前言
臺中榮總民國 93 年成立「腎 臟病健康促進機構」，對於慢性腎 臟病人進行個案管理，結合跨專業 領域的團隊的整體照護模式，提升 慢性腎臟病醫療照護品質。107 年 照護累積個案數已破萬人，在 102 年榮獲中央健康保險署「初期慢性 腎臟病醫療給付改善方案 - 提升品 質照護健康獎」。也獲得「腎臟病 健康促進機構提升照護品質計畫醫 學中心 典範獎」。全臺第一個通 過醫策會評鑑「腎臟病照護認證」
的醫療院所。
腎臟病照護業務內容
1. 腎臟病個案衛教管理：以標準作 業收案流程及資訊化追蹤系統，
定期監測病人回診，避免病人中 斷治療延誤病情。依病人慢性腎 臟疾病分期，訂定不同階段之衛 教計畫，進行評估及再教育，來 延緩病人腎臟病惡化。
2. 執行「初期慢性腎臟病醫療給付 改善方案」：衛教對象涵蓋內科、
外科、婦科、部份獨立科，門診 系統以智能化收案，提供醫師簡
易收案作業，同步印製腎臟保健 秘 訣 衛 教 單 及 腎 臟 病 相 關 檢 驗 單，當病人有慢性腎臟病相關疑 慮時，可至腎臟病衛教室諮詢，
持續長期追蹤，降低末期腎臟病 發生率。
3. 執行「全民健康保險末期腎臟病 前期之病人照護與衛教計畫」：
對於腎臟病病人積極介入，阻緩 腎功能惡化、延緩進入透析治療 時機與預防併發症發生。運用末 期 腎 臟 病 醫 病 共 享 決 策 輔 助 表
（SDM），讓病人了解末期腎臟 病治療模式，釐清想法及最在意 的事情，找出合適的腎臟替代療 法，在周全的準備、適當的時機 下安全順利地進入治療。
4. 他 科 照 會 與 轉 介： 慢 性 腎 臟 病 人大多併有高血壓、高血糖、高 血脂或其他慢性疾病及不良嗜好
（如抽菸、嚼檳榔），藉由轉介 他科支援，照會專業衛教，如戒 檳、戒菸服務，以延緩併發症產 生。
5. 舉辦病友會：成立「腎利人生病 友會」，每月在門診大樓三樓腎
★ 臺中榮總個管師 林孜美
腎臟病健康促進機構護理照護及特色 腎臟病健康促進機構護理照護及特色 腎臟病健康促進機構護理照護及特色
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中榮醫訊 NO.254
護 理 照 護
臟科候診區舉辦「腎友座談會 ~ 與醫師面對面」，宣導腎臟照護 保健及腎臟替代療法，提供病人 近距離的提問。
6. 舉 辦 社 區 保 健 推 廣 活 動： 每 年 三月第二個星期四為「國際腎臟 日」，本院自成立腎臟病健康促 進機構以來，每年 3 月皆籌辦與 全球一同喚起民眾對腎臟健康的 關心。
7. 舉辦慢性腎臟病教育訓練：為推 廣腎臟保健業務，每年舉辦腎臟 教育訓練，提供最新照護新知，
提升醫護人員對慢性腎臟病照護 品質。
8. 院所代訓及外院參訪：本促進機 構營造優質的教學訓練場所，以 資訊化個案管理、智能化衛教服 務成為促進機構學習標竿。
腎臟病健康促進機構特色
1. 腎衰竭前期病人整合照護平台：
運用慢性腎臟病追蹤系統，掌握 病人治療動向，依需求給予適合 治療模式。
2. 腎臟病高風險病人管理系統：藉
由臨床資料到主動提醒風險，辨 識腎臟病高風險族群。對四項監 測指標（血壓、低密度膽固醇、
糖化血色素、腎絲球下降率）依 資訊化介面，提供病人即時有效 的護理衛教。
3. 智能化收案啟動作業：一鍵智能 啟動機制，開啟護理衛教作業，
能一目了然今日收案病人，達到 高比例衛教人數。
4. 整合性護理衛教一站服務：腎臟 病主要來源為三高個案，培訓衛 教師他科專長，以病人為中心，
減少病人奔波多科衛教室次數。
5. 智能化個案衛教管理：包含一對 一個別衛教、團體衛教、公播衛 教、衛教資訊公開化，將腎臟病 預防保健衛教資訊建置在台中榮 總腎臟科網頁，提供病人及民眾 隨時獲得衛教資訊。
6. 收 案 追 蹤 量 全 台 第 一： 結 合 了 資訊化收案管理流程及智能化衛 教監測模式，目前累積收案破萬 人，持續追蹤 5 千人，是全台收 案追蹤量最多的腎臟病健康促進 機構。
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