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附錄十二
110 學年度身心障礙學生升學大專校院甄試 特殊需求(輔具)申請-診斷證明書
※ 請至衛生福利部認定之醫療單位（衛生福利部護理及健康照護司公告之「身心障礙鑑定 醫院名冊」），就考生障礙類別相關之醫療科別辦理檢查。
※ 本表請連同報名表、特殊需求(輔具)申請說明表一併繳交。
考生姓名 性別 □男 □女
中華民國身分證統一
編號 電話
應診醫院
應診科別 應診日期 年 月 日
診斷
□因腦性麻痺引起功能障礙者，請勾選，並簡述。
病情
□病情屬永久性障礙或6個月內仍無法改善者，請勾選。
類別說明
(下列各項有勾選部份敬請主治醫師逐項簽章) 1.視覺功能 □正常 □有障礙
勾選 障礙程度 基準(請醫師勾選並簽章)
□ 輕度障礙
□1.矯正後兩眼視力均看不到0.3，或矯正後優眼視力為0.3，另眼視力小於 0.1(不含)時，或矯正後優眼視力0.4，另眼視力小於0.05(不含)者。
□2.兩眼視野各為20度以內者。
□3.優眼自動視野計中心30度程式檢查，平均缺損大於10dB(不含)者。
□ 中度障礙
□1.矯正後兩眼視力均看不到0.1時，或矯正後優眼視力為0.1，另眼視力小 於0.05(不含)者。
□2.優眼自動視野計中心30度程式檢查，平均缺損大於15Db(不含)者。
□ 重度障礙
□1.矯正後兩眼視力均看不到0.01(或矯正後小於50公分辨指數)者。
□2.優眼自動視野計中心30度程式檢查，平均缺損大於20dB(不含)者。
□3.雙眼結構完全喪失或組織解構，包含無雙眼、眼球癆及不可逆之眼球 萎縮。
□ 其他 (請說明)
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2.聽覺功能 □正常 □有障礙 (障礙部分：□右耳 □左耳 □雙耳)
勾選 障礙程度 基準(請醫師勾選並簽章)
□ 輕度障礙 雙耳整體障礙比率介於50.0%至 70.0% 如無法取得純音聽力閾值則為優耳 (ABR)聽力閾值介於 55 至 69 分貝。
□ 中度障礙 雙耳整體障礙比率介於70.1%至 90.0% 如無法取得純音聽力閾值則為優耳 (ABR)聽力閾值介於 70 至 90 分貝。
□ 重度障礙 雙耳整體障礙比率大於等於90.1% 如無法取得純音聽力閾值則為優耳 (ABR)聽力閾值大於等於 91 分貝。
□ 其他 (請說明) 3.閱讀功能 □正常 □有障礙
勾選 基準(請醫師勾選並簽章)
□ 閱讀能力測驗得分低於就讀年級負二個標準差(不含)。
□ 年滿十二歲，且就讀國民中學以上之學校或未就讀者，閱讀能力測驗得分低於國小六 年級常模負二個標準差。
□ 其他(請說明)
4.書寫/上肢功能 □正常 □有障礙 (慣用手： □右手 □左手)
勾選 基準(請醫師勾選並簽章)
□ 寫字慢，寫字速度： 字／分
□ 準確度差
□ 握筆能力差
□ 書寫語言能力測驗得分低於就讀年級負二個標準差(不含)。
□ 年滿十二歲，且就讀國民中學以上之學校或未就讀者，書寫語言能力測驗得分低於國 小六年級常模負二個標準差。
□ 翻書動作差
□ (慣用手)腕關節活動度差
□ 上臂位移控制度差
□ 雙手協調度差
□ 其他(請說明)
5.坐姿平衡功能 □正常 □有障礙
勾選 基準(請醫師勾選並簽章)
□ 無法自行坐下或站起
□ 姿勢異常
□ 書寫時會使姿勢控制不好
□ 主軀幹控制不好
勾選 基準(請醫師勾選並簽章)
□ 無法久坐，需不定時 □站起 或 □走動 或 □平躺
□ 無法自行控制頭部或軀幹
□ 無法坐
□ 其他(請說明)
6.移位功能 □正常 □有障礙
勾選 基準(請醫師勾選並簽章)
□ 上下樓梯需協助
□ 需用輔具才能行走
□ 需用輪椅才能移位
□ 由站到坐需協助
□ 移位速度慢
□ 其他(請說明)
7.精神功能 □正常 □有障礙
分類 勾選 基準(請醫師勾選並簽章)
注意力
□ 注意力持續功能障礙
□ 注意力轉移功能障礙
□ 注意力集中功能障礙(易分心) 情緒 □ 焦慮畏懼症狀
□ 憂慮症狀
行為
□ 強迫症狀
□ 固著行為
□ 衝動控制症狀
□ 其他干擾行為(請說明) 溝通 □ 口語理解功能障礙
□ 口語表達功能障礙 其他 (請說明)
以上經本院醫師診斷屬實，特予證明
院 長： 主治醫師：
中 華 民 國 年 月 日
（需加蓋醫院關防，方具效力）
