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出國報告（出國類別：進修）
至德國漢諾威醫學院附設醫院學習 1.複雜性復合式主動脈手術
2.微創性主動脈手術 3.主動脈瓣膜修復手術
服務機關：臺中榮民總醫院心臟血管外科 姓名職稱：蔡忠霖主治醫師
派赴國家：德國
出國期間：2017/09/26-2017/12/23
報告日期：2018/02/09 & 2018/02/26
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摘要
胸腹動脈瘤( Thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA)目前治療原則仍以外科手術 切除治療為主,傳統外科手術切除治療動脈瘤對於解剖位置較複雜( diaphragm level) 的病人因傷口大, 心肺循環( heart lung machine)輔助, 因此術後器官傷害程 度及死亡風險相當高.
隨著微創手術( minimal invasive surgery )在外科領域近幾年的發展以往需侵襲性 極大的主動脈瘤手術已然可以血管管腔內主動脈支架( endovascular stentgraft procedure )或微創複合式手術所取代,不僅能縮較短術後復原時間,也使以往非常 困難複雜處理之大手術較簡單化大大增進患者的存活率.
但在某些主動脈瘤解剖位置相當困難複雜處理的狀況(如跨越橫膈的胸腹主動脈 瘤, TAAA ) 以血管管腔內主動脈支架手術仍存在技術層次瓶頸,因此以復合式手 術( hybrid aortic repair ) 處理往往可提高手術成功率及患者預後. 另外微創傷口 主動脈手術( minimal invasive aortic surgery ) 國內同樣仍普遍欠缺此類型的手術 經驗.
因此此次進修至德國漢諾威醫學院 (Hannover Medical School) 附設醫院針對複雜 性主動脈手術, 復合式支架主動脈手術, 微創傷口主動脈手術等的手術技術及相 關心肺循環( heart lung machine)輔助 ,人員組織, 儀器的團隊配合安排於手術室學 習, 瞭解相關設備及評估經驗, 藉以增進主動脈手術經驗.
另外參加了兩次國際性外科醫學會議:1.歐洲心胸外科年會 2.義大利波隆那主動 脈手年會。 也著實增近視野及獲得國際最新主動脈手術趨勢.
*關鍵字: 主動脈瘤、微創傷口主動脈手術、復合式支架主動脈 手術
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目次
一、 目的 --- 3
二、 過程及心得---6
三、 建議事項（包括改進作法）---13
四、 結論 ---14
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一、 目的
今年與德國 Porf. Shthera Malakh（director of Department of Surgery and Endovascular Therapy, Augusta Hospital）接洽, 經三個月份時間至德國漢諾威醫學院附設醫院 (Hannover Medical University Medical Hospital MHH-HTTG) 針對複雜性主動脈手術 的手術技術及相關手術團隊如心肺循環體循技術員交流, 以及相關新穎手術儀 器使用於手術室及加護病房中心學習
漢諾威醫學院附設醫院 Hannover Medical School - MHH , Department of Cardiothoracic, Transplantation and Vascular Surgery (HTTG)
是位於德國 Hannover 醫學大學醫院臨床照護醫院.每年執行 1000 例以上心臟外 科手術,及 300 例以上主動脈血管手術,是歐洲地區執行主動脈手術 aortic surgery 最多例及最富有經驗主動脈手術的醫學中心,更是德國重要的心肺移植,主動脈手 術後送轉送中心醫院。
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特別是 Porf. Shrestha Malakh 是 Thoracix hybrid stentgraft 復合式主動脈弓支架人 工血管的發明者及 MHH-HTTG 是全球推廣 Thoracix hybrid stentgraft 中心醫院. 對 於動脈血管手術也提供全球手術醫師,包括日本;蘇聯;荷蘭;波蘭等手術醫師優良 的學習進修環境. 此次有此機會於手術室加護中心學習進修, 特別針對在某些主 動脈剝離,主動脈瘤解剖位置相當困難複雜處理的病人狀況, 期能增進複雜性主 動脈患者的手術處理經驗.
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二、過程及心得
自 106 年 09 月 28 日 106 年 12 月 23 日( 扣除來回飛機行程時間前後約 5 日) 從星期一至星期五,尚包括夜間急診主動脈剝離緊急手術。
其中當日手術進修細項排程表範本如下: 安排了各式心臟瓣膜手術,冠狀動脈繞道 主動脈,週邊血管手術. 13 週的訓練過程, 於 MHH-HTTG 醫院進修及刷手上手術 檯完成了整個操作訓練技術.
進修目地主要聚焦於複雜性胸腹主動脈手術; 微創主動脈手術;及心肺循環機器 於主動脈手術腦部器官支持的應用，其細節細項如下所列:
1. 復合式主動脈弓修補手術( Thoraflex hybrid arch repair device surgery )
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此復合式主動脈人工血管( Thoraflex stentgraft)為目前最新穎的主動脈弓修補 器材. 適用於主動脈弓部剝離,退化型主動脈弓動脈瘤,慢主動脈弓部剝離性 動脈瘤全主動脈弓部手術
優點在於可簡化手術時程,單一布驟( single stage operation )處理複雜性胸主動 脈弓部疾病. 尤其對於年輕病患減少日後動脈瘤再變化須再二次手術面臨另 一高度風險的機會.目前台灣仍未引進此一復合式主動脈人工血管處理技術
2. 微創性主動脈瓣膜,人工血管置換手術(Minimal invasive aortic valve, ascending
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aorta, aortic arch surgery)
微創性傷口為目前外科手術的驅勢.在評估病況適應症後,往往可提供患者更 快的手術恢復, 縮短住院時間.
微創性主動脈手術為 MHH-HTTG 非常常規進行的手術.過程極為順暢及有經 驗的配合體循技術員;麻醉科醫師等團隊的合作,微創性主動脈手術可於短短 4 小時左右完成.
3. 胸腹動脈瘤手術(Thoracoabdominal aortic aneurysm surgery)
此手術對患者造成的傷害性( organs damage )相當大. 因須手術者及團隊都具 有純熟經驗才有辦法順利執行.因此世界各國各醫院普遍對此手術成果都不 盡理想.
MHH 主動脈手術團隊提供了胸腹動脈瘤手術手術關鍵( key point )如腹內器官, 腎臟血流供應（visceral organs, kidneys protection）及灌注溫度( low body tempeture protection ),保護液,脊髓血流灌注功能保護( spinal cord protection )等 非常好的手術結果也是個人對此複雜困難手術良好的進修學習機會
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4. 心肺循環機器運轉於主動脈手術器官保護( Heart lung machine support for aortic arch surgery )
主動脈手術中器官保護是患者預後一個重要的因子,尤其是腦部血流灌注. 血 流壓力調整( SACP, RCP, Bi ACP ),低溫保護及腦部功能監測更是主動脈手術 成果決定性的影響關鍵.
於 MHH-HTTG 心肺循環團隊充份討論心肺循環機器運轉與注意事項條列式 ( SOP )的進行熟悉
5. 葉克膜機器支持心肺功能進階 ( Advanced ECMO support for heart lung failure ) 葉克膜機器支持心肺功能於台灣已普遍使用.但是更細膩的操作運轉,如 V-PA ECMO 直接導管入肺動脈運作支持的進階方式仍缺乏.
MHH-HTTG 心臟手術團隊均能有系統標示, 各司其職, 有效率的操作.
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6. 主動脈瓣膜”修補”手術 Aortic valve “repair” surgery
取代主動脈瓣膜”置換”手術的主動脈瓣膜”修補”手術是一技術層級更高 的手術 對於年輕主動脈瓣膜患者免去抗凝血藥出血的危險
MHH 主動脈手術團隊對於主動脈瓣膜”修補”手術細微的分析關鍵及適應 症的選擇提供了精彩的示範 另外於國際性外科醫學會議 :歐洲心胸外科年
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會( EACTS)及義大利波隆那主動脈手術年會均見識了此一手術的技術層面關 鍵點
7. 主動脈血管內支架手術 Hybrid TEVAR surgery
主要是針對較複雜的主動脈弓部疾病患者 嘗試以侵入性較小的方式作更大 範圍的處理 如 Bolton TEVAR 能符合主動脈弓部曲度作貼合, 減少日後動 脈支架血管內滲漏須再處理的風險.
8. 微創性心臟二尖瓣膜手術 Minimal invasive mitral valve repair
的手術量; 成果也相當優異. 以一般的手術器械, 非昂貴特殊醫材, 做到手術 視野極佳 ,深度瓣膜葉片也能良好操作, 能達此結果非常難得.
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9. 心衰竭左心室支持輔助 Heart failure support system implantation – LVAD 也是目前中榮心臟外科針對心衰竭機器輔助發展的方向之一 雖然目前仍屬 自費高單價裝置 但可為病患提供一個選擇
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三、建議
(1) 復合式主動脈弓修補手術( Thoraflex hybrid arch repair device surgery )主要學習部 分在技術上值得借鏡之處.目前台灣仍於健保署申請中, 在台灣衛生醫療部門仍 充滿限制. 健保制度缺乏彈性效率,患者無法及時快速獲得適切醫療器材. 這方 面與德國差距甚大! 是公務部門值得改進之處.
然而台中榮總心臟外科可領先其他醫院發展此手術. 對發展成為主動脈手術中 心醫院助益很大. 也能對於複雜性主動脈主動脈弓疾病患者提供較好的手術預 後.
(2) 微創性主動脈瓣膜,二尖瓣膜修補置換,人工血管置換手術值得學習
在微創傷口外科手術驅勢下, MHH-HTTG 不須達文西機器人昂貴器材設備, 也 能達到甚至更精緻微創性手術. 不僅能造福病患, 也可在推廣台中榮總心臟外 科主動脈精緻手術的醫院, 成為台灣甚至亞洲地區執行微創主動脈手術指標醫 院.
(3)再者, MHH-HTTG 心臟血管外科手術團隊的整合,使用有效率的手術時間運用及手 術室調配,同樣ㄧ個上班日可以處理倍的手術量.
手術室護理人力使用假日時段, 急診手術資源分配都值得參考
在台灣公立醫療部門人力資源缺乏有效使用,處處充滿限制,制度缺乏彈性效率 仍是一大問題. 雖然牽涉國家醫療體系,民情文化不同有所差異,但如何改進手術 室整合使用, 仍是醫企公務部門值得努力改進之處
(4) 機動性葉克膜 ECMO 支持心肺系統及心室輔助設備
MHH-HTTG 的 ECMO 運作反應時間極為迅速.這有賴體循技術員及心臟團隊的良 好訓練,高度機動性,如此可大為提高 ECMO 的成功率
目前台灣台大醫院為全球執行 ECMO 有很好成績, 但 MHH-HTTG ECMO 的人員
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訓練及 SOP 醫療相關器械維護仍有獨到之處,值得學習.
(5) 心臟血管手術國際醫療訓練整合中心醫院計畫
德國 MHH-HTTG 建立ㄧ套實習醫師,醫學院學生,住院醫師訓練計劃確實執行 於手術室實際操作,而非只有講堂式教學,且不會因為其他醫療而受影響, 充份達
成國際性心臟血管手術訓練中心該具備的訓練能量.也因此吸引了各個國家外科 醫師來此. 台灣醫療目前因健保制度及大環境使然, 醫療能量及新穎技術醫材 往往落後其他歐美先進國家太久, 若能有一套整體訓練計劃, 加強與國際交流 希望能因此吸引外來醫護人員前來觀摩學習. 這是需改進項目之一.
四、結論
對於德國 Hannover MHH – HTTG 受訓期間, 與醫護人員學術討論溝通建立良好 互動關係, 不僅手術本身醫療手術技術增進視野及經驗,也已安排計畫及經費邀 請及團隊至台灣,台中榮總進行交流. 可提供日後進ㄧ步合作空間,希望能實質提 升中榮心臟血管外科與國際接軌的踏板.
對個人而言,整個主動脈血管( aortic surgery ),心臟瓣膜手術及復合式血管腔內手 術 hybrid endovascular therapy 主動脈支架知識及實際操作經驗均有達到預期學習 目標和極大的增進, 在病患手術處理能力上有實質提升.
