臺中榮民總醫院門禁管制實施要點
95 年 08 月 07 日中榮政字第 0950011419 號函訂定
100 年 02 月 08 日中榮政字第 1000002040 號函第 1 次修正 102 年 08 月 14 日中榮政字第 1020018157 號函第 2 次修正 103 年 08 月 14 日中榮政字第 1030015808 號函第 3 次修正 106 年 03 月 31 日中榮政字第 1061700043 號函第 4 次修正 106 年 04 月 21 日中榮政字第 1061700053 號函第 5 次修正 106 年 05 月 05 日中榮政字第 1061700059 號函第 6 次修正
壹、依據：
一、行政院 94 年 6 月 29 日院授內消字第 0940091569 號函 頒「事務管理手冊－安全管理手冊」。
二、法務部 104 年 10 月 19 日法授廉字第 10407016430 號函
「政風機構預防危害或破壞本機關事件作業要點」修正 第 1、3 點條文。
三、本院 106 年 3 月 17 日中榮政字第 1061700038 號函發新 修正「本院安全工作手冊」。
貳、目的：
以危機管理概念，強化安全管理與門禁管制措施，維護人員、
設施及財物安全，防杜危安狀況發生。
參、門禁管制措施：
一、大門門禁：
（一）1 號門：
1.夜間 10 時關閉至次日上午 6 時。
2.關閉管制時間請由 4 號門進出院區。
（二）急診大樓：
1.大門：24 小時開放。
2.側門：夜間 10 時關閉至次日上午 6 時。
（三）第一醫療大樓:
1.大門：24 小時開放。
2.側門：夜間 10 時關閉至次日上午 6 時。
（四）第二醫療大樓:
1.大門：24 小時開放。
2.側門：夜間 10 時關閉至次日上午 6 時。
（五）行政大樓:
1.電梯：
（1）1 號電梯：夜間 6 時關閉至次日上午 6 時。
（2）2 號電梯：24 小時開放。
2.側門：
（1）1 號側門：上班時間開放，下班時間由各樓層自 行管制。
（2）2 號側門：上班時間夜間 6 時關閉至次日上午 8 時暨假日全天關閉。
（六）門診大樓：
1.大門：
（1）門診全日：上午 6 時至夜間 10 時開放。設有駐衛警 人員（保全）負責安全管制暨指揮。
（2）門診半日：上午 6 時至夜間 10 時開放。設有駐衛警 人員（保全）負責安全管制暨指揮。
（3）非門診日大門兩側左右小門：上午 6 時至夜間 12 時 開放。設有駐衛警人員（保全）負責安全管制暨指揮。
（4）門診大樓前後棟中間電動門 24 小時開放。
2.側門：
（1）前棟 1 樓東側門 24 小時開放。
（2）其餘側門星期一至星期六（上班日）：上午 6 時至夜 間 10 時開放。
3.電梯:
（1）上午 6 時至夜間 10 時開放。
（2）非門診時間管制電梯只剩 1 部供進出。
4.地下停車場：週六夜間 10 時至隔週一上午 6 時管制。
（七）4 號門：
1.車輛由東大路進入本院進入各停車場。
2.行人由第二醫療大樓進出，設有駐衛警人員負責安全管 制。
3.上下班或臨時特殊狀況時段，派駐衛警負責交通指揮和 門禁管制。
二、病房門禁
（一）一般病房：
1.每日上午 8 時至晚上 9 時，訪客得探訪住院病人，晚上 9 時以後，凡是無「病人陪伴許可證」者，護理站應配合 總機廣播，勸導探病訪客離院，如有不服勸導無故逗留 病房訪客，得通報駐警隊協處，以利病人休養。
2.「病人陪伴許可證」申請，請向護理站洽辦，以 1 床申 請 1 張為原則，若因病情需要，得由主責護理人員評估 後，最多核發 2 張。
3.如遇有傳染性疾病疫情需要，得配合感染管制流程實施 感控措施，調整訪客探病時段與管制作法。
（二）加護病房：
1.每床每次進入加護中心人數 1 至 2 位為限，訪客進入時 應先洗手及穿著加護中心供應之隔離衣，並應遵守各加 護病房訪客須知規定，以利病患休養與安全。
2.本院提供夜間家屬休息室，每日酌收清潔費 300 元，如 有需要者，請護理站指引至綜合大樓地下 1 樓管理室填 寫「加護中心家屬住院休息室申請住宿說明單」辦理住 宿。
3.如遇急救或做特殊治療時，得視情況需要延後或暫停會 客；另如因感染疫情需要，得配合感染管制流程實施感 控措施，調整訪客探病時段與管制作法。
4.各加護中心探病時段，配合醫療作業需要，分別規範如 下：
（1）第一加護病房(ICU1)、第二加護病房(ICU2)、心臟內 科加護病房(CCU)、呼吸照護加護病房（RICU）、外科 加護病房（SICU）、亞急性呼吸照護病房（RCC）、創 傷暨神經外科加護病房（TNCU）：上午 10 時 30 分至 11 時、晚上 7 時至 7 時 30 分。
（2）恢復室（POR）：上午 10 時 30 分至 11 時、下午 2 時 30 分至 3 時、晚上 8 時至 8 時 30 分。
（3）小兒加護病房(PICU)：
上午 11 時至 11 時 30 分、下午 3 時至 3 時 30 分、晚 上 8 時至 8 時 30 分。
（4）新生兒加護病房(NICU)：
上午 11 時至 11 時 30 分、下午 3 時至 3 時 30 分、晚 上 8 時至 8 時 30 分。
（5）病嬰室（SBR）：
上午 10 時 30 分至 11 時 30 分、下午 2 時至 3 時、晚 上 8 時至 9 時。
（三）精神病房：
1.探病時段：
（1）星期一至星期五上班日：每日下午 3 時至晚上 8 時 30 分。
（2）星期六、星期日及國定例假日：每日上午 10 時至晚 上 8 時 30 分。
（3）如因感染疫情需要，得配合感染管制流程實施感控措 施，調整訪客探病時段與管制作法：
2.探病規則：
探病訪客必須經由病人及家屬同意，並出示證件供警衛 室、精神病房核對身份及實施安全檢查後，方得進入精 神病房會客，並應遵守精神病房訪客須知規定，以維護 病患權益與安全。
三、病歷室門禁：
（一）病歷組檔案室：
1.病歷組鐵捲門開關時段：
（1）開啟時間：星期一至星期五，上午 7：00 至下午 6：
00。配合門診作業，鐵捲門彈性延長至門診結束後關 閉。
（2）中醫診外東側電動刷卡感應門、鋁門一併由留勤人員 配合門診作業時間開啟、關閉。
（3）關門時，留勤人員務必留意是否有閒雜人員逗留，以 維安全。
（4）除大門外，其餘入出口，含安全門、後門及窗戶，嚴 禁擅自開啟。
2.人員進出管制：
（1）病歷組工作人員：
A.人員進出一律採刷卡管制。
B.進出病歷組應佩帶識別證，嚴禁夾帶閒雜人員。
C.下班時間，進出病歷組應詳予登錄。
（2）本院洽公人員：
A.限於病歷組櫃檯或辦公室洽公。
B.進出病歷組應佩帶識別證，嚴禁夾帶閒雜人員。
（3）洽公民眾：限於病歷組櫃檯洽公。
（4）登載有病歷資料之紙張、磁碟片、光碟片及其它電子 媒體，非經許可，不得私自影印、拍攝或攜出。
（二）醫師閱覽室
1.閱覽室開放時段：
（1）開放時段：星期一至星期五，上午 7：30 至晚上 24：
00。
（2）關門時，留勤人員務必留意是否有閒雜人員逗留，以 維安全。
2.人員進出管制：
（1）人員進出一律採刷卡管制。
（2）病歷組工作人員進出病歷組應佩帶識別證，嚴禁攜帶 其他閒雜人員進入。
（3）醫師及研究人員：
A.醫師閱覽室僅限醫師、經計畫主持人同意之研究助 理及研究計畫合作藥商等身份人員入內閱覽病歷。
B.研究助理進入需繳交研究計畫書或經 IRB 通過許可 書影本，並填寫「醫師閱覽室保密切結書」備查。
C.研究計畫合作藥商進入時，需由計晝研究助理陪同 並於「醫師閱覽室登記簿」登記使用時間。
D.進出閱覽室應佩帶識別證，嚴禁夾帶閒雜人員。
E.病歷限於閱覽室內使用，未經許可，不得攜離閱覽 室。
F.下班後，鐵捲門及鋁門關閉，人員進出由東側電動 門刷卡進出。
四、資訊室機房門禁：
（一）資訊是主要機房位於行政大樓三樓。
（二）機房設有門禁管制刷卡系統管制人員進出。
（三）進入機房前，請先更換拖鞋。
（四）進入及離開機房時應填寫「電腦機房人員及設備出入管 制表」，並有資訊室人員陪同方可進入。
（五）主控制台區域除非有系統組人員陪同操作，否則一律不 准靠近。
（六）進入機房後，僅能處理所負責之設備，禁止前往其它設 備區域。
（七）維修機器時，禁止碰撞或依附其它設備之上；各項開關 更禁止觸動。
（八）維修機器以外之各項異動（測試、安裝、變更線路），需 與系統組人員先行作完整規劃後才可異動。
（九）維修廠商或資訊室人員攜帶資訊設備進出機房時，應填 寫「電腦機房人員及設備出入管制表」及「委外(第三方) 廠商員工保密切結書」，並由操作員複核無誤後才可攜入 或攜出。
（十）副控制台區域非經系統組人員許可，廠商不得使用。
（十一）機房內除申請單所列項目外，一律禁止其他行為（飲 食、嬉鬧、閒逛）。
（十二）若違反以上規則，系統組人員得拒絕其進入機房，嚴 重者報請處分。
（十三）機房遇緊急事件（颱風、停電、地震等）應依緊急應 變計劃通知相關人員協助妥處因應。
五、重要機電、氣體、維生設備和存放易燃物品空間
（一）重要機電：
本院各機電機房（電氣室、變電室、UPS 室、發電機房、
空調機房、電梯機房及消防泵機房）非開放性空間，平 時上鎖管制，除本院駐地操作人員外禁止進入，院外維 護廠商需入內維修時，應經駐地辦公室辦理登記及審 查，並接受本院駐地人員管理。
（二）氣體及維生設備：
第一、第二醫療大樓及急診大樓醫療氣體機房非開放空 間，平時上鎖管制，非維修相關人員禁止進入；氧氣間 每週一至週五下午 1 時 30 分至 2 時 30 分開啟，提供院 內醫護單位領取氧氣鋼瓶，其他時間關閉上鎖禁止進入。
（三）存放易燃物品空間：
藥學部酒精調配室為獨立空間，上午 8 時至下午 5 時 30 分由專人負責發放酒精，非相關人員不得進入，中央藥 局下班後啟動門戶防盜監控系統，落實門禁管制及安全。
六、本院各大樓內部及連通建築物外部門禁，由各使用單位負 責進 出管理，駐警隊負責全院區安全巡查，並定期或不定 期實施門禁管制檢查，確實維護院區整體安全。
肆、一般規定：
一、各單位應以所在行政區域或環境清潔區域為安全責任區，
督導所屬執行責任區內人員、器材、設備安全，防制破壞、
竊盜等危安狀況發生之責。應依環境特性，自行劃分若干 責任區，分配所屬單位或人員負責執行責任區安全維護工 作，並將檢查情形記載於值日簿或責任區安全檢查表備查。
二、各單位對於責任區內相關安全維護、門禁管制設施缺損或 疏漏，應即時提出請修與改進，避免安全上產生漏洞。
三、請各單位主管協助督導所屬員工、外包廠商駐院員工，進 出本院辦公處所及辦公時間，均應佩帶識別證；臨時雇工 或工程施工人員進出本院辦公處所，主管單位亦應督導佩 帶工作證，以資識別。
四、本案之執行由駐警隊配合院區安全巡查時機，不定期實施 下班後及假日期間門禁管制檢查，檢查紀錄送請政風室定 期彙整公佈與檢討。
五、各單位對於門禁管制執行有具體績效之員工，請各單位主 管將具體事實簽會政風室專案簽請獎勵；惟如因為門禁管 制疏失，肇生危安事件，依規定檢討議處相關失職人員暨 主管之法律與行政責任。
六、本實施要點如有未盡事宜，另行補充修訂之。
