第1頁，共 1 頁 病歷 4-16-43 A 版 104 年 10 月 05 日經第 3 次病歷管理
暨電子病歷推動管理會決議通過
臺中榮民總醫院
生命末期病人善終照護意願徵詢書
先生/女士，因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為已無治癒可能，而且病 程進展至死亡已屬不可避免，乃於醫師解釋病情後，考慮『生命末期病人臨終照護』
的各種選項。
您與家人的選擇可參考如下：
□ 維持目前的醫療，直至無法抗拒之死亡。
□ 依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選擇在臨 終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急 救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
□ 辦理自動出院，留一口氣回家，在家中往生。
□ 願意器官捐贈，幫助器官障礙患者，遺愛人間，讓生命傳承延續。
□ 願意往生後捐贈組織，眼角膜、皮膚、骨骼，幫助疾病患者，做更有意義的貢 獻。
□ 遺體捐贈，願做大體老師，供醫學研究及醫學教學，發揮生命最後的價值。
說明醫師： 時間： 年 月 日 時 分
立同意書人： 時間： 年 月 日 時 分
立同意書人非病人本人者，請加填下述資訊：
關係：病人之 身分證號： 電話：
科 別： 病床號：
索引號： 性別：
姓 名：
出生年月日:
