從 ICF model 觀點重新思考醫療模式
物理治療師徐維憶 2010/6
『老師，有醫院評估出他低張力，現在單腳站能力不好，怎麼辦??』
這是一位急於找出孩子發展遲緩原因的家長一進到評估室就 對我說的話，這位母親逛過不少家醫院，打從妙妙 4 歲進入幼稚園 後，學校老師篩檢孩子的大動作發展發現妙妙落後於同齡孩子，希望家長到醫院 接受聯評中心的診斷，從一開始的無法接受，到現在只想找出辦法追上發展里程 碑，她逛了不少醫院，是我們俗稱的＂hospital shopping＂個案。
妙妙現在 4 歲 8 個月，的確在單腳站能力不佳，他無法單腳站維持一段時間，
無法走在直線上，無法將球踢到我們要的目標物，這都是該年紀評估身體穩定性 以及協調能力的項目；家長在評估室裡越看越緊張，頻頻想要伸出手幫助孩子完 成動作，甚至急得已經要開口罵人了。
我問了家長：『妙妙在學校表現怎樣??』媽媽說:「老師說他平時常常跌倒，
戶外教學時大家一起到公園走平衡木時他總是必須老師牽著手，玩溜滑梯時在學 校大家一起上體適能課時總是懶懶散散！」我說：『那你覺得他在家怎麼樣??』
媽媽說：「還好啊，他很會畫畫，也會跟妹妹一起騎腳踏車在附近玩，我不覺得 他不好，但是學校老師跟醫院都說他發展遲緩…我怎麼會把孩子帶成這樣??」我 說:『他很會畫畫唷!而且騎腳踏車對腳的力量也很有幫助啊!!』接著，媽媽開始 誇獎孩子的優點有哪些…
確實！很多家長不認同醫院的診斷與學校老師對於孩子的觀感，並不一定這 些家長都處在抗拒期，而是回到日常生活功能去看一個孩子，這個孩子似乎沒有 問題！當考卷一張張拿出來時，孩子需要較高技巧動作的表現，又需要在陌生環 境跟人的情境下做出來，常常容易低估孩童的能力，當孩子評估後與常模對照確 定落後時，過去的醫療模式(medical model)會立刻給予發展遲緩的診斷，對家 長的說服力並不高。
國際功能、失能與健康障礙分級(international classification of functioning,disability and health,簡稱 ICF)，由世界衛生組織(WHO)所提 出，主要提倡＂功能表現(functional performance)乃源由於健康情形(healthy condition)、環境、個人特質所交互影響而成的＂。以此個案為例，我們應回到 日常生活功能表現問題來做上到下的評估(top-down approach)，家長所在乎的 單腳站問題，首先利用實證醫學(evidence base medicine)確定孩子低張的問題
是否造成影響以便回應家長，接下來進行各項度的評估：
(1) 身體功能與身體結構方面：進行整體肌肉力量、平衡反射與反應、感覺系統 的評估
(2) 活動表現與參與：針對單腳站的議題，分成三個部分去探討 甲、 過去的發展里程碑是否比較慢?(如：多大放手走)
乙、 孩子在家中的表現如何?(如：可以站著穿脫褲子、襪子嗎?) 丙、 孩子在學校表現如何?(如：媽媽陳述常跌倒的問題，在哪跌倒?速
度快才跌倒嗎?還是地面不平時跌倒?障礙物?) 丁、 孩子在跟同年齡的小孩互動時多半都玩些什麼?
戊、 評估量表的表現
(3) 環境的評估：家中環境配置(如：是否有門檻、樓梯??) 照顧者相關資訊(如：
家長對孩子目前能力的感覺、職業、可以陪伴小朋友的時間)家中可用器材有 哪些(治療師因應設計的活動來確認，如:球、小凳子)
(4) 個人特質的評估:如孩子的個性、喜好、氣質表現
依據上述評估的結果，我們應先讓家長了解孩子為什麼單腳站比較差，在會 談的過程中，首要建立家長面對並處理問題的態度，若是草率的僅只告知評估結 果，家長多半會放棄治療。
接著利用優勢來進行訓練！所謂的優勢，是回到孩子能夠做些什麼為出發 點，而不是頻頻在意孩子不會什麼，利用他會的事情加強訓練，進一步類化到功 能表現。因此，考慮家中有的器具以及孩子日常生活作息、家長可用的時間進行 居家活動衛教，例如上述的個案，我們可以設計穿脫褲子的活動，由於站著穿脫 褲子時腳都必須要抬起，請家長在孩童需要穿脫褲子的時刻，要求孩子站著或是 靠牆壁，自己練習將褲子脫掉或是拉起，逐漸的增加難度讓孩子從練習較鬆的褲 子到穿彈性襪；上下樓時盡量一腳一階交替的走樓梯；一起到公園時，盡量讓孩 子練習踢球的動作增加單腳抬起的機會。最後請家長定期的回診確定孩子進展，
倘若需要密集的治療，再進行轉介。
過去學者研究孩童發展與環境的相關性，發現環境的支持度越高，孩子的發 展越趨正向表現。我們增加家長對孩童的親職能力，不外乎就是提供孩子發展環 境上的優勢。ICF model 告訴我們，不再只是站在醫院裡觀看孩子能力，而是要 拓展到家中、室外孩子的表現，並且以正向思考孩子的能力來設計活動，以照顧 者為出發點進行衛教，讓孩子在自然環境下拓展應該有的能力！
