老化需有具備三要素，包括：1.需要減少疾病與失能；2.需要維持身心健 康及認保持健康身體及自主自立的生活能力，在心理面向能夠適應良好，在社會面向能維持 良好的家庭及社會關係，讓身心靈能夠時時保持最佳的狀態，繼而享受快樂的老年生活（林 麗惠，2006）。Rowe & Kahn (1998)等學者在其『成功老化』(Successful Aging)一書中更提及， 要達到成功老化需有具備三要素，包括：1.需要減少疾病與失能；2.需要維持身心健康及認 知功能；3.需要持續社會參與及積極投入於人際關係與有生產力的活動之上。。服務，使家庭照顧者獲得短暫休息機會。經由上述的討論，本研究目的有如 下三項： （一）深入瞭解長照 2.0 政策下機構照顧的發展。 （二）深入瞭解長照 2.0 政策下機構照顧的現況與限制。 （三）依研究所得結果提供長期照顧政策的參考與建議。
貳、文獻討論
一、機構照顧
機構式照顧係指對身心功能障礙者或喪失自理能力者，在一段時間，於 機構內提供一套包含長期性的醫療、護理、社工與社會支持的照顧服務，其 目的在於促進或者是維持住民的身體功能，增進獨立自主的正常生活功能， 目前長照之服務對象包含所有年齡組之人口，患有慢性疾病及身心障礙者均 為機構的照顧對象。目前由於國內法規的分歧，照護機構可以分為兩大類， 一類為衛生體系的「護理之家」，另一類為社政體系的「老人福利機構」。 此兩類機構各有其不同的法源依據(「老人福利機構」設立之法源為「老人 福利法」，「護理之家」設立之法源為「護理人員法」)、主管機關(「老人 福利機構」之主管機關為「衛生福利部」或各縣市社會局、處；「護理之 家」之主管機關為「衛生福利部」或各縣市之衛生局、處)以及設置標準， 例如「老人福利機構」規定設置床數超過 50 床以上者必需成立為財團法 人，且以六十五歲以上之老人為服務對象，而「護理之家」並沒有此限制； 儘管兩類機構分別有其設置標準，亦歸屬於不同的主管機關管轄，但實務 上，照護的住民類別及特性上並沒有太大的不同。 近年來由於政府機關對於老人照護議題愈來愈重視，照護機構中住民的 安全以及生活品質，也越來越受到政府及社會各界所關注。顯明的例子如政 府近年來對於「老人福利機構」或「護理之家」的評鑑，利用評鑑指標的設 計，對「老人福利機構」以及「護理之家」的照護品質提出更高的要求；除 了一般基本的生理照護外，對於提升住民生活品質的相關措施也都納入評鑑 指標中，例如具體要求機構要定期舉辦相關活動或與社區互動等，試圖以評鑑引導機構中住民的生活品質。另一方面相關專家學者也呼籲機構中的照護 應考慮住民的生活品質，傅篤誠（2006）之《非營利事業管理-議題導向與 管理策略》一書中曾呼籲「舉例來說，我們看到安養機構一家家地開，老人 的收容與安養設備也達到一定的水準，但老人像寵物一般的被照護著，是不 是就是最好的安排？如果說，他們是在那兒等死，是不是不過分？……個人 與台灣的安養機構曾經座談過，希望他們能開發一些適合老人的活動，讓老 人家除了被養著以外，也能快快樂樂的過一些有意義的生活。」因此，近年 來，機構一方面希望能達到評鑑指標的要求，另一方面也希望透過提升住民 之生活品質及住民的生活滿意度而能永續經營，機構開始規劃住民之休閒娛 樂活動，並將休閒活動的提供視為機構經營的要項（Haberkost & Dellmann-Jenkins, 1996）。換言之，高齡者的學習、休閒及健康促進不只是社區中健 康與亞健康長輩所專屬，針對機構中不同程度失能者亦應提供各項社會福利 和老年服務措施，以期協助機構長輩也能分享終身學習和促進成功老化的各 項長照資源。
二、人口高齡化與長期照顧需求
不同於西方社會，東方國家普遍受到儒家思想的薰陶，以致極為重視孝 道及家庭責任，但隨著經濟、社會結構的快速變遷，家庭結構也趨向核心化 或小家庭化，使得家庭的教養及照顧功能逐漸式微，並已成為不可逆轉的大 時代潮流，為了應對未來長期照顧之龐大需求，以及應該如何增進失能者的 健康餘命、繼續維持家庭結構之緊密性、提供具備品質的照顧服務，且建構 失能者友善生活環境以滿足失能者在地老化之期盼，將是未來政府部門及民 間社會需要重視的重要公共議題（吳肖琪、葉馨婷、杜姁瑾，2016）。更進 一步來說，由於長期照顧屬於人力密集的照顧服務模式，照顧者人力係長期 照顧體系提供服務的基石，傳統家庭成員有照顧需求時，幾乎都是在家庭內 解決，而照顧者大致以未就業或操持家務的成員來擔任。但隨著人口高齡化 趨勢快速發展，及家庭核心化和雙薪家庭增多，使得現代（雙薪）小家庭已無能力負責照顧工作滿足家中成員的需求。4 加上世界性的戰後嬰兒潮世代 （1946-1964 年之間出生的人）已經於 2011 年開始相繼達到 65 歲了，這個 世代的人們在未來二、三十年間，即將全數邁入老年或者進入超高老年，屆 時照顧人力嚴重短缺將會引燃前所未有的影響效應。 然而，從已開發國家來看，其國內為了因應龐大照顧人力的需求，大多 大量引進女性移工，以期填補機構照護人力不足的窘境。對此，臺灣也不利 外將面臨照顧人力不足的困境（陳雅美、陳品元、游曉微，2016），以臺灣 來說，引進國際女性移工的勞動政策受到許多國際政經及外交因素和國內政 經與本地勞工團體壓力等因素的交互影響，使得移工的引進並非能長期穩 定，又本地國民大多不願意從是辛苦、骯髒和危險的照顧服務工作，致使國 內照顧服務產業的發展面臨極大阻礙。要之，老人照顧服務工作是一項人力 密集的產業，在照顧提供上強調個別化之需求，外籍看護工不僅要回應失能 老人在照顧服務和生活上溝通的需要，5 其成效也將連帶影響其工作適應及 與雇主、同儕的互動關係（王潔媛，2016），因而對於外籍移工的教育訓練 和生活適應輔導就顯得無比重要。不過，長期照顧要推展順利及讓國內老人 獲致妥適的照顧服務，除了照顧人力要充足外，健全長期照顧制度及強化照 4 有論者提及，當代社會，家庭成員若是負責家中的照顧工作，往往面臨蠟燭兩頭燒的困境， 接續可能減少工作時間或者被迫離開職場，如此，不僅影響工作收入和家庭經濟（Lilly, Laporte & Coyte, 2007; Pavalko & Henderson, 2006; 陳雅美、陳品元、游曉微，2016），同時 容易因繁重的照顧工作而產生憂鬱及負面情緒（Lopez, Lopez-Arrieta & Crespo, 2005）。然 而，當照顧者負荷過重和健康狀況不佳時，被照顧者接受照顧的品質必然下降，在此情況下， 被照顧者極有可能被迫送往機構式照顧（Gaugler, Kane, Kane, Clay & Newcomer, 2003; 王麗 雪、何美瑤、呂桂 雲、葉淑惠，2007；陳雅美、陳品元、游曉微，2016）。職是，針對家庭 照顧者的社會支持顯得格外重要。 5 一般來說，外籍看護在職上要能順暢工作或提供服務，應具備較佳的溝通能力，包括：1. 語言能力、2.社會語言能力、3.言談能力、4.策略能力（Canale, 1983）。再者，長照機構為了 讓外籍看護工能在團隊合作完成照顧服務任務，機構通常需要提出底下幾項因應策略，包括： 1.有共同分享的工作目標、2.有明確的角色與責任、3.培力個人的能力、4.共同的規則、5.有 效的溝通系統（Kane, Kane & Richard, 1998）。詳細討論亦可見王潔媛（2016）。
顧服務薪資條件及提升職業地位亦同等重要，如此，才能吸引本地國人願意 投入照顧產業的工作，而高齡族群才也能獲致妥適的照顧服務。 就臺灣來說，直到近二十年開始積極研議及規劃長期照顧政策。一般來 說，我國在 1980 年所制訂的老人福利法及殘障福利法算是國內規劃及頒施 長期照顧服務體系的重要開端，可是在 1980 年代期間，雖然有老人福利法 的頒施及相關服務辦法的制訂，但是政府公共政策中對於長期照顧服務的關 注仍很有限，那時期政府部門只設立極少數的救助收容機構、安養機構及文 康服務機構等，一直到 1990 年代臺灣進入高齡化社會後，政府部門才因快 速成長的高齡人口族群及其所延伸出來長期照顧需求，而迫使公部門推動相 關長期照顧政策與老人服務措施，以期滿族長者的照顧需求（吳淑瓊、陳正 芬，2000）。近幾年，臺灣人口老化的趨勢已跟世界各國同步，而所面臨的 問題也頗為相似，包括人口平均壽命持續延長、死亡率及生育率下降、人口 組成結構轉向老化現象、長期慢性疾病逐漸取代急性傳染病等，影響所及， 導致罹患慢性疾病以及有日常功能障礙的老年人口數量逐年增加（行政院衛 生署，2008；張國偉，2011）。除了上述問題之外，國內家庭結構轉向核心 化/小家庭化、老年族群與子女同住的比例日漸下降、女性勞動市場參與率 逐年增高及家庭照養功能日趨降低等背景因素的深刻影響（莊秀美，2012； 呂彥萱、陳心怡、唐宜楨、童伊迪，2014），導致臺灣社會未來的長期照顧 制度，極可能要面臨長照服務量與日俱增以及服務人力短缺日益嚴重和福利 財政短絀日漸惡化的嚴峻挑戰。 要之，少子高齡化社會表示人口的高齡化與人口的少子化6 共伴發生。 少子高齡化伴隨而來的種種照顧服務問題與福利需求，可說是 21 世紀人類 6 一般來說，臺灣邁向工業化後，影響生育率有幾項主要直接因素，包括：各類避孕方法的 普及化、新時代的婚姻觀與生育價值觀大幅改變、養兒育女的成本提高、公共托育措施不健 全等因素。其他相關因素，包含：婦女教育水準提升與就業機會增加、女權意識及女性主義 抬頭等，都是構成生育率持續降低的間接性因素（張明政、李美慧，2001；黃意萍、余清祥， 2002；薛承泰，2003；莫藜藜、賴珮玲，2004；鍾俊文，2004；莊秀美，2005）。
面臨最重大的挑戰之一，而臺灣社會也將無可倖免（鍾俊文，2003；莊秀 美，2005）。依此，我國為了滿足長期照顧需求人口群的持續增加，進而借 鏡日本「新黃金計畫（New Gold Plan）」（1994-1999）的實施經驗 7，期
盼透過十年為期的試驗時間，逐步建構完善的長期照顧管理制度，包括機構 式服務、社區式服務、居家式服務、交通服務、住宅服務、輔具服務及送餐 服務等（曾薔霓，2013）。就亞洲國家，乃至國際社會，日本政府因應少子 高齡化之所擬定的對策起步較早 且其高齡照顧政策傾向長期性規劃，或許 可說是亞洲各國實施長照制度的先驅及世界各國推動長期照顧制度參考的重 要支點（鄭毓霖，2004）。對於同屬於儒教經濟文化氛圍的我國而言，日本 長照實施經驗具備文化親近性，許多對策與作法值得我國多加參考和借鏡。 由是，我國行政院於 2007 年 4 月核定「我國長期照顧十年計畫（2008-2017）」（簡稱長照計畫 1.0），提供七大類居家式與社區式長期照顧服 務，同時提供經濟弱勢族群住宿式長期照顧服務。 長照 1.0 的總目標為「建構完整之我國長期照顧體系，保障身心功能障 礙者獲得適切服務，增進獨立生活能力，提升生活品質，以維持尊嚴與自 主」。此項政策規劃於 10 年內挹注新台幣 817.36 億元經費，以期建構一個 符合多元化、社區化、優質化、可負擔及兼顧族群、性別、城鄉、文化、職 業、經濟、健康條件差異之社區照顧制度（內政部，2007）。 當今，我國的長期照顧計畫是以補助服務使用為原則，為增進高齡者或 失能民眾選擇服務的權利，落實在地老化政策目標，長照 1.0 版優先發展居 家和社區式服務方案，包含以協助日常活動功能為主之照顧服務（如居家服 務、日間照顧、家庭托顧等）；維持或提升個案之身心功能之醫事照護服 7日本因應人口老化對策可溯源至1963 年的「老人福利法」，之後則陸續推出「黃金計畫」 （1989〜1999）、「新黃金計畫」（1994〜1999）、「黃金計畫 21」（2000〜）及「公共介護保 險」（2000〜）等。更清楚地說，日本政府為了解決高齡照顧供給與需求面的失衡問題，於 1990 年通過「黃金計畫（Gold Plan）」，並於1994 年再修正頒布「新黃金計畫」。即令新黃金 計畫的執行確實擴張了長期照顧服務數量，卻仍不及人口老化的速度，使得居家照顧及機構 照顧仍呈現短缺的窘境（Ishikawa & Maeda, 2000）。
務，如居家護理、社區及居家復健；增進失能民眾在家裡自主活動能力之輔 具購買、租借及住宅無障礙環境改善服務；協助經濟弱勢失能長輩獲得日常 營養補充之老人營養餐飲服務；支持家庭照顧者之喘息服務；協助中、重度 失能民眾就醫及使用長期照顧服務之交通接送服務；以及針對需密集性照顧 的重度失能民眾之長期照顧機構服務等（簡慧娟、莊金珠、楊雅嵐，2013： 7-8；郭俊巖等，2015）。承上所述，雖然我國近年來確實較為積極致力於 推動各類在地老化的照顧服務措施，可是仍然面臨部落/社區照顧服務資源 不足的情況，特別是偏鄉部落/社區在居家照顧服務人力、日間照顧∕護、喘 息服務及社區送餐服務等資源皆極為匱乏，可見國內長照雖推展多時，但至 今在資源配置上，城鄉差距依舊巨大（王潔媛，2013；李孟芬，2013；郭俊 巖等，2018）。 然而，長照 1.0 的自 2008 年推展以來，雖然造福一些高齡長輩，但在 整體長照資源的建置與發展上，仍有一些實踐上的困境，包括：1.服務資源 發展躊躇不前、2.服務資源整合不利、3.城鄉資源配置嚴重不均、4.服務方 案欠缺延伸性及銜接不足、5.服務內容僵化、6.家庭照顧者支持體系不完善 （簡慧娟，2016；孫智辰，2017）。不過，長照 2.0 版（2017-2026）似乎 有針對長照 1.0 版窒礙難行的部分進行調整與改善。8 長照 2.0 版在於主要 服務項目具彈性、創新、整合及延伸等特色。要之，長照 2.0 版為因應高齡 者及失能民眾多元長期照顧服務需求，落實在地老化的政策目標，長照 2.0 版參酌日本及美國經驗，推展社區整體照顧模式，佈建社區整合型服務中心 （A 級）、複合型服務中心（B 級）和巷弄長照站（C 級），提供民眾看得 到、用得到的普及性在地老化照顧服務（孫智辰，2017）。但無論如何，國 內長照 2.0 版由預計要擴大實施，許多軟硬體設施及法令仍有待補強，以致 在當前的長期照顧服務中，無論是機構式照顧、社區式照顧及居家式照顧服 8「 長 期 照 顧 十 年 計 畫 2.0」 是 以 社 區 化 及 在 地 化 精 神 做 規 劃 ， 結 合 了 社 會 照 顧 、 健 康 照 護、預 防 保 健 資 源，目 的 是 希 望 建 構 優 質、平 價 且 普 及 的 長 照 服 務 體 系， 讓 所 有 需 要 受 長 期 照 顧 者，都 可 獲 得 具 人 性 尊 嚴 的 服 務，以 逐 步 達 成「 老 吾 老， 以 及 人 之 老 」 的 社 會 願 景 （ 行 政 院 ， 2018） 。
務，皆面臨服務人力嚴重短缺的困境，這類照顧服務需求問題值得行政院衛 生福利部全力協助解決。就本研究來說，機構如何能在「以人為中心」的核 心價值下，兼顧效率的管理回應人的多元需求，成為機構增強服務品質時， 需回應的重要課題。
三、機構式照顧的趨勢與角色
當今社會，為因應高齡者長期照顧的迫切性及多元需求，2007 年核定 「我國長期照顧十年計畫」將長期照顧服務方式分為機構式、社區式、居家 式三大類，另也針對家庭照顧者提供喘息服務。在多元照顧服務中，依據衛 生福利部（2014）「102 年老人狀況調查報告」中發現，成年晚期（55-64 歲）的國民，在其未來生活還可自我處理的時候，「願意」住進長期照顧機 構約佔 27.2％，而 65 歲以上者就只有 14％的受訪者表示願意住進安養機 構，而一旦生活無法自理時，55-64 歲者願意接受機構式照顧服務的比例則 快速增加到 72.2％，而 65 歲以上者也增加到 43％；此外，表示「願意」住 進老人長期照顧機構或護理之家，且教育程度在高中（職）以上的 65 歲以 上老人更是超過 60％以上有此意願入住機構接受長期照顧服務，這代表著 當民眾一旦生活照顧需求提高之時，對於機構照顧服務的接受程度也會隨著 增加。雖然近年來政府對機構式照顧服務關注，其規模及力道遠遠不及當前 政府大力宣傳及推展的社區式照顧及居家式照顧，但機構式照顧的服務量卻 也隨著高齡人口增加和失能人口增加而逐年攀升。因而機構式照顧在長期照 顧中仍具有不可或缺的一環，其重要性也難以被取代。 要之，無論是第一期長期照顧服務 10 年計畫（1.0 版）或是最新的長期 照顧服務 10 年計畫（2.0 版），主要仍是在因應台灣人口快速老化的趨勢， 目前台灣不僅在老年人口及失能老人數量上日益增加，老人照顧服務需求的 壓力也日漸增加，倘若再加上少子化問題所產生的家庭結構改變、家庭照顧 人力的銳減，以及隨著時代變遷所造成的家庭觀念的改變和對長期照顧的認 知與理解，研究者認為機構式長期照顧服務的需求及使用意願，在未來將產 生另一波的重要改變。就台灣社會來說，由於醫療衛生技術持續進步，使得各年齡層生存機率 不斷上升、死亡機率持續下降，而國人平均預期壽命（零歲平均餘命）亦往 後延長。根據 2015 年底的統計數據顯示，國人預期壽命男性為 77.01 歲， 女性則為 83.62 歲，均創歷年來新高（內政部統計處，2016），然而，根據 衛生福利部 2014 年統計的「健康平均餘命」僅 71 歲，當中男性 68.7 歲、 女性 73.4 歲，顯示了我國老年人生命歷程最後的 8 到 9 年時間，通常需要 仰賴醫療服務或他人照護，這凸顯了老年人口面臨長期照護（顧）的需求和 重要性（自由時報，2016）。根據推估，到了 2060 年，男性平均預期壽命 持續上升至 82.0 歲，而女性則增為 88.0 歲。因為國人壽命持續延長與少子 女化的影響，使得台灣老年人口增加非常快速（行政院經濟建設委員會， 2012）。人口老化雖然是全球各地共同面臨的嚴肅議題，但台灣人口老化的 現象將比其他國家來得嚴峻。 最後還值得一提的是，2014 年戰後嬰兒潮世代已開始邁入老年，可想 而知未來幾年臺灣將面臨戰後嬰兒潮世代轉變為老年人口，這般人口趨勢將 帶來高齡者及失能者大量增加，屆時也將引發更多長期照顧需求問題。律師 陳長文日前投書報紙指出，政府 15 年前的長照政策支票嚴重延宕，為了照 顧高齡者，未來 5 年內大量社會中堅人才將被迫提前退休，成為產業陷入人 才荒的「國安危機」（陳長文，2015）。這類長照問題及社會經濟發展議題 值得政府多加關注與提出因應之策。
參、研究方法與研究設計
一、質性研究方法
本研究之目的主要聚焦探討在臺灣長照 2.0 的政策方針底下長期照顧機 構的現況與反思，為了達成此項研究目的，本研究採取「半結構訪談法」 （semi-structured inter view）針對兩家長期照顧機構負責人進行質性資料的蒐集與 分析。吾人知道，採用質性訪談法並非要對社會現象或政策滿意度進行大規 模的概推及預測，而是針對特定的議題及現象，進行深入的探討或揭露。在 質性訪談法中，研究者與研究參與者必須取得互信基礎，在自然安靜的環境下進行對等自主及開放的雙向意見交流。在訪談過程中，研究者需要秉持傾 聽原則和讓研究參與者自由充分表達個人的主體經驗，同時還要勤做訪談記 錄/筆記，這樣做的重要性，不但能提醒研究者注意訪談過程中還有哪些重要 訊息需要與研究參與者進行釐清或說明，同時還可以當下研判研究參與者提 供的資訊與研究目的是否緊密相關（紐文英，2012；郭俊巖、賴秦瑩、王德 睦，2015；Schwandt, 1997; Glesne, 2011）。除了上述要注意的研究工作之外， 採用面對面質性訪談法還可深度地觀測到研究參與者的口語表達回饋，以及 深入觀察到研究參與者非口語表達行為的意涵，這些研究上的注意事項，能 促使研究者更周全地掌握研究參與者意見表達的言說脈絡及對研究者探詢問 題的姿體態度反應。
二、研究對象
一般來說，質性研究議題較不考慮樣本數的多寡，因質性研究的重點在 於對特殊問題或特定議題進行深入探討或揭露，它的重點並不在於大規模的 推論。因而是質性研究主要重視資料蒐集的過程與挖掘資料是否足夠深入及 豐富厚實，繼而評估報導人的報導資訊是否足以支撐研究主題和研究目的的 需求。依此，研究者與指導教授經過多次討論後，採立意取樣（purposeful sampling）設計，選出 2 位南投縣境內足以提供本研究主題相關資訊的長期 照顧機構之負責人為研究參與者（一位護理之家、一位老人養護中心）。這 當中，受訪長期照顧機構負責人必須有實際參與機構營運 5 年以上的經驗， 9 如此，透過長期照顧機構負責人的豐富主體經驗的分享，著實對本研究主 題的探索產生莫大助益。為了顧及研究倫理及匿名原則，受訪者背景資料將 會以代號如 A1, A2 匿名處理之（見表 1）。 表 1 受訪對象背景資料表 代號 性別 年齡 學歷 工作職稱 機構地點 A1 男 約 50-54 歲 碩士 長照機構負責人 南投縣 A2 男 約 35-39 歲 碩士 長照機構負責人 南投縣 9 事實上本研究選取的兩位研究參與者，其經營長期照顧機構（護理之家或養護中 心）的經驗皆在10年以上。三、資料收集與分析
在質性研究中，搜集資料的方法較具開放性，只要符合研究倫理及有益 於研究目的達成，任何資訊及材料都可以成為研究資料。因而在質性研究中， 似乎任何方法都有可以成為資料蒐集的方法。然而，無論實證研究的質性方 法為何，在進行資料蒐集時要特別注意的問題，應該是聚焦：如何從資訊報 導人那裡獲取能夠展現他們的所思所想和所作所為的資料為何？亦即如何從 報導人角度深入理解他們的行為和意義建構（陳向明，2002）。依此，本文 除了依照事先設計訪談大綱題目依序進行資料蒐集外，還透過錄音工具及現 場筆記/紀錄方式輔助訪談活動。錄音的效果在於能保存資料蒐集的完整性， 以便研究者能夠更周全的研讀資料與分析資料。研究者勤做現場筆記，能幫 助研究者檢視及回憶訪談當下情境，並提示一些需要注意或進ㄧ步繼續探問 的資訊。四、研究倫理
社會科學實證研究工作，最重要的莫過於遵守研究倫理這件事，尤其針 對易受傷害族群的研究，如兒童、少數族群、老人、新住民等，更需要嚴守 研究倫理，以免這些弱勢族群因研究而受到各種傷害。換言之，若是研究者 取得實證研究資料的方法，欠缺研究倫理，蒐集到的資料，其信度和效度不 僅會受到極大質疑，且研究成果也無法取得正當性及合法性（林淑馨， 2010）。所以，為了維護研究倫理，本研究參考國內學者（簡春安、鄒平 儀，2004），提出幾項研究倫理的遵守規約： （一）知情同意：研究者有責任充份告知研究參與者參與研究的各項權 利、義務及各種可能有利或者有害的結果，同有要讓研究參與者自 主決定是否參與研究。 （二）避免傷害：研究過程和研究結果，皆不可以對研究參與者構成任何 身心傷害。 （三）匿名原則：研究參與者姓名及所屬單位必須予以匿名化，當無法達 到完全匿名化時，必須取得研究參與者同意，協商研究參與者的個人資訊能呈現何種程度。例如研究小型部落群體就可能會遇到無法 完全匿名化的問題。 （四）保密原則：研究參與者所提供的資訊必須給予保密，同時亦應妥善 保管研究資料。 （五）告知研究者身分：在研究開始前，研究者清楚表明自己的身份。 （六）真實呈現資料：實證資料須確實分析，不可誇大分析結果，或隱匿 不報研究發現。
肆、資料分析與討論
本研究聚焦討論臺灣長照 2.0 政策推動下機構照顧模式的現況與反思。 底下本文將依實證研究照經驗資料與文獻檢視之核心概念進行分析與對話。一、機構式照顧的經營現況
（一）高齡化與機構照顧 雖然許多論者及專業論著均經常論及為了保障高齡者的身心健康和生 活福祉，而倡議老人照顧「去機構化」（吳淑瓊、莊坤洋，2001；黃源協， 2005；戴瑩瑩、黃源協，2009；賴兩陽，2009），深入探究其用意，係因 有些長期照顧機構如護理之家或老人養護機構有管理不善的情事發生，如 虐待老人、或者說機構式安養讓老人感到像在住集中營或像在坐監獄一般。 再者，有些長照機構距離老人原來居住社區太遠了，使得在機構安養的老 人常無法與親屬/家人晤面，由是機構安養易生反感。固而有「去機構化」 與「回歸社區」的倡議（莊秀美，2009）。即令如此，但目前機構照顧對 於失智及失能老人依舊是照顧人手不足之家庭安排長輩安養的主要方式。 （機構是）工業用區……考量是說附近的喔，來住的可能就是一些上班族、 主管或是老闆！老闆的，這邊來就近。……（老闆）阿也比較不會呆帳。…… 目前我這邊是長照型（48床），大概三管（鼻胃管、導尿管、氣切管）都 可以收容。……（自理能力較佳）收費1萬9千（基本費用），剛開始做想 說做口碑。……後來是真的說阿這種收費大概中上階級應該都可以接受！ 抓中上階級都可以接受的那種。（失能者）大概兩萬五到三萬之間。就是每增加一個管路，我們大概就會增加一千塊。……（收費合理）所以容易 滿床，後面有人再排！後面都還有大概三位到四位在排隊。（A1） 護理之家沒有年齡限制，……目前住宿56床，日照30人。我們預計110年 就是還會再擴建啦，擴建完成90床住宿、再加30人的日照。去年因為長照 法6月3日期限嘛，所以我們之前就是有申請擴建，因為6月3日之後就不能 再申請了，……我們有分新舊棟，我們這一棟是去年才完工的，收費是二 萬六起跳，隔壁舊的是二萬四。那是基本費用，不包括尿布、服務費、鼻 胃管那些都還不包括。（如增加一些服務收費約）三萬一。（A2） 在臺灣，當前高齡者的照顧服務提供方式日趨多元化，包括：居家照 顧、社區照顧、機構照顧及長照法鼓勵家庭照顧者投入照顧服務行列。然 而，近一、二十年來，包括長照1.0版及2.0版，大致以發展社區照顧及居家 服務為基調，但隨著臺灣人口老化速度日趨加快，失智及失能老人的數量 亦快速增加，在家庭照顧人力不足和資源有限的情況下，許多家庭仍然選 擇機構式照顧來安置家中失能長輩。 從兩受訪者（A1, A2）的角度來說，目前需要接受機構照顧服務的民 眾及長輩愈來愈多，即便本研究接觸的兩家長照機構皆座落在南投縣境內， 算是偏鄉型長照機構（收費中下價位），但目前機構營運狀況皆良好，如 A1負責的長照機構，目前入住率100％（滿床）且還有長輩在排隊準備入住 機構 10；又如A2負責的長照機構，近幾年的入住率「大概維持在8成多、9 成」，並配合地方政府政策，發展日間照顧服務。不過，受訪者也表示長 照機構在偏鄉的經營相對困難，「鄉下比較不好經營」（A2），A1也表示 經常會遇到呆帳的情況。因鄉下高齡者家庭的社經背景相對低，支付長期 照顧機構的安養能力相對較弱。加上偏鄉業者為了爭取失能長者入住機構， 常有削價競爭的情況，「有一些還收到聽說一萬八的」（A2）、「為什麼 機構不要收這麼貴，阿這裡的人就不會去」（A1）「我這間獨立型來講在 10 受訪者（A1）表示，除了安養費用的衡量外，安養機構的距離確實也是家屬安置長輩至 機構安養的重要考量因素。
○○算高了……所以我們的入住率比較慢」（A2）；。受訪者（A1）繼而 表示，他為了跟偏鄉廉價長照機構市場有所區隔，投入較多的經費成本於 機構的環境設備如「環境優美」，在收費「大概走那種中上的可以支付的 起」（A1）。就本研究接觸的這兩家長照機構，雖然收費在2萬5千到3萬1 千之間，「對比都會區來講當然是便宜」（A2），但在偏鄉型長照機構收 費算是中上價位，與許多廉價機構依然是有市場區隔。 （二）長照 2.0 與機構式照顧 在國際社會掀起一股高齡社會及超高齡社會的新時代浪潮中，我國在 2018年3月底也邁入高齡社會之林。但面對失能人口迅速遽增，在需求面， 許多失能家庭照顧面臨照顧壓力及經濟負擔日趨沉重，在供給面，面臨長 期照顧人力與資源嚴重不足、家庭照顧人力日益減少，在財務面，政府財 政日漸困窘，長期照顧服務預算有限，長期照顧財源難以永續，在在嚴重 影響了長期照顧體系的發展（李玉春等，2013）。 對此，我國政府為了因應高齡族群失能、失智人口遽增及其所引燃之 長期照顧服務需求，以及為了實現在地老化的政策目標，規劃建構以社區 為基礎之整合型服務體系，讓高齡民眾獲取近便而多元的照顧服務，長期 照顧2.0版特別推動社區整體照顧體系，並以居家式及社區式照顧服務為主， 機構式照顧服務為輔之多元照顧服務，同時廣納社福、社工、醫療、護理 與社區基層組織大量投入辦理各類照顧服務據點或中心，促使服務據點及 服務內容綿密化，繼而發展出多樣性長照資源，以期協助失能、失智長者 在地安老，並舒緩家屬的照顧負荷（衛生福利部社會及家庭署，2018b；簡 慧娟，2017）。要之，長照2.0版規劃以社區為基礎的照顧服務網絡，包括 居家式及社區式照顧服務，問題是，目前一般失能民眾仍無法在社區中獲 得適當照顧，因而一般失能民眾通常需自費入住長照機構接受機構式的照 顧服務。 （長照2.0版）A, B, C我是稍微有一點了解啦，但是其實ABC對我們機構住 宿是沒有太大的關係，但是他因為一直在滾動式修正其實越滾越複雜，其
實都一直邊滾邊檢討修正，其實對住宿是比較有影響是喘息服務啦，只有 喘息服務這塊比較有新的發展的區塊。……（政府推展）喘息服務給的給 付的金額幅度蠻大的。……所以光去年我接！去年是我歷年來喘息接的額 度最高的，其實喘息大部分很多都是剛好有疾病住院之後，然後他離開醫 院、住機構他的前面可能14天、21天評估看看這14天、21天……這幾天都 是政府有補助，所以民眾自負額其實不多，其實民眾受惠、我們也受惠， 然後之後喘息服務結束之後才銜接我們月費的。（A2） 事實上，長期照顧2.0版自從2017年試辦以來，有許多服務項目或轉銜 服務，出現許多窒礙難行之處。尤其一般失能民眾要獲得公部門提供免費 或減額的機構住宿服務（如喘息服務），並非易事，因還需要經過長期照 顧管理中心的評估，或是必須取得中低收入戶的證明。因而如同受訪者（A2） 表示，長照2.0版的實施，對住宿型機構的營運，影響相當有限。甚至受訪 者（A2）繼而表示，長期照顧2.0版擴大喘息服務 11的實施，對長照機構的 業績有莫大的幫助。再者，受訪者（A2）表示，在長期照顧服務法通過前 設置的養護機構或護理之家，在經營上不受長期照顧服務法的規範，而是 延續社政老人福利法及衛政護理之家法規的規範。 因為2.0齁，其實最衝擊的就到社區型的機構喔！衝擊最大，因為沒有收 到補助款，阿然後也，長照的排除在外。因為它現在你有一點很重要就是 11 「喘息服務」可以分為2類：（1）居家式喘息服務；（2）機構式喘息服務。第一種是政 府安排居家照顧服務員，實地至家裡照顧服務對象，第二種則是安排服務使用者至與政府簽 署合約的護理之家、養護中心等照顧機構接受全日照顧。一般來說，可以申請喘息服務的對 象，必須是設籍與實際居住於該縣市內，而且未聘請外籍看護，由家庭照顧者照顧1個月以 上，同時符合以下條件的其中1項：65歲以上失能老人；1.65歲以上僅 IADL（工具性日常生 活活動功能）需協助之獨居老人；2. 55歲以上失能原住民；3.失能身心障礙者（領有身心障 礙手冊者）；4. 50歲以上失智症者。依此，若家中的被照顧者符合上述條件，可以致電或親 自至居住縣市的「（長期）照顧管理中心」提出申請。關於輕、中度失能者每人每年最高補 助為14日，重度失能者最高為21日。其中居家式喘息服務1日服務的時數，依各縣市政府規 定多為6至8小時（愛長照，2018）。
說，你長期照顧服務法，雖然我們是長期照護（顧）的一環。可是我們的 老人福利法是不符合現在的長期照護法!這是很重要的法令阿!阿所以說那 個科長有再講過說，現在的長期照顧（護）法就現這樣實施下去以後，可 能五年讓你們去觀察。……到你們後來業者彼此很也很清楚啦~眼睛鼻子 聞到說﹔欸搞不好那一種資金的補助款是往長照法在補助嘛~因為畢竟它 是新的法令，是長期照護法阿我們現在雖然是長照的一環，是用老人福利 法、護理之家法規。（A1） 換言之，目前長期照顧服務法及長照2.0版所致力推展的A, B, C三類 社區型照顧體系，其實施內容與原本的養護機構與護理之家是有所區隔， 且A, B, C三級必須串連（A, B, C依序含蓋），但由於實施上有許多困 境，以致在2017年底長照20.重新檢討與定位即A, B, C三級彼此在業務上 可脫勾。但無論如何，在長照2.0版還未能正式全面上路之際，在失能者 安置服務還未建置完整的情況下，且「政府安置還是一大筆費用阿」 （A1），因而政府只針對失能者的喘息服務與護理之家和養護機構配 合，由政府補助經費委由機構提供服務，「目前機構只有2.0只能做到那 個喘息而已，他（政府）轉介喘息給你……他會盡量給你，就個案管理去 給你做完評估後看你是需要日照就盡量日照，居家就盡量居家」 （A1）。至於經費的補助情況，受訪者（A2）表示： 其實現在支付制度就是說有2-8級，一般2-6級他喘息服務額度有32340 塊，換算下來就是一天……可以有14天，14天一般民眾你只要負擔 0.16%，然後7-8級更重度的他給付到48510，所以對我們機構我覺得是還 蠻有幫助的，所以在長照2.0政策，其實ABC已經不用一定要串連了。現在 都脫鉤了，你要AB或AC都可以，現在其實對住宿式來講……因為我們是南 投機構裡面唯一附設有日照的，所以在2.0這一塊跟我影響蠻大的，所以 就是說2.0政策跟早期來講，去年之前其實都……2.0政策之後這支付制度 也都沒有……。（以前長照2.0）沒有明確，然後所以對我也沒有什麼幫 助，那現在整個改制之後對我是有助益。（A2）
無論如何，即便長照2.0在去年底、今年初重新修改版本上路，政策施為 上其主要的照顧模式依然包括：居家照顧、社區照顧及機構照顧。可見機構 照顧依舊是長照體系不可或缺的一個重要環節。只是目前長照機構的經營， 並非易事。尤其偏鄉確實面臨民眾經濟條件不佳，而經常選擇低廉品質不佳 的機構入住「為什麼機構不要收這麼貴，阿這裡的人就不會去」（A1）。 另外，受訪者提及，原本機構承接喘息服務也是機構業績收入的財源， 但長照2.0版擴大喘息服務有選擇居家服務與機構服務，但除了低收入戶， 兩種照顧服務都有自付額部分，當中選擇居家服務的自付額相對低許多「住 家裡！不是住機構，但是家屬負擔減少很多阿。」（A2），以致許多家屬 基於經濟利益考量而選則申請政府補助的居家服務：「（長照2.0對機構） 有影響，而且還聽說台南的機構被長照2.0影響的程度很大，因為剛才我有 說過像給付制度嘛，就是比如一個中度失能的他大概有28070元，這在第六 級他有這個額度、他是中度失能，他住機構一個月可能還要負擔一萬多塊、 兩萬塊，可是他只要他這個第六級搬到家裡使用居家服務，他支付額只有 0.16%，他支付額等於一個月只要負擔5000塊內就解決了」（A2）。從受訪 者角來說，目前長照機構的經營仍然會受到政府的長照政策實施方向及服 務內容更動的影響。由於我國長期照顧政策試辦實施不久，許多政策內容 或措施安排仍不斷更新，造成許多業者窮於應付新制和民眾不知服務資源 在哪裡的困境。
二、機構式照顧的經營困境
（一）長期照顧人力不足及照顧工作環境不佳 與世界上推行長期照顧制度的國家相類似，臺灣長期照顧體系的推展， 更明顯受困於人才及人力投入不足，從而影響到長照制度的建構與推展。 我國政府近期推展長照2.0的政策願景：即是要建構「找得到、看得到、用 得到、付得起」的長期照顧服務體系；但目前民眾是否能獲致長照資源和 照顧福祉似乎還不明確，因而時而被評為口惠不實的長照政策。不過，至今國內長照政策被談論最多的層面，莫過於長期照顧人力與 人才荒，「然後人力很重要，又要穩定」（A1）、但「政府做長照人力來 不及因應」（A1）。在此情況下，政府若要打造有品質的長照服務，當務 之急即要解決關於服務人力不足和專業人才培育的問題（郭俊巖等，2015）。 正當社會各界及學術圈聚焦討論長照人力缺口問題之際，若能培力現有長 照人力及人才，並創造具備職業願景、升遷機會及合理薪資條件的職涯發 展環境，以吸引臺灣民眾願意、樂意投入長照產業，才能真正解決當前照 顧人力及專業人才不足的問題。 像我們自己機構人力就來不及（因應），然後，現在又推動居家以後，那 個看護都本籍的台灣的也都往居家的那邊靠。對阿！所以以後未來的機構 那個照顧人力又會越來越難請。……本來就在照顧機構中，本來申請這人 力本來就在很緊了嘛!阿如果現在叫我再推2.0的話，這個人力會更緊。…… （照顧人力）台灣籍的比率也很少阿，他們現在都用外籍的阿。（A1） 當前論及長照產業服務人才，一般人直覺就是想到照顧服務員及其人 力的嚴重短缺，目前看到較一般性的論述和實際解決方案不外乎是建議引 進更多外籍移工，或者說培訓更多基礎照服員（楊寧茵，2018）。就受訪 者（A1）經營的機構來說，目前確實面臨本國籍照顧服務員的聘用相當困 難（本籍及外籍照顧服務員有規定一定的比例），且流動率也很高，尤其 長照2.0調整居家照顧的服務內容項目及鐘點費，使得許多原本在機構任職 的照顧服務員相繼轉而投向工時相對彈性的居家照顧服務員行列，「我很 多問的理由就是說他有的像是喜歡彈性的時間，可以做額外的自己的事情！ 重點是彈性，工時彈性」（A1）。然而，長期照顧機構照顧服務員流動率 過高，勢必影響服務提供者與個案長期建立的互信關係，頻繁更換照顧服 務員將影響照顧服務的品質，「所以現在其實只有現在只有降低流動率， 才能讓住民的品質更好，你不要常常再換他（照服員），他就熟悉這個個 案嘛!」（A1）。 至此猶需一提的是，國內照顧服務人力不足的問題，極可能不是培訓
不夠數量的照顧服務人力問題，而是有許許多多接受過90小時照服員培訓 的人不願投入照顧服務產業市場，或者是投入職場後離職率高，由是國內 長期照顧服務人力的嚴重短缺，並非沒有培訓足夠的照顧服務人力，而是 國內照顧服務產業的勞動條件不友善與薪資水準不合理以及照顧服務工作 的職業地位偏低和就業前景不理想等因素所影響（郭俊巖等，2015）。對 此，受訪者（A1）建議，政府對就業弱勢者或中高齡就業者的補貼可實施 在長照機構，亦即長照機構聘用本國籍照顧服務員（包含外配取得國籍）， 政府可實施為期二或三年每一個月補助7000元到10000元薪資之促進就業 計畫，加上機構原本聘僱的2萬5千元薪資，這般照顧服務員薪資可達到3萬 5千元以上，如此相對高薪資水準，預期能吸引勞動者投入照顧服務產業任 職，且照顧服務員也會對職業較有使命感，久之，照服員的專業技能與工 作經驗的累積必能提升，等三年期政府促進就業補貼計畫結束，機構經營 者將可以高薪資水準續聘具備專業能力的照顧服務員。誠如受訪者表示： 三萬五以上到四萬，才有人要做嘛! 你現在三萬塊以下，還有兩萬塊根本 沒有人要做!要有誘因嘛!補助台籍的 政府補助一萬。你一萬一方面你補助 台灣的就業，就業機會，然後又降低失業率。……你只要有一個台籍就補 助一萬塊。……簽兩年、簽三年。他如果認為他很好。業主也會搞不好也 吸收起來，愛用他……這兩、三年政府補助，你可以看到說（有工作能力）！ 值得三萬五請他。（A1） 受訪者繼而表示，他曾經跟公部門合作，由公布部門補助某些經費， 機構提供基本合理薪資，兩項金額加起來達到3萬5千，後來政府補助結束， 機構獨自付出原本薪資繼續聘僱這位女性印尼華僑：「你看我這邊現在有 一個印尼的華僑。他拿到身分證，我請他。還幫我帶兩個印尼的人！喔~這 樣更好。……所以之前我跟那個職訓局合作的時候，他是這樣，後來我還 是吸收掉。阿你補助七千，阿我給他兩萬八。三萬五。到後來，三萬五， 你這個人工作不錯我就包了。合約期滿，補助完畢，我還是包了阿」（A1）。 無論如何，除了上述提及增加薪資水準及優化勞動條件以吸引照顧服
務員留任議題之外，誠如楊寧茵（2018）提及，培育長期照顧產業其他高 階管理及服務人才也是同等重要的事，當中理應強化跨專業的合作，如管 理、醫護及社工12，再者也要強調工作團隊伙伴關係的精神，並培力未來的 長照人才必須能夠具備靈活的資源運用能力，以期提升個案幸福感與自主 能力為目標，繼而突破現有的長照困境。 （二）長照 2.0 及長照機構因應策略 我國研議多年的長期照顧政策，終於在 2015 年 6 月 3 日通過〈長期照 顧服務法〉，並於兩年後的 2017 年試辦推展長照 2.0 政策。由於國內長照 2.0 版還在試辦階段，許多方案/計畫內容與服務方式都還在修正中。要之， 在長照服務法尚未落實前及長照機構安老措施還跟 2.0 政策磨合階段，民 眾在選擇機構住宿安老，有關的機構名目繁多，讓照顧服務需求者無所適 從（風險社會與政策研究中心，2018），而機構的經營（如護理之家、老 人養護中心）也受到長照 2.0 政策的衝擊，常常無以為應。如受訪者表示： 現在真的越做越亂，因為你看他原本ABC，然後ABC帶不起來之後脫勾了， 現在整個自付制度又改變了，你看他那個滾動式的修正、那個都要一直盯 著他的訊息到底是現在要怎麼轉，這對我們也蠻累的。（A2） 無論如何，在長期照顧 2.0 政策的方針底下，即便政府經常更動政策 方針與服務內容，許多長期照顧機構機經營者為了讓照顧機構能夠邁向永 續經營，也時常需要研擬對策以因應政府長期照顧政策的修訂或變革對機 構發展所帶來的影響。 以我的來講，因為我是有跟著這個政策走，因為我日照嘛，所以我是跟著 這波的制度走，所以我影響其實沒有很大，反而是有點受惠，但是一般獨 立型機構其實不太有……他們只有機構喘息可以有比較多的收入一點，然 後其實政府一直鼓勵所有的獨立型機構去變法人，變法人政府才能去掌握 12 老人福利機構設立標準第 11 條規定長期照護型機構除院長（主任）外，應依規定配置社 工人員、護理人員及照顧服務員，另得視業務需 要，置專任或特約醫師、物理治療人員、 職能治療人員或營養師（黃志忠，2018）。
你的所有的經營的層面，所以做法人之後可以做複合式的，你要住宿式、 社區式、居家式都可以做。（A2） 那個甚麼，社會科科長講過說你們鼻子很聰明啦。你們眼睛也很亮啦。如 果長照的優勢在哪邊你們就往優勢那邊去靠了。自然而然就會靠了。…… 可是如果改長照法其實社團法人也有他的好處。也可以就是做成那個居家， 也可以做日照，阿床數不限五十床……未來優勢在這裡。（A1） 由於我國長照2.0政策此刻還在擴大試辦階段，一些政策法令可能經 常會變動或者修正，這也使得許多民間長期照顧機構（如護理之家或養護 中心）為了配合衛生福利部長照政策及法令規章的修訂或調整，需要時時 關注政府政策法令的更動而調整機構經營的方向及服務內容，以期能順應 政府法令規定，從而避免自己經營的機構跟不上法令變化或者被淘汰。就 如同受訪者表示，他經營的長照機構，非常關注政府政策法令的變革，並 配合的政策承接長照業務，確實可增加機構的收入，「日照如果以他現有 的制度來講的話比以前是……以收容人數幾乎8、9成的話比以前都還好， 他現在的日照支付都比以前高，所以以前大概8、9成來講，大概其實都沒 什麼利潤，然後因為以前是單純社區是日照他還要再設廚房、還要再聘廚 師，但是我是機構有日照我直接聘一位就可以了，我直接從那邊供餐就可 以了，資源可以共用」（A2）。 以受訪者（A2）角度來說，其長照機構原本就有聘僱各領域專業人員， 承接政府的某些照顧業務，在資源及人力上可跟機構共同運用，如此，一 方面可節省成本增加利潤；再方面來參加機構承接日間照顧的長輩（長照 潛在顧客），未來極有可能是本身經營的機構的住民，「有，其實日照在 去年我的個案的來數其實很零落，可能幾個而已，一天最多也才10初個， 現在平均一天都有15-20個，而且慢慢一直在增加，這些人他一旦失能之後 他優先權當然會選這裡」（A2）。不過，亦有受訪者表示，有許多機構的 經營方式跟不上或無法配合政府政策及法令規章的更動，而造成機構經營 面臨困難，「為什麼那麼多的護理之家有的都換人了！成本高阿」（A1）；
換言之，衛福部長照2.0的政策方針及業務內容調整更新，確實對機構經營 有莫大的影響，「但是他們台南的機構流失率很大。……所以他們說在這 幾個月他們台南的機構反映他們的！這個對他們影響很大」（A2）。 凡此說明，民間長期照顧機構的經營穩定性，深受政府諸多法令（社 政、衛政、勞政等）修訂或變革的影響。正如受訪者表示，像之前一例一 休政策條例讓許多長照機構經營成本增加和面臨經營困難而將經營權轉賣 出去。「像我們（機構）就增加了快多請了兩個人，就增加十幾萬！一個 護理人員一個照護人員，你看這樣就快到十萬塊，勞健保和甚麼加起來， 一年一百多萬喔！你看本來可以多賺一百多萬，變成要多支出一百多萬」 （A1）。依此，許多民間長照機構為了平衡成本而調高住民入住費用，許 多家屬基於經濟利益考量將接受機構照顧的長輩帶回家裡，聘用薪資較低 的非法外勞照顧老人家，「其實我們遇過很多都是請非法的，醫院的也是 很多」（A2）。 就民間長照機構的整體經營環境來說，受訪者皆表示，受到長照2.0政策 及諸多衛生福利及勞動相關法令新修訂及變革的影響，使得國內經營長照機 構的營運成本愈來愈高，要建設一家照顧機構投資金額很龐大才能營運，「像 （蓋）那種一百床差不多都一億」（A1），如不算買土地、蓋房子的錢，光 是每個月的專業人員聘僱費用、餐食、水電等基本營運開銷，少說都要上百 萬元，一旦出現經營不善就可能賠錢了（觀策站，2018）。「回本很慢，因 為現在成本太高了」（A2），以致獲利也越來越少。「像我們那個去邀一些 像那個銀行的保險工會，請他們投入長照政策，就是希望他們協助，因為有 資金嘛，因為保險工會的資金很龐大，然後講到最後都覺得！像公部門都會 講到就當作是一種公益，但講這句話就代表說你這是不會賺錢的，所以那個 保險工會當然是不願意阿，他就是要賺錢，你現在也沒做保險制度阿」（A2）。 對於企業老闆投資長照機構興趣缺缺的議題，研究者曾經與老人用品經銷商 非正式的交換意見，經銷商說他偏向選擇推銷（賣）成人尿布給全國各地的 長照機構，以期造福更多失能老人。言下之意，即表示投資長照機構的回收 及利潤不符合企業投資的成本效益原則。
從兩位受訪者的角度觀之，目前經營長照機構的各項成本都提高許多， 投資成本的回收愈來愈慢，甚至經營不善還會血本無歸。即便如此，但在 臺灣人口高齡化快速發展趨勢下，仍有許多業主願意投資經營長期照顧機 構，「可是我在南投就好了喔，可能目前還有準備還有十三家要開。…… 可是他這個政策（長照2.0 ）有助於現在剛在成立的一些小型機構。他剛 好可以順勢而為。改為超過五十床以上。順勢而為！所以剛好現在卡在準 備要經營者或是他已經在申請立案在籌設在做這個機構的喔。也是有利他 轉型成長照。至少它現在先符合長照。」（A1）。事實上，政府可順勢營 造一個較佳的長照機構經營環境，以吸引更多業主投入長照產業的經營。 如同國外先進國家早上二、三十年前就積極發展高齡健康產業，一方面可 解決境內高齡長輩的照顧服務需求，再方面可提升國家整體經濟產值和帶 動更多就業機會。 再者，長照機構的負責人（如A21, A2）表示，目前長照2.0（稅收制） 有許多方案主要聚焦在社區式及居家式照顧服務，且由政府支付費用提供 各項健康促進活動或照顧服務。受訪者認為，政府的長照經費應該花在刀 口上，而非製造許多免費的服務，如免費供餐。 我覺得他還是都缺人啦，但是他積極在推居家跟社區我覺得有些居家跟社 區他們的需求性不是那麼高，甚至他有一些長照2.0的經費都花在共餐，我 覺得那些錢都有點白花了，那個去吃免費的午餐，其實這個錢都不應該花， 應該花在刀口上，我是覺得社區跟居家因應主要是人力，人力有了之後財 源還沒有穩定，穩定它能暫緩人口延緩失能，但是它真正我看過一些文獻 他說其實推居家社區他能延緩失能，但是它不能！它後面的那一段重度失 能的時間其實也一樣還是在，所以前面只是稍微延長一點、不要讓可能你 的經費過度的開銷到那邊。（A2） 你他人家都覺得說免錢的最好。免錢的最好，居家就是這樣阿，我會去用， 阿要錢就不用。所以說你看不到他，所以說你看現在外面現在做ABC，也推 好幾個月。你看，大家都看不到那種實面的。……用錢的他都會一直用！
等到要用錢他就不用。你不用來。……（居服）自己買鐘點服務，他不願 意了。（A2） 從受訪者的實務工作立場，他們認為目前長照2.0版的經費主要用在社 區式及居家式服務及相關社區健康促進活動，且許多服務及活動是由政府 提供經費給予民眾免費享用。對於長期入住機構的住民反而無法公平地享 受到長照2.0的資源，「像這個2.0支付制度裡面就有寫到就是有關接受機構 安置的，就是說他不能使用支付制度，所以就是長照2.0在給付方面都沒有 對這個住宿型裡面、長期住的這方面都沒有」（A2）。 另外，也有受訪者表示，我國政府應該加緊腳步開辦長期照顧保險， 以讓嚴重失能的長輩有經濟能力入住機構式照顧服務，「如果要實行長照 的話喔，……未來還是要推動保險，比較長久。……其實喔，最看得出來 的喔，最直接最間接的，看的到說他長照吃的到的阿，就直接從機構面看 到。很多都補助的話，（機構住民）感受最少。保險主要，我覺得需要， 機構面他的住民馬上就感受到。……可能以勞保退休來講就好，……不要 說每個人都領兩萬多，一萬五到兩萬多的，……你有領勞保退休，政府在 補助一點（長照保險），那你就領（兩項）得很近了嘛!……你看，這樣大 家你只要以勞保退休的人，做個基準點。一萬五到兩萬多的，阿你政府在 補助一些（保險給付），你看，幾乎每個人大概安置再晚也就沒有問題了。 你拿勞保退休金來支付。對，也就不用負擔這麼重」（ A1）。受訪者（A1） 表示，政府應該及早開辦長期照顧保險，他以勞工退休給付為例，倘若一 位勞工領有1萬5千到2萬的月退給付，再加上未來失能時入住長照機構的給 付，兩項加起來或許可達2萬到3三萬多，這樣晚年失能時才有保障，而子 女也可免去為了安置家中失能長輩而陷入苦境。 不過，受訪者也提及，開辦長照保險雖然對民眾是一件好事，但是如果 國內少子化問題一直沒能克服，甚而使問題繼續惡化，那麼未來恐怕如日本 年輕一代一樣拒絕繳交長照保險費用，因年輕世代繳交的長照保險費用，著 實不足因應日本人口老化的速度，屆時年輕世代依規定繳了長照保險費而人 老了後，可能長照保險財務已經無能力支付其晚年長照需求了，「我前年也
有去日本參觀，他們說現在也有很多年輕人不繳長照保險，因為現在繳都先 支付給目前使用者，後期他們也是少子化誰會來支付這一塊」（A2）。
伍、結論與省思
本研究經由 2 位在南投縣境內經營長期照顧機構（護理之家及老人養 護中心）多年的機構負責人進行實地深度訪談，期盼對當今政府積極推展 長照 2.0 版，是否影響既有長照機構的經營方式和照顧服務模式，進行初 步的探索及分析。繼而期望藉此實證研究能提出一些偏鄉型長期照顧機構 的經營現況與服務限制的初步分析資料和回饋意見，及發展一些提升或改 善偏鄉型長期照顧機構經營難題的思考方針。一、結論
（一） 機構照顧的經營現況 1. 人口高齡化機構式照顧需求增加 隨著臺灣人口高齡化趨勢日益加快，失能及失智者的人口數量亦 快速增加，在家庭核心化的趨勢下，家庭照顧者日益不足，許多家庭 依舊只能選擇安排家中失能長輩接受機構式照顧，而家屬選擇機構主 要是衡量收費水準及距離。本研究選擇兩家偏鄉長照機構為研究場域， 目前這兩家機構的入住率皆在9成以上，甚至是100％。 2. 長照 2.0 版忽略機構式照顧的服務方案 衛福部在2017年推出的長照2.0版，聚焦規劃以社區為基礎的照 顧服務網絡，主要以居家及社區的照顧模式為主，機構式照顧模式為 輔，但問題是，長照2.0對於失能民眾並未規劃適合的社區照顧方案， 以致當前社區失能長輩依然無法在社區照顧體系中獲致妥適的照顧 服務，長照2.0目前除了喘息服務之外，社區中失能長輩必須自費安置 在長照機構接受機構式的長期安養。 （二） 機構式照顧的經營難題 1. 長期照顧基層人力不足及照顧工作勞動條件不佳 國內照顧服務工作長期以來，一直被定位為辛苦、勞累及危險，且是低薪和沒有職業願景的工作，構成本地勞動者無意願投入照顧服 務工作行列，使得長照人力短缺日益惡化。唯今之計，政府應積極培 力現有長照人力及人才，同時開創照顧服務工作的升遷管道、提升薪 資水準及發展職業願景，以期吸引本地勞動者願意投入長照產業，才 能真正解決照顧人力不足的問題。 2. 長照 2.0 政策下長照機構因應對策 我國長照2.0政策於2017年試辦至今仍在調整修正階段，在政策 變動或增修過程，構成許多民間長照機構（養護中心或護理之家）為 了配合長照政策修訂，需要時常關注政策法令的更新而調整機構經營 模式及服務項目，以增加機構的服務能量與服務收入，如承辦日間照 顧中心及喘息服務等，終而提升機構經營的競爭力。
