2015 年赴美國印第安那大學醫院病理實 驗室進修報告

出國報告（出國類別：進修）

2015 年赴美國印第安那大學醫院病理實 驗室進修報告

服務機關：臺中榮民總醫院病理檢驗部 姓名職稱：楊啟順主治醫師

派赴國家：美國

出國期間：104.7.1~105.6.30

報告日期：105.7.28

摘要

職透過台北榮總病理檢驗部賴瓊如主任的介紹，於民國 104 年 7 月 1 日

至 105 年 6 月 30 日期間，赴美國印第安那大學醫院病理實驗室，跟隨吳和 俊教授學習細胞病理，並從事細胞病理與泌尿病理的相關研究。此外，在 吳教授的介紹之下，跟隨 Dr. Simon Warren 及 Dr. Matthew Kuhar 學習皮 膚病理切片的判讀。在這一年之間，除了學識上的增長之外，美國文化方 面的體驗，與實驗室人員日常的互動交流，對於實驗室的管理，也有相當 的認知。在美國期間，也於 105 年三月份時，前往西雅圖參加美國和加拿 大病理學年會 (USCAP), 學習最新病理學知識。

職非常感謝，院內長官及科內主管同事的支持，得以順利完成一年的 進修，也對細胞病理，泌尿病理及皮膚病理有更進一步的認識，未來希望 利用這一年的所學，可以增進病理報告診斷的精確性，造福更多的病人。

目次

摘要 --- 1 目次 --- 2 本文

目的 ---3

過程 ---4-7

心得 ---8-9

建議事項---10

目的

相較於歐美先進國家，細胞病理在台灣，並沒有受到相當的重視，而 大部份的病理醫師，在受訓期間，也只有短短三個月的細胞病理訓練。而 臨床醫師對於細胞病理報告的信賴度，也比不上傳統的外科病理。在一次 吳和俊教授回台演講的過程中，提到肺腫瘤的細針抽吸細胞學(fine needle aspiration cytology)，其診斷正確率與外科組織切片(surgical biopsy)的粗針切 片(core needle biopsy)不相上下，讓我想要學習細胞病理的相關知識，以增 進細胞病理的診斷率。此外，職在部內，還要負責皮膚病理切片的判讀，

但因為皮膚病理，常需要與病人臨床資訊作連結，與大量的閱讀皮膚病理 切片的經驗，常常感到所學的不足，為此十分困擾。在吳教授的介紹下，

希望也可以在實驗室的皮膚病理部門，學習更多的切片判讀技巧與知識。

過程

職於 104 年 7 月 1 日抵達美國印第安那州首府印第安那波利斯

(Indianapolis)，在完成租屋，購車，及銀行開戶的基本生活所需之後，便向 實驗室人事室完成報到的手續，開始一年的進修生活，我居住的地方，是 鄰近印第安那波利斯的卡梅爾市(carmel)，每天開車到醫院，車程大約四十 至五十分鐘左右，實驗室的醫師，多半也住在卡梅爾市，因為這個地區的 學區及治安明顯優於印第安那波利斯。相較於台灣病理住院醫師的訓練過 程，這裡的住院醫師訓練過程較短，以印第安那大學醫院為例，四年的時 間，分為三十二個月的解剖病理訓練以及十六個月的臨床病理訓練，訓練 四年後，就可以參加專科醫師考試，幾乎所有住院醫師都會選擇第五年的 fellowship 的次專科訓練，例如皮膚病理，神經病理，泌尿病理，細胞病理，

胃腸肝膽病理，法醫病理，肺臟病理，血液腫瘤病理或是臨床病理中的微 生物或是生化，訓練完成之後，可再參加次專科考試，有的住院醫師為了 增加自己就職時的競爭力，甚至會選擇第二個，更有甚者第三個 fellowship 計劃，相比之下，台灣病理醫師的次專科醫師訓練，明顯較為不足，值得 一提的是，參加第五年的 fellowship program 病理住院醫師，並不一定會在 原本的醫院，每個醫院的病理部門，有不同的強項，印第安那大學醫院的 泌尿病理，全美知名，每年吸引全美各地優秀的病理住院醫師，前來應徵。

美國的住院醫師的薪水，是由政府負擔，對於醫院而言，是資產。故醫院 挑選住院醫師時，也相當謹慎，申請者，要與多位面試官面談，甚至也要 與住院醫師面談，確定申請者是適當的人選，不會半途而廢，造成醫院的 損失。住院醫師的訓練也相對合理，工作量不會太大，檢切檢體時，有病 理醫師助理，幫忙檢切，也不會有冗長而且重覆的文書作業，每周甚至召 開病理住院醫師之間的會議，討論學習或是工作上遇到的問題，並向部門 負責教學的主管反應。故可以專心學習閱讀切片，靜下心來作研究，也不

會因為過多的工作量影響到學習。有趣的一點是，在這裡，我也遇到數位 國外醫學院畢業的醫師，有的已經是在執業專科醫師，例如眼科，神經外 科，因為其國家的醫療環境及就業市場相對不理想，故選擇來到美國，重 新從住院醫師做起，我對他們的毅力，深感佩服，也感嘆他們的國家，喪 失如此優秀的人才，希望台灣的健保，不要走到逼優秀的醫師出走的地步。

在皮膚病理的部門期間，我跟隨著兩位專攻皮膚病理的醫師，學習皮 膚病理切片的判讀，印第安那大學醫院是印第安那州最大的醫療機構，它 的皮膚病理部門，每年要診斷的病例，除了院內的病例，其他分院的病例，

再加上外院諮詢的病例，多達 20000 件。在這段期間，我看到了很多之前 只有在教科書上，才看到的病例，有些病例是在美國非常常見，例如 Grover's disease，但在台灣則少見，這裡卻是隨手可得。此外，對於 melanocytic tumor，我也是大開眼界，相對於西方人，melanoma 在台灣的比例，其實並 不高，但在這裡卻是相當常見，尤其是一些非典型的病例，在診斷的尺度 上，要如何拿捏，我也從二位老師身上，學到不少診斷技巧。實驗室裡，

也收集了大量珍貴的教學片，這段期間，我也檢閱這些教學片，並向二位 老師請教，受益良多，每周我也會參加他們的臨床皮膚病理討論會，或是 melanoma conference 的多專科會議，討論病人的治療方向，這與在台灣時 大同小異，較特別的是，臨床皮膚病理討論會時，會請病人前來診間，讓 住院醫師們，可以先行問診，有一個初步的鑑別診斷，之後再由病理醫師 講解，切片的結果。此外，在皮膚病理部門，令我欣羨的一點是，有充足 的參考書籍，以及購書預算，在遇到難題時，可以隨時翻閱查詢，雖然榮 總的圖書館每年都會有購書的預算，但是書籍都是放在圖書館，借閱也有 時限，使用上較為不方便。

在細胞病理部門，我每天早上參加部門的共識討論會，前一日診斷為 惡性的病例，或是因難診斷的病例，以及外院諮詢的病例，都會拿出來討

論，取得共識。其他時間，除了看部門裡收集教學片之外，也會跟隨細胞 病理的主治醫師，及 fellow，作細胞病理的 rapid on-site evaluation 評估，這 在美國大醫院的細胞病理部門，相當普遍，細胞病理醫師與臨床醫師密切 合作，不管是在門診，手術室，或是放射科的影像室，臨床醫師抽出檢體，

細胞病理醫師及技術員，當場作抹片，評估細胞量是否足以診斷，若細胞 量不足，則請臨床醫師當場再抽。若足以診斷，就作初步診斷，以利臨床 醫師決定初步的治療方向。例如懷疑 lymphoma，則送 flow cytometry，感 染就送培養，若是上皮細胞癌(carcinoma)，則多抽一些檢體，作細胞塊(cell block)，而懷疑肉瘤(sarcoma)，就建議作粗針切片(core needle biopsy)以利後 續診斷。在這樣的作法下，細胞病理的功能就被放大了，後續多餘的檢體，

可以作 cell block，再作免疫染色，或是 cytogenetic study。只要細胞量足夠，

診斷率幾乎與外科切片(surgical biopsy)不相上下。而臨床醫師，也樂於只作 細針抽吸，因為相對的風險較低。此外，對於細胞學檢體的處理，在子宮 頸抹片與尿液檢體，是採用薄層抺片，相較於傳統抺片，背景較為乾淨，

細胞醫檢師要看的範圍也比較小，節省了許多時間。此外，他們的人力資 源非常充足，有七位主治醫師看細胞病理，14 位細胞醫檢師，另外，有專 門的秘書，處理行政事務，也有其他的技術員，專門處理細胞學檢體，分 工非常細緻，基本上，都是準時上下班，沒有過勞的問題，有正常的家庭 生活。主治醫師的工作，也相對輕鬆，有的主治醫師，專作閱讀切片的工 作，不從事研究工作。而有的主治醫師，有一半的時間作研究，一半的時 間作閱片的工作，相當有彈性。不像在台灣醫學中心的主治醫師，多頭馬 車，研究，教學，及臨床都要兼顧。

在研究方面，我跟隨吳教授作有關細胞病理，與泌尿病理方面的研究。

第一個研究是 urine cytology 中，細胞凋亡(apoptosis)的比例，是否與

urothelial carcinoma，有正相關。我與吳教授檢閱了 urine cytology 的病例，

並與後續的 surgical biopsy 作比對，研究的結果，也投稿到國際細胞病理期 刊，並獲得接受。第二個研究是有關腎臟腫瘤 fine needle aspiration cytology 與後續 core needle biopsy 及 nephrectomy 的比較，研究的結果，投稿至今年 十一月在美國紐奧良舉辦的美國細胞病理學會(Amecrican society of

cytopathology)的年會，很幸運地，也被接受。

在住院醫師的教學方面，相當紮實，每周一至五早上，有一個小時的 時間，各個次專科領域的病理醫師，輪流為住院醫師們上課，上課內容，

從基本病例的閱片，專題演講，困難病例的判讀，不一而足，時間一到準 時結束，非常有時間觀念，絕不拖泥帶水。每周四中午，則是另請外賓來 演講。每天下午四點，是共識討論會時間，由資深病理醫師主持，困難病 例，惡性診斷，或是外院諮詢的病例，都會拿出來討論，住院醫師，可以 從中學習，得到診斷的要點。住院醫師們，每個月輪流至各個次專科學習，

訓練的課程中有三個月的選修科。住院醫師可以依照自己的喜好趣，選擇 自己有興趣的科別，以做為將來選擇次專科時的參考。雖然，訓練的時間，

遠較台灣的訓練時間短，但是相較於本院的住院醫師及總住院醫師，他們 不用處理冗長的行政事務，以及多如牛毛的評鑑業務。有專人來負責，反 而可以靜下心來閱片，讀書，作研究，成果絲毫不差。

美國暨加拿大病理學會會議（United States and Canadian Academy of Pathology, USCAP），是病理學界知名的國際會議，今年三月，因為地緣之 便，我也前往西雅圖朝聖，參與此一盛會，這個會議，不但可以目睹各個 次專科領域各個病理界大師的風範，更可吸取最新的病理學知識。另外，

各個病理次專科的教學活動，也非適合有心學習的病理醫師。雖然報名費 所費不貲，仍然值得前往。

心得

1.

病理實驗室的專業分工十分細膩，人力充足，以住院醫師的教學為例，

有專門的行政人員，負責處理行政事務，處理檢體時，也有病理醫師助 理，負責檢切檢體，故住院醫師有充足的時間，學習閲讀病理切片，並 在主治醫師的指導下，從事學術研究，每天早晨，也有輪值的各次專科 主治醫師，從事教學活動。而主治醫師的工作量適中，得以有足夠的時 間，從事研究工作，並指導住院醫師。另外以細胞病理方面，在診斷上 扮演，極重要角色的，rapid on-site evaluation，每天有一位主治醫師，一 位 fellow，二位醫檢師，全天候待命，只做這一件事。反觀在台灣，由 於健保體制的關係，部門的每位主治醫師，及住院醫師，每個人都得是 三頭六臂，身兼數職。

2.

美國住院醫師的 fellowship program 已發展多年，目前已有良好的制度，

住院醫師完成訓練之後，會按照本身興趣，以及未來發展，選擇適合自 己次專科，進行研習。相較之下，國內的醫學中心，只有少數的醫院，

實施 fellowship program，因為健保制度的關係，國內的醫學中心，主治 醫師的人力明顯不足，自然沒有餘力，發展次專科。做更深入的研究。

但是，病理的發展，日新月異，癌症的次分類，也已經慢慢走向，靠基 因檢測來決定分類的時代。例如，非小細胞肺癌的 EGFR 基因突變檢 驗，大腸直腸癌的 KRAS 基因檢測，或是乳癌的 Her2/neu 原位雜交，雖 然短期內，要實施完整的次專科訓練，有一定的困難。但是長期來看，

要與國際病理有完整的接軌，某些病理次專科領域人才，完整的培訓，

例如血液病理，神經病理，軟組織腫瘤病理等等，實屬必要。

3.

美國的醫療費用，佔每年國內生產毛額 GDP 的 16%，相對於台灣的 6.6%，所反映出來的就是高品質的醫療服務。以實驗室的細胞病理部門 為例，每年要處理的婦科及非婦科檢體約 4 萬 5 仟件，光是細胞醫檢師

就有十四位，尚未包括行政人員，處理檢體的技術人員，及負責教學的 醫檢師。相對於本院，每年的總件數是 4 萬 2 仟件，但是只有五位細胞 醫檢師，還要負責檢體的處理，每日的閱片，以及參與培訓細胞醫檢師 的實習生教學。健保提供了相對廉價的醫療服務，但是所提供的服務品 質，其實堪慮。就算有醫檢師，有心想要精進自己的專業，在龐大的工 作壓力之下，其實也是有心無力啊! 另外，像 ROSE, 這種 rapid on-site evaluation 的細胞病理，雖然職在美國這段期間，累積了不少經驗，可是 回到國內想要推廣，如果沒有相對應的人力支援，想要好好的發展，也 會淪為巧婦難為無米之炊。

4.

在美國一年，深深感受到美國人對家庭及休閒生活的重視。相對於國內 的少子化，一般美國家庭，一對夫妻有三至四小孩，是相當普遍的事情。

每逢星期六日，或是國定假日，必定攜家帶眷外出活動。附近的公園，

非常普遍，利於外出踏青，公園裡的遊樂場 (playground)，各有特色，

引人入勝，不像台灣公園裡千篇一律的遊樂設施。此外，這裡更是動物 的天堂，住家附近，早晨及傍晚時分，可常見狗主人，帶著愛犬外出散 步，附近環境空氣清新，活動空間之大，令人欣羨。

5.

此外， 在實驗室期間，經歷過數次消防演習，感受到美國人的實事求是 的精神，以及對生命的重視，演習期間，實驗室人員，全數撤退到戶外，

消防車，救護車，消防人員，迅速到來，有時還會在各樓層，各科室，

逐一搜索，確定人員皆已不在室內，非常地慎重其事。

6.

實驗室對於病理住院醫師的教學及研究相當重視，有也足夠的師資人 力，去支援整個住院醫師的教學和研究活動。反觀台灣的醫院，在人力 已經嚴重不足的情況之下，對住院醫師的教學，已倍感吃力。但是又花 了太多的時間，在實質效益不高的文書作業上，實在是可惜。

1. 7.美國腹地廣大，主要的交通工具，以汽車為主，相較於台灣的公路上

機車(scooter)，滿街跑。在美國公路上，只見汽車或是重型機車

(motorcycle)，駕駛也相當遵守交通規則，在路上開車時，其實壓力反 而較在台灣時小，當我向美國的朋友提及，在台灣汽車安裝行車紀錄器，

是相當常見的事，他們頗為驚訝，二手車市場的交易也相當發達，每輛 車的往的交易紀錄完整，當天買賣，就可以完成買車及賣車的手續，相 當方便，價格也相對親民。

建議事項

2. 希望院方可以鼓勵的年輕醫師出國進修，或是提高參加國際醫學會議活 動的補助預算，藉著參加醫學會議或是出國進修，所帶回的觀念和技術，

對醫院及醫師本人，是雙贏的局面。

3. 印第安那大學醫院的醫療機構，十分龐大，共有十八家大大小小的醫院，

星羅棋布在整個印第安那州，但是各家醫院除了保留急診檢驗的項目之 外，所有其他的病理及臨床檢驗項目，都送至 Indianapolis 的病理實驗室 作處理，減少資源的浪費。醫院在健保有限的預算下，努力開源節流，

如能效法，整合各個實驗室，也不失為一個可行的辦法。