修正簡易營養評估量表(MNA)以改善其評估血液透析患者營養風險之效能 Modifying Short-Form Mini-Nutritional Assessment to Improve the Prediction of
Nutrition Risk in Patients on Hemodialysis
許智怡1 蔡仲弘1,2* Chih-Yi Hsu1, Alan C. Tsai1,*
1亞洲大學健康產業管理學系
2中國醫學大學公共衞生學院醫務管理學系
1 Department of Healthcare Administration, Asia University, Taichung 41354, Taiwan
2 Department of Health Services Management, China Medical University, Taichung 40402, Taiwan
*通訊作者：蔡仲弘
通訊地址：亞洲大學健康產業管理學系研究所 台中市霧峰區柳豐路500號 Department of Healthcare Administration, Asia University, Taichung, Taiwan, R.O.C. No.500, Lioufeng Rd., Wufeng, Taichung, Taiwan, R.O.C.
Tel: (04)2332-3456 Ext.1943 E-mail: atsai@asia.edu.tw 簡題：MNA 與血液透析患者營養評估 修正簡易營養評估量表(MNA)以改善其評估血液透析患者營養風險之效能 5 10 15 20
摘要
目標：改良 MNA (Mini-Nutritional Assessment)使其更適用於血液透析(hemodialysis, HD) 患者的營養評估。方法：本研究徵求中部某地區醫院門診洗腎中心血液透析患者 100 名(18-97 歲，男 43 女 57 名)。經同意後，以短式及長式 MNA-台灣二版評估營養狀 況並與生化指標比較。MNA 台灣二版為採用台灣老人體位指標的改良版。修正以選擇 較能反應 HD 病情的非短式題項(如 O 題)與較不反應 HD 病情的短式題項(如 E 題)互換 題位，並檢定其改良成效。以 Wilconxon Signed-Rank Test 進行事後檢定，比較短式 MNA 台灣二版各改良版本與長式 MNA 台灣二版的評估結果。以 Pearson's 相關分析長 式及各短式 MNA 台灣二版的總分與血清白蛋白、血清肌酸酐、住院天數、及急診次數的 相關性。結果：本研究發現短式 MNA 台灣二版用於評估血液透析病患時，以量表 O 題 (自評營養狀況)取代(對換)E 題(失智)，最能改進評估功能，且其評估成果與長式 MNA 台灣二版相當一致。結論：本研究的結果顯示 MNA 量表以 O 題(自評營養狀況)取代(對 換)E 題(失智)或 D 題(精神壓力)最能改進其血液透析者的評估功能。此簡單的改良，使 短式 MNA 量表可適用於台灣的血液透析患者。 關鍵詞：血液透析病患、營養評估、簡易營養評估量表。 5 10 15
Modifying Short-Form Mini-Nutritional Assessment to Improve the Prediction of Nutrition Risk in Patients on Hemodialysis
Abstract
Objectives: To modify the MNA so that it would be suitable for use in hemodialysis patients. Methods: Subjects were 100 hemodialysis outpatients (18-97 years, 43 men and 57 women) recruited from a district hospital in Central Taiwan. With their consent, we rated the
nutritional status of each subject with the long-, short-, and modified short-form MNA versions and measured their biochemical values. We examined various alternative short-form MNA versions based on dietary characteristics of hemodialysis patients. The study used Wilconxon Signed-Rank Test, Pearson's correlation analysis and the cross-tabulation test to evaluate the ability of the short-form versions to predict the long-form MNA (T2). Results: Results showed that a modified short-form version that exchanged item O (self-rated nutritional status) for item E (dementia) improved the predictive ability of the MNA in HD patients. The modified short-form performed well compared to the long-form. Conclusions: The study demonstrates that replacing item O for E or D in the MNA can best improve the functionality of the MNA. This simple revision makes the short-form suitable for assessing the risk of malnutrition in patients on hemodialysis.
Keywords: Hemodialysis patients, Nutritional assessment, Mini Nutritional Assessment 5
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前言 長期血液透析患者容易發生蛋白質-熱量營養不良(protein-energy malnutrition, PEM)。研究顯示約有 18~70%的血液透析患者有蛋白質-熱量營養不良情形，且長期血 液透析患者蛋白質-熱量的營養狀況是預測患者罹病率與死亡率的重要指標[1,2]。營養 狀況也與患者的透析治療效果及生活品質密切相關[3,4]。臨床上最常用血清白蛋白濃度 與體重變化來評估與監測血液透析患者的營養狀況[5]。但血液透析患者的血清白蛋白 濃度常因 C-反應蛋白的升高而受影響，而體重變化也常因透析完整的程度而受影響。 血清前白蛋白(prealbumin)與輸鐵蛋白(transferrin)半衰期比白蛋白短，對一般人而言， 兩者能更敏感反映營養狀態，但這二個生化值濃度在末期腎臟病患者都會因疾病的影 響而有變化，且其分析方法較為困難及昂貴，因此少用。 除了生化指標，在臨床上更應有一套簡易、可靠、低成本又不具侵入性(non-invasive) 的營養評估量表以方便一般人員使用。美國及台灣腎臟病拹會都推薦以主觀整體評估量 表(Subjective Global Assessment, SGA) [6,7]為血液透析患者的評估工具。但使用此工具 需具專業背景，且一致性受質疑[8-10]，所以沒被廣泛採用。據先前本實驗室的研究發 現長式的「簡易營養評估量表」(Mini Nutritional Assessment, MNA)可有效的評估血液透 析患者的營養狀況[11,12]。
MNA 量表分長式(long-form, LF，含 18 題項)及短式(short-form, SF，含長式的前 6 題項)。MNA 是 Guigoz 等人[13]於 1994 年依歐、美白人的飲食習慣、體位指標、及臨床 資料研發而成的營養評估量表；含 18 題項分四個構面--體位測量、飲食評估、一般評估 及自我評估。MNA 短式量表是 Rubenstein 等人[14]於 2001 從長式 MNA 發展而成的， 含長式在一般狀況下最具評估功能的前 6 題，總分 14 分，≤7 分為營養不良 8-11 分為 具營養不良風險，>12 分為營養良好。短式量表題項少，可節省評估時間，且保有長式 MNA 高度原有的準確性。MNA 的使用一般是先以短式(前 6 題)評估，被短式評估具營 養風險者(≤11 分)，才繼續進行其他題項(7-18 題)的評估。因 MNA 功能良好、使用簡便、 5 10 15 20
適用性廣，已在多國使用，並已翻譯成卄多種語言版本[15]。MNA 可適用於居家、門診、 住院病患、及長照機構老人等。因使用簡便省時，常比主觀整體評估量表[16]更為臨床 照護人員喜好。 在一般非血液透析病人狀況下，短式 MNA 的評估結果相當接近長式的評估結果(被 短式 MNA 評為具風險者，一般比被長式評的略多)。唯，當 MNA 用於評估血液透析病 患時，短式 MNA 有低估營養不良的情形[17]。血液透析病患可能因此延誤介入而造成 營養狀況惡化。長式 MNA 量表雖可有效的評估血液透析患者的營養狀況，但題項太多 減低了方便性。故本研究目的在改良短式 MNA 量表的功能，使其更適用於評估血液透 析患者的營養風險。 材料與方法 研究設計及取樣 本研究採立意取樣，以中部某地區醫院門診中心因末期腎臟疾病接受血液透析治療 3 個月以上，年滿十八歲，意識清楚，無精神障礙，能閱讀國字或以國、台語溝通者， 共 100 名(男 43 位；女 57 位)為研究對象。經說明後，個案簽署同意書參與研究。收案期 間自 2010 年 11 月 1 日開始，四個月內完成。 研究步驟及內容 研究內容包括問卷訪談及血液生化指標檢測兩部分。問卷訪談(包括各種體位測量)， 以結構式問卷，一對一面談方式收集個案的人口學 (性別、年齡、教育程度)、生活方式 (吸菸、飲酒及運動習慣)、健康狀況(慢性疾病、處方藥物、最近三個月急診次數、最近六 個月住院天數、及日常生活活動能力)、及 MNA 營養評估量表。訪談需時 20 至 30 分鐘。 皆由同一位研究者執行。所有體位測量於受試者接受血液透析治療後進行。身高、上臂 中圍、腰圍及小腿圍，分別按標準方法[18]以量尺測量至 0.1 cm 精準度；體重採醫療電 子型座椅磅秤(宇權牌、型號 FW-122、台灣製造)，測量至 0.01 kg 精準度。生化指標取自 5 10 15 20
個案每月例行的生化檢查報告，包括血紅素，血球容積比，血清白蛋白，血清三酸甘 油脂，血清總膽固醇，空腹血糖，透析前後血液尿素氮，透析前後血液肌氨酸酐，尿 素清除率(Kt/V)，血清儲鐵蛋白，血清總鐵結合能力，血清鐵，副甲狀腺素，血清尿 酸，血清鈉，血清鉀，血清鈣及血清磷等。 營養風險評估 營養風險評估分別以長式及短式 MNA 台灣二版(MNA-T2)進行。MNA 台灣二版是 由台灣一版(MNA-T1)修訂而來。而 MNA 台灣一版則是由 MNA 原版修訂而來(所以 MNA 台灣一版是 MNA 原版的內容對等版) [19]。MNA 台灣一版的修訂是以具台灣族 群代表性的體位指標(BMI、上臂中圍、及小腿圍)的分切點(cut-off point)取代西方人的分 切點。台灣男、女 BMI 新分切點均為 17kg/m2 (原量表為 19 kg/ m2)，上臂中圍新分切點 男為 22.5cm、女 21cm (原量表皆為 21 cm)，小腿圍新分切點男 28 cm、女 25 cm (原量表 皆為 31 cm)。又，考量老人身高及體重測量不易也不準，因此試著省略 BMI 而改良成 MNA 台灣二版[19-21]。台灣二版將 F 題(BMI)的配分 3 分的 1 分轉配到上臂中圍(Q 題 由原 1 分增為 2 分)及 2 分轉到小腿圍(R 題由原 1 分增為 3 分)。此修訂省略了 BMI。因 此，不必量身高及體重，又可增進量表功能。長式 MNA 台灣二版共有 17 題項，但總 分判定標準皆不變(30 分)。 血液透析患者短式 MNA 台灣二版的修訂 為血液透析患者而修訂短式 MNA 台灣二版的主要原則是保持長式題項(17 題)不改 變，採取以等分對換題位的方式(短式與非換短式題項交換題位)。首先以因素分析 (factorial analysis)方法找出與短式題項中較不反映血液透析患者的營養狀況的題項(D 及 E)，與非短式題項中對血液透析患者的營養狀況較具代表性的題項互換題位。結果 發現四種最具改善效能的組合(即評估結果與 MNA-LF 最吻合的版本)：以 O 題(自覺營 養狀況)與 D 題(精神壓力) (表四 C)或 E 題(失智) (表四 D)對換題位，或以 P 題(自覺健 康狀況)與 D 題(表四 E)或 E 題(表四 F)對換題位。這些題項對換不改變長式或短式的總 5 10 15 20
分，也不改變長式的內容(但可改進短式的計分及評估功能)。精神壓力及失智兩項不是 血液透析患者的主要問題，因此不能充分反映大多數血液透析患者的健康狀況，而自 覺營養狀況或健康狀況，則充分反應血液透析患者的健康問題。因此這些題位的互換， 可增強短式的評估功能，但不影響長式的評估功能。 量表可靠性評估 量表可靠性評估依兩原則進行：(a)與長式 MNA 台灣二版的評估結果比較，及(b) 與其他營養或健康指標如血清白蛋白、血清肌酸酐、住院天數、急診次數、處方藥物種類 等比較。長式 MNA 是一套已經過驗證的工具，而本修訂過程並不影響長式的題項或計 分，因此可以以長式為對照指標。而生化或健康指標因無單一的黃金標準，仍採以數種 指標為對照標準。 資料整理與統計分析 回收之問卷，經整理編號，電腦鍵入及比對確認後，以 SPSS for Windows 12.0 統 計套裝軟體(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)進行資料分析。描述性資料分別以次數分配、 百分比、平均數、及標準差呈現。營養評估結果，以長式 MNA 台灣二版為標準，進行 Freeman's test 及 Wilcoxon Signed-Rank 事後檢定，以確定各短式版本與長式 MNA 台灣 二版的一致性。以 Pearson's Correlation 分析長式 MNA 台灣二版及短式 MNA 台灣二版 各版本總分與血清白蛋白、住院天數、急診次數、處方藥物種類數之相關性。以長式 MNA 台灣二版為標準，分析長式及各短式 MNA 台灣二版的ㄧ致性(Kappa)。上述分析 以 p<0.05 為統計顯著意義。 倫理考量 本研究基於人權尊重及倫理考量，對於參與研究之個案訪談前皆給予詳細說明研究 目的、過程、方法及意義，以取得書面同意後始進行資料收集。個案皆出於自願參與本 研究，並告知可隨時終止及退出，且不影響其自身權益。研究所取得之資料皆以匿名並 以編號標示，僅做為學術研究，資料不會外流，並依我國相關法令獲得保障。本研究計 畫經亞洲大學倫理委員會認可。 5 10 15 20 25
結果
表一呈現受測者的基本資料。表二呈現各 MNA 量表的可靠性評估，以長式 MNA 台 灣二版為標準，分析短式 MNA 台灣二版及短式 MNA 台灣二版(O/D), (O/E), (P/D), -(P/E)各替代版本之敏感度、特異度與一致性係數(Kappa)。短式 MNA 台灣二版的 Kappa 一致性係數為 0.750，比短式 MNA 台灣一版的 Kappa 值 0.689 略強(p<0.005)，而短式 MNA 台灣二版-(O/D)的 Kappa 一致性係數為 0.798，比短式 MNA 台灣二版的 Kappa 值 0.750 強(p<0.005)，短式 MNA 台灣二版-(O/E)的 Kappa 一致性係數為 0.816，也比短式 MNA 台灣二版的 0.750 強(p<0.005)。但以 P 題交換 D 或 E 題則一致性較差。 表三呈現長式與各短式 MNA 台灣二版總分與血清白蛋白濃度、血清肌酸酐、住院 天數、急診次數及處方藥物數的 Pearson 相關係數。MNA 總分與血清白蛋白、血清肌酸 酐呈現正相關(p<0.001) (血清白蛋白與血清肌酸酐值愈高，表示營養狀態較好，MNA 分數也較高)；MNA 總分與住院天數及急診次數則呈現負相關(p<0.05) (住院天數、急診 次數多或是處方藥物種類項目較多，則呈現負相關(營養狀態較差，MNA 分數較低)。 以 O 題交換 D 或 E 題題位的修訂與各生化或健康指標的相關大多較強(血清白蛋白的 r 値 = 0.625 vs. 0.607 & 0.640, 皆 p<0.001 (短式 vs. 短式-O/D & -O/E)；血清肌酸酐 = 0.617 vs. 0.655 & 0.644, 皆 p<0.001；住院天數 = -0.397 vs. -0.387 & -0.456, 皆 p<0.001； 急診次數 = -0.215, vs. -0.252 & -0.252, 皆 p<0.05).
表四呈現 MNA 台灣二版評估個案營養狀況的結果。長式 MNA 台灣二版評估 14 人 營養不良，30 人具營養風險，56 人營養良好；短式 MNA 台灣二版評估 11 人營養不良， 23 人具營養風險，66 人營養良好；以 Wilcoxon Signed-Rank Test 進行事後檢定，顯示 與長式所評結果呈顯著差異(Z = -2.32, p<0.05；Z = -2.89, p<0.005)。而以 O 題取代 D 題 或 E 題後(分別評 15 及 16 人營養不良，31 及 25 人具營養風險)則不呈顯著差異(Z = 5 10 15 20
-0.632, p = 0.527; Z = -1.00, p = 0.317)。以 P 題取代 D 題或 E 題，則高估具營養風險率 (分別評 85 及 84 人有營養風險)。
討論
本研究的結果發現未經修正的短式 MNA 版本確實低估血液透析患者的營養風險， 而經修訂(O/D 或 O/E 題對換題位)後，則短式 MNA 台灣二版表現其應有的篩檢功能， 即被評為營養不良或具風險的比率大於長式 MNA 所評的結果。此修訂改善了 MNA 使 用於血液透析患者的缺陷，維持了短式 MNA 應有的評估效果及功能。
以改良式的短式 MNA 台灣二版-O/E 或-O/D 進行評估血液透析患者的營養風險， 其評估結果與長式 MNA 所評結果的一致性係數(kappa)達 0.816 及 0.798，高於未修訂 版本的 0.750，且與血清白蛋白濃度、血清肌酸酐、住院天數及急診次數之相關性大多 比未修訂的短式 MNA 台灣二版强。這些結果顯示短式 MNA 修訂後功能增強，和長式 功能接近。 血液透析患者因飲食受限或是慢性疾病影響，容易有營養不良情形，因此早期評估 洗腎患者是否具營養不良風險是重要的。Kamyar [22]發現血液透析患者常因為食慾不 好導致攝食減少，造成營養不良，因而增加住院天數。Santoro & Manciai [23]認為血液 透析患者年齡較大，易產生營養不良等合併症。本研究也顯示長式及短式 MNA 經修正 後與血清白蛋白、血清肌酸酐、與住院天數更具顯著相關。 臨床意義 血液透析患者常因尿毒、血液透析治療、併發疾病、及多種用藥等的影響，食慾嚴重 不良，又有飲食限制，因此極容易導致營養不良。定期篩檢與及時介入極為重要。本研 究的改良短式 MNA 不但便捷，又保持良好的功能，可以增進血液透析患者營養評估 的正確性，且可縮短工作人員評估時間，對於臨床使用有很大的幫助。 研究限制 5 10 15 20
本研究為立意取樣，且樣本來自同ㄧ家血液透析中心，結果可能不完全反映所有血 液透析患者。對於腹膜透析患者的適用性，亦有待評估。腹膜透析的治療方式不相同， 是否可採用一樣的營養評估方式尚待研究。MNA 是一簡易營養評估量表，為一篩選營 養不良風險工具，並非為診斷之用，經 MNA 篩選出營養不良的患者，需更進ㄧ步的 作生化檢驗及專業人員檢查，以便詳加確認營養不良的原因。 結論 血液透析患者因為食慾不佳，常有營養不良情形，因此一快速、簡單、便捷、低成本 不具侵入性、且符合血液透析患者體位的營養篩檢工具，可早期篩選出營養風險高者。 未修訂的短式 MNA 量表使用於血液透析患者時，易有低估營養不良的情形，但本研 究經由簡易的交換題位，可增進短式 MNA 量表的評估功能，增加其使用性。適時的飲 食介入與營養支持可改善血液透析患者的營養狀況及生活品質並降低死亡風險。 5 10
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表一、受測者體位指標及基本生化指標的平均值及標準差(N=100) 項目 男 (N=43) 女 (N=57) 身高(cm) 167.9 ± 6.8 155.3 ± 5.0 體重(kg) 64.5 ± 10.4 52.7 ± 10.0 BMI(kg/m2) 22.9 ± 3.5 21.9 ± 4.1 臂中圍(cm) 26.5 ± 3.1 23.7 ± 3.6 小腿圍(cm) 31.7 ± 3.3 28.0 ± 3.3 血紅素(g/dL) 10.6 ± 1.5 9.8 ± 1.3 血球容積比(%) 34.2 ± 4.3 30.9 ± 4.3 血清白蛋白(g/dL) 4.1 ± 0.5 3.8 ± 0.4 膽固醇(mg/dL) 164.6 ± 38.8 168.8 ± 57 三酸甘油脂(mg/dL) 132.6 ± 73 155.3 ± 80.3 空腹血糖(mg/dL) 135.3 ± 69.3 148.8 ± 73.8 血清尿素氮(mg/dL) 63.4 ± 13.9 62.0 ± 20.7 肌氨酸酐(mg/dL) 10.0 ± 2.0 8.3 ± 2.1 尿素清除率(Kt/v) 1.4 ± 0.2 1.6 ± 0.3 血清儲鐵蛋白(ng/dl) 724.5 ± 712.3 614.7 ± 377.5 血清總鐵結合能力(ug/dl) 237.2 ± 51.2 227.1 ± 50.5 血清鐵(ug/dl) 86.8 ± 45.6 67.2 ± 31.1 尿酸(mg/dL) 7.0 ± 1.2 7.9 ± 7.0 鈉(mmol/L) 140.2 ± 139.4 139.4 ± 3.0 鉀(mmol/L) 4.9 ± 0.8 4.8 ± 0.7 5 10 15 20
鈣(mg/dl) 9.5 ± 0.8 9.3 ± 0.8 磷
表二、以長式 MNA 台灣二版為標準，分析短式 MNA 台灣二版及其各修改版的敏感度、 特異度、及一致性(N = 100) 長式 MNA 台灣二版 短式量表版本 具風險 正常 p 短式 MNA 台灣一版 具風險 32 3 正常 12 53 敏感度及特異度 72.7% 94.6% Kappa 0.689 <0.001 短式 MNA 台灣二版 具風險 33 1 正常 11 55 敏感度及特異度 75% 98.2% Kappa 0.750 <0.001 短式 MNA 台灣二版(O/D) 具風險 40 6 正常 4 50 敏感度及特異度 90.9% 89.3% Kappa 0.798 <0.001 短式 MNA 台灣二版(O/E) 具風險 38 3 正常 6 53 5 10 15 20
敏感度及特異度 86.4% 94.6% Kappa 0.816 <0.001 短式 MNA 台灣二版(P/D) 具風險 44 41 正常 0 15 敏感度及特異度 100% 26.8% Kappa 0.244 <0.001 短式 MNA 台灣二版(P/E) 具風險 44 40 正常 0 16 敏感度及特異度 100% 28.6% Kappa 0.260 <0.001 MNA=Mini-Nutritiional Assessment; O/D 代表 O 題與 D 題交換題位。其他亦同。
5
變項
MNA-T2-LF MNA-T2-SF MNA-T2-SF-OD MNA-T2-SF-OE
血清白蛋白 0.658*** 0.625*** 0.607*** 0.640*** 血清肌酸酐 0.640*** 0.617*** 0.655*** 0.644*** 住院天數 -0.430*** -0.397*** -0.387*** -0.456*** 急診次數 -0.243* -0.215* -0.252* -0.252* 處方藥物種類 -0.055 -0.142 -0.048 -0.075 *顯著相關，p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001. 5
______ 營養狀況 , N ( %) 量表版本 不良 具風險 良好 p (A) 長式 MNA 台灣二版(對照版) 14 (14) 30 (30) 56 (56) (B) 短式 MNA 台灣二版 11 (11) 23 (23) 66 (66) * (C) 短式 MNA 台灣二版(O/D) 15 (15) 31 (31) 54 (54) ns (D) 短式 MNA 台灣二版(O/E) 16 (16) 25 (25) 59 (59) ns (E) 短式 MNA 台灣二版(P/D) 22 (22) 63 (63) 15 (15) * (F) 短式 MNA 台灣二版 (P/E) 22 (22) 62 (62) 16 (16) * MNA=Mini-Nutritiional Assessment; O/D 代表 O 題與 D 題交換題位。其他亦同。
*各版本與長式 MNA 台灣二版(為對照)，以 Wilcoxon Signed-rank Test 作事後檢定。*表 示與長式 MNA 台灣二版的評估結果呈顯著差異(p<0.05).
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