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台灣健康促進學校工作推動之成效指標建構研究--從政府政策擬定之觀點

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Academic year: 2021

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(1)第一章. 緒論. 本章共分為三節,包含研究動機與重要性、研究目的與待答問題、名 詞界定。. 第一節. 研究動機與重要性. 自工業革命開始,人類生活型態出現重大的轉變,連帶對健康也產生影 響。不僅工業發展帶來的環境影響,使人們疾病的型態由傳染病轉為慢性疾 病,人際間互動方式也因為科技的發達產生變化,關係的疏離導致許多精神 疾病、社會問題的發生。衛生署統計 95 年度國人十大死因依序為癌症、腦 血管疾病、心臟疾病、糖尿病、事故傷害、肺炎、慢性肝病及肝硬化、腎炎 及腎病症候群、自殺及自傷、高血壓性疾病(行政院衛生署衛生統計網 b, 2007)不難看出與生活型態高度關聯的慢性疾病已經嚴重威脅到國人健康, 如何活得久、活得好已經取代單純的生理健康成為現今重要的生存課題。 健康的定義隨著時代的變遷而有所不同,過去認為只要「不生病」就是 健康的想法逐漸轉變。美國「Healthy People 2000」中提到健康的最終目 的是達到一個降低死亡、疾病、失能,並強化生理、心理、社會的完全安適 狀態(United States of America CDC Health Center for Health Statistics, 1996) ;而「Healthy People 2010」更進一步強調除了活得久、活得好以外, 應該消除社會群體間健康的不平等(United States of America CDC Health Center for Health Statistics,2000)。世界衛生組織在 1986 年渥太華憲 章(Ottawa Charter for health promotion)中定義健康促進是一種使人 們有能力去增強控制、增進健康的過程(Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve their health.)。在健康定義愈形複雜的時代,「健康促進」儼然成為引領人類追. 1.

(2) 求健康的新典範。至此,人類追求身體、心理、社會、情緒及精神健康的完 全安適狀態的健康目標愈趨成形。 世界衛生組織於 1986 年提到健康促進的行動綱領包含制定健康的公共 政策、創造支持性的健康環境、強化社區行動、發展個人健康技能、重新定 位健康服務方向。健康促進強調的是一種由下而上的『權能增加』 (empowerment)的過程,以及擴大參與的精神,因此健康促進的推動,又 依照場域的不同可以概分為健康城市、健康促進學校、健康促進職場、健康 促進醫院…等等。世界衛生組織進一步提出健康促進學校計劃(World Health Organization(WHO),2006),不但因為學校是所有健康促進、防疫 工作成敗的關鍵入口,更重要的是認為健康習慣應該從小紮根,以及學校是 學生與老師生活、工作、學習的重要場所,所以將健康促進學校列為健康促 進工作的首要推動場域。 1980年繼WHO發表阿瑪阿塔(Alma-Ata)宣言後,美國學校衛生學會提 出「綜合性學校衛生計劃」 (Comprehensive School Health Program,CSHP) , 以學校為中心思考學校衛生工作;1995年WHO正式啟動「全球學校衛生新創 舉計劃」 (Global School Health Initiative) ,1998年修正並公布健康促 進學校工作指引(World Health Organization’s Global School Health Initiative: Helping Schools to Become Health Promoting School)成 為目前全世界健康促進學校最高指導原則(黃松元、陳政友、賴香如,2004; 林佩芬,2005) 。台灣也將WHO健康促進的精神融入傳統的學校衛生工作中, 思考其六大工作內涵,包含:學校衛生政策、學校健康物質環境、學校社會 環境、良好社區關係、個人健康技能、健康服務。 在這樣的世界潮流的趨勢影響下,台灣將過去學校衛生計畫轉變成新的 工作典範,在2001年由教育部開始推動學校健康促進計劃;2002年行政院衛 生署也開始參與學校健康促進計畫工作;至2004年由教育部與衛生署國民健 2.

(3) 康局簽署共同推動健康促進學校計畫。至此,台灣教育與衛生單位開始了跨 部會的合作,銜接WHO的原則,以新的『生態典範』觀點來執行健康促進學 校的工作,認為健康促進就是「充能」 ,也就是社會改變的過程(廖梨伶、 劉潔心、晏涵文,2005),也開啟的台灣學校健康工作的新扉頁。 WHO 於 1998 年召開的健康促進學校評價實務工作坊手冊中,提到對於健 康促進結果(Outcome)的認知,導致生物醫學典範(biomedical paradigm) 及整體生態典範(eco-holistic paradigm)對於健康促進學校評價方法上 的差異,引發了「健康結果」還是「推動介入過程」重要的爭論(廖梨伶、 劉潔心、晏涵文,2005)。2007 年國家衛生研究院針對國家未來的國民健康 建構指標,作者協助劉潔心、賴苡汝共同發展完成「2020 健康國民白皮書— 社會環境(學校指標) 」(劉潔心、賴苡汝,2008),本研究期盼透過專家德 懷術研究過程、專家座談等指標建構過程,深入了解國內現況暨推動趨勢後, 建構符合台灣政府政策推動的健康促進學校成效指標,做為後續推動的成效 評價、政策執行參考之用。. 第二節. 研究目的與待答問題. 一、研究目的 健康促進學校評鑑的目的是協助健康促進工作依循既定的目標推動。而 評鑑又可以分為過程評價與衝擊評價(Paulussen,1995) 。 自 1995 年健康促進學校計畫提出後,至今已十餘年。除更加確認健康 促進學校工作的重要性外,為了瞭解健康促進學校推動成效,許多學者都投 入心力探討健康促進學校推動評價研究。因為受到健康促進典範轉移的影響, 許多地區紛紛將健康促進學校的推動過程視為評價的重要依據,但是礙於過. 3.

(4) 程評價的實行不易、地區風俗民情不同,亦有地區發展結果評價方式。例如 挪威以學校自評並運用實驗設計的方式進行評價研究(Muoma、Wanjir、 Flisher、Alan,2004) ;香港執行健康學校獎勵計畫進行推動成效評價(Lee, 2004) 。David(1998)提到世界衛生組織以全生態模式評價健康促進工作的 整體改變成效。不論是何種評價機制,我們不難發現質與量、地方到中央、 個人到學校、學校到社區組織、過程到結果,每一個環節都是健康促進工作 的重要評價項目。 有鑒於此,作者與劉潔心、賴苡汝收集國內外對於健康促進學校的評價 和工作計畫等文獻,整理分析後擬定本土化的健康學校工作指標,從學校到 社區、社區組織到政府單位、政策到教育、教育到健康生活型態的養成,初 步發展「2020 健康國民白皮書—社會環境(學校)」指標及其內涵。本研究 主要是延續「2020 健康國民白皮書—社會環境(學校)指標」進一步進行 德懷術研究(Delphi)的驗證過程,完成「台灣健康促進學校推動」成效指 標的建構,確保成效指標符合台灣推動現況,以提供推動健康促進學校之有 關單位作為未來施政、推動及工作成效評價參考依據。據此,本研究目的包 含: (一)、 發展健康促進學校成效指標之構面 (二)、 建構健康促進學校各構面成效指標 (三)、 建構健康促進學校成效指標細項. 二、待答問題 依據研究目的,本研究之待答問題包含,由政府推動健康促進學校的 角色來看: 4.

(5) (一)、 台灣健康促進學校成效指標應包含哪些構面? (二)、 台灣健康促進學校成效指標各構面應具備何指標? (三)、 台灣健康促進學校成效指標細項?. 第三節. 名詞解釋. 本研究所使用的相關名詞,包括: 「健康促進學校」 、 「成效指標」 ,分別 說明如下: 一、 健康促進學校 是 WHO 於 1995 年提出的學校衛生工作方法,指「一所學校能持續 的增強它的能力,成為一個有益於生活、學習與工作的健康場所」(A school that is constantly strengthening its capacity as a healthy setting for living, learning and working)。本研究所稱「健康促 進學校」 ,是基於此核心概念,於 2001 年至 2008 年加入台灣健康促進 學校推動計劃,包含國小、國中、高中共 773 所學校。 二、 成效指標 「指標」 (indicator)是一種提供可解釋、描述、分析、檢核資料, 作為決策參考或價值判斷之用的資訊(Mayston、Jesson,1991;曹學仁, 2006) 。而成效指標是將預測量之概念的質與量,以眾多人可以接受的方 式表現,作為測量對象彼此間比較的基準,進而提供價值判斷的依據(楊 深耕,2006)。 「成效指標」依照建構方法的不同可分為質性與量性的指標建構. 5.

(6) (王淑華,2004) 。因目前政府政策持續推動,且尚未發展一套受到普遍 認可的健康促進學校成效指標,故本研究是依循質化指標建構方式,經 文獻查證分析後,以德懷術方式進行健康促進學校成效構面及其指標內 涵之建構,提供運用於未來健康促進學校政策推動之參考。. 6.

(7) 第二章. 文獻探討. 第一節 健康促進學校的內涵與重要性 健康促進學校的發展是從 1986 年渥太華宣言後,延續健康促進的精神 而來。兒童是一生中健康生活型態養成的黃金時期,為了預防因生活型態引 起的慢性疾病,自小的健康生活型態養成是必須的。而學校生活更是兒童期 長時間的生活環境及習慣養成場所,此階段正值兒童、青少年生長發育最快 速的時期,每天學童生活在學校的時間不但遠遠超過家庭生活,更是一天當 中學習能力最佳的精華時段。如何提供學生一個有利於學習、成長的環境, 理所當然成為教育者最關心的課題。 如何從學校開始,培養每一個學生健康的生活價值,是健康促進學校重 要的目標。健康促進學校是讓孩子、教職員工能健康的工作、生活及學習, 並且發揮其潛能特質的地方。截至目前為止,多數的學者都同意健康促進學 校是最理想的學校模式,因此許多國家都積極的推展中。雖然如此,因應區 域和風俗的不同,健康促進學校的推動方式與期望也不盡相同。 學校其實是社區中的一分子,社區是學校教育實踐的重要場域 (Barnekow、Buijs、Clift、Bruun、Paulus、Rivett、Young,2006)。在 過去學校與社區鮮少交流互動,學生的學習與健康踏出校門後便無法延續, 例如社區中商店充斥菸酒相關廣告,菸酒的銷售商家並未嚴格管控,使得學 校教育終究流於空談。健康促進學校的理念將學生學習的場域擴大到社區, 每一個商家、社區組織,都成為學校教學的協助者,學生的健康知識和態度 有延續性的支持環境得以實踐。從學校到社區,讓每一個孩子在潛移默化的 健康環境中,得以健康安全的成長。 WHO 提到健康促進學校的目標希望(Barnekow、Buijs、Clift、Bruun、 Paulus、 Rivett、Young,2006): 7.

(8) . 讓每一個人健康. . 讓學生有做健康決定的能力. . 提供一個健康的環境,鼓勵學生、家長和老師能夠產生互動學習的過程, 並建構一個良好溝通與尋求夥伴、結盟的社區關係. . 讓社區中所有的人都瞭解「健康真正的價值」 (包含心理、生理、環境) , 並在未來能夠以此為目標,協助每一個人都能獲得健康安適的生活. . 建立一個有影響力、長期實踐與學習人文民主的推動工作團隊. . 增加學生個人或是群體採行健康的生活、健康環境甚至是全世界的健康 行動的能力. . 讓「做健康的抉擇」這件事,對於學校中所有成員而言都是容易的事. . 促進教職員工生的健康與安適狀態. . 使人們和環境能夠健康而正向的共存,並藉由政策的改變使人們產生健 康行為的改變,更增加健康生活品質. 在過去,健康教育工作多以說教式進行,雖然可以在短時間達到知識的 改變,卻無法真正改變學生健康危害行為的模式。而健康促進學校強調包含 整體性的規劃和全員的主動參與(Bruun,2000) , 「改變」及「改變的方法」 經過學校成員的討論後才決定實施,讓學校成員決定自己生活的環境。總而 言之,健康促進學校的促成必須建立於學校組織的充能之上。 此外,健康促進學校也強調擴大參與的概念,將學校以外的資源也納入 學校健康促進工作範疇,因此與社區的合作在健康促進學校的議題上愈形重 要。 「健康」與生活息息相關,最終的健康促進目標是將健康行為融入日常 的生活中,落實健康生活型態。Young(2002)提到參與健康促進學校計畫 的學校有重大的改變。包含學校將因為學生健康改善而獲得肯定,而生活與 學習其中的教職員生將因為環境的變化而更加健康。在學校領導風格上,學 8.

(9) 校在管理與教學上會因為師生充能與擴大參與,使得老師會將此種民主教育 精神融入教學內容之中,讓學校朝向更民主的校風運作,也間接落實學校健 康教育課程教學。擴大來看,學校因為推動健康促進增加與社區接觸的機會, 亦達成更多共識和資源共享的合作機制。 學生的學習無法置外於生活,學習無非是為了更好的生活品質與生活方 式。健康促進學校打破過去學校與社區間無形的學習鴻溝,強調學生的健康 應建立在日常生活中,健康是學習的基礎。在重視學習成就的社會價值之下, 以融合的方式,穩穩的建立起健康的基礎。現今人際關係疏離、家庭教育功 能漸趨薄弱,健康促進學校以結盟的夥伴關係,連結家庭與社區,真正落實 「教育無界」的精神。學校無法完全取代家庭教育,家庭教育也無法忽視學 校的影響,唯有彼此相輔相成,才是最符合教育核心價值的學習環境。. 第二節 健康促進學校推動的關鍵因素 在確認健康促進學校的重要性及對國民健康的影響後,2006年世界衛生 組織委員會舉辦的健康促進學校網絡會議中提到歐洲建立的跨國際健康促 進學校網絡,經由網絡分享與合作來推動健康促進學校工作。健康促進學校 推動資源依照性質的不同,可以概分為人力資源以及物力、財力資源。 在校內人力資源方面,健康促進學校網絡會議中提及健康促進學校中重 要的資源人物包含教師及校長、學校教職員工和其他專業人員,而歐洲也有 許多學校針對這一群資源人物進行充能計畫。研究結果顯示,針對學校成員 訓練的過程及結果,為健康促進學校帶來很大的刺激與成長(David,1998) 。 學校核心團隊是健康促進學校動員的開始,如能在一開始就讓核心團隊充分 了解推動的過程和方法,勢必能讓健康促進學校有好的開始,間接影響校內 其他教職員、學生,甚至社區中的資源人物。因為成功推動健康促進學校,. 9.

(10) 擴大參與及結盟是主要關鍵。 社區人力資源方面,世界衛生組織提到健康促進學校主要推動成員 (Stakeholders) ,除了學校教職員、父母、學生、健康促進相關專業人員 以外,更應該包含當地社區中關心健康促進學校的所有人員,如:家長團體, 因為學生的學習是時時刻刻的,無法將學校以外生活對健康的影響完全排除; 而學習的成果是期望學生能從日常開始實行健康生活。雖然因為老師、家長、 社區成員、健康專業人員等人背景的差距,可能會有導致組織內意見不一的 缺點,但是只要藉由學者專家介入協調整合,便能充分發揮人力資源的功能 (Gray、 Young、Barnekow,2006)。社區資源意指社區中有助於學校推動 健康服務工作的自然、人力、物力、財力、文獻及組織等資源的總稱(謝慧 妙,2004)。研究證實社區資源的充裕與否影響學生、社區居民健康程度。 如能善用社區人力、物力、財力等資源,將能協助學校成為更健康的學習環 境(Deschesnes、Martin、Hill,2003)。 在政策方面 Adamson, et. al.(2006)提到學校的政策與健康教育實 施成效有高度相關,換言之如果獲得學校內部政策以及政府政策的支持,健 康促進學校的工作推展便能夠更加順利。劉潔心、晏涵文、邱詩揚等(2005) 分析英美與澳洲的健康促進計畫後,歸納出計畫成功必須考量各行政層級內 的教育單位,包括中央政府、地方政府以至於各級學校,其現行的學校健康 促進計畫是否含括全面性的概念、計畫內容是否為全面性的考量、計畫推動 是否根植於夥伴關係之上、是否恰當的分配人事物等資源、是否使用合適的 教學策略等等。以健康為出發點考量的政策,將能夠協助健康促進推動工作 的順利進行,亦能支持與社區的結盟合作關係。 在組織方面。愛爾蘭健康促進學校計畫中提到校長的理念左右了學校政 策的推動及走向,也影響了健康促進學校推動團隊的運作,是故校長為計畫 推動的關鍵人物(Lahiff,2000;McBride、Midford、Cameron,1999) 。然 10.

(11) 而校長雖然是計畫成功的關鍵,但是真正執行層面仍然必須仰賴教職員生組 織團體。學校組織文化的支持,對於健康促進學校的推行,有正向影響 (Tossavainen、Turunen、Jakonen、Vertio,2004) 。 WHO 於 1997 年提到成功的學校健康促進計畫必須建構在政策、支持性的 環境、社區活動、個人技能發展和健康服務重新定位等五項策略上(Nutbeam, 2000)。劉潔心、晏涵文、邱詩揚(2006)亦將健康促進學校成功的關鍵歸 納為:1)執行全面的概念,而非單點的活動;2)重視對學校教師的訓練和 支持,獲得教師的參與;3)將父母、社區參與納入計畫;4)做長程計畫的 資源分配;5)以學生為中心的教學策略。而資源、政治議題、環境背景、 政策支持、教師相關訓練是否缺乏等因素,也可能是影響健康促進學校成功 與否的關鍵(Lee,2004) 。 整體而言,影響健康促進學校推動的資源,包含輔導人員的角色認知、 學校政策支持、教師團隊的共識、家長團體的支持。Mkoma、Flisher、Alan (2004)回顧健康促進學校的評核,提到的重要精神包含了學校特色的建立、 與社區的連結互動。健康促進學校重視學校在地深耕發展,讓生活在學校的 人,能夠感受到學校和生活的連結、融合,更期盼妥善運用社區資源,讓學 習與生活相結合。健康促進學校的推動,並不是要大量的經費「改造」學校, 而是思考如何將學校的特色彰顯。一旦擁有健康促進學校推動所需的人力、 財政、政策等資源協助後,學校自然能夠建立合宜的物質與社會環境、擁有 適當的健康服務和健康課程教學,達到最後健康生活型態的培養與建立。. 第三節 國際推動健康促進學校策略 健康促進學校的概念在 1995 年世界衛生組織提出後,取代傳統變成新 興的學校衛生工作推動方法。世界各國紛紛群起響應,包含東太平洋、西太 11.

(12) 平洋、歐洲、澳洲、南非、加拿大等國家,都致力於健康促進學校的推動。 以下將針對國際健康促進學校推動策略趨勢進行說明。 丹麥是歐洲健康促進學校推動的指標國家之一,其重視學生的能力培養 及參與能力。Jensen(2000)提到所謂行動力是指學生經過自我覺察、決定 的過程後,產生有目的的行動。Jensen、Simovska(2002)也提到丹麥健康 促進學校的推動工作紮根於教師的專業與衛生教育之上,培養學生行動的前 驅能力後,產生行動進而影響生活環境與生活型態。而促成學生養成行動力 的重要因素則包含了學校精神(社會)環境、物質環境、校內合作、校外社 區結盟等(如圖一)。 生活環境. 生活型態 行動. 社會精神環境. 物質環境 學生的 -充能(Empowerment) -行動能力(competence). 健康教育 -學生為導向 -行動導向 老師專業技能勝任的能力 學校間結盟. 學校和社區間 結盟. 圖一、 丹麥健康促進學校推動模式. 12.

(13) 愛爾蘭是以中央成立指導委員會,組織健康促進學校的模式開始推動的。 先選擇出國內各種不同型態的學校做為推動的先驅,而後進行各學校中的關 鍵人物訓練,包含校長、學校推派的協調者、家長等重要推動小組成員進行 共識會議。從組成包含校長、老師團體、家長、學生學校內推動核心小組開 始,進而與校外組織結盟,進行健康促進學校的推動工作(Lahiff,2000) 。 整體而言,歐洲以全方位模式為推動健康促進學校的核心架構。重視學 校外、學校內的推動影響因素,包含國際組織(如:世界衛生組織)的影響、 國家教育及衛生對於健康促進所制定的相關法規支持政策、地區的健康促進 計畫及輔導支持政策、校內的管理經營計畫工作、學校與校外社區機構和家 庭的合作、老師教授的健康教育課程(正式課程) 、社會與物質環境(潛在 課程) 、個人的健康促進行為表現(圖二) 。不但將健康促進行動綱領的內涵 融入其中,也將權能增加(empower)的概念充分彰顯(Stears,2000;Parsons、 Stears、Thomas,1996;Gray、Young、Barnekow,2006) 。. 國際趨勢的影響. 校園內之行政管 理、計畫和角色 分配. 學校和家長及 社區的聯結. 正式的健康教育課程. 學校所採納的 健康促進模式. 國內教育及衛生 政策和健康新創 舉的影響. 情感、態度、價 值信念、能力與 健康促進行為. 學校的物質環境和 社會環境(情境式的 教育課程) 地區衛生與教育 政策與新創舉. 地方衛生與教育 新創舉之影響. 圖二、歐洲推動健康促進學校的全生態模式 13.

(14) 澳洲健康促進學校推動模式將課程教學和學習、夥伴關係和健康服務、 學校組織和社會物質環境視為三大推動核心,彼此間環環相扣互相影響(The Australian Health Promoting Schools Association(AHPSA),2005) 。重 視每個因素之間的影響、關聯,以生態模式的概念進行健康促進學校的推動 (圖三) 。融合了健康促進的行動綱領和擴大參與的精神。以澳洲健康促進 學校組織(The Australian Health Promoting Schools Association)為 主要推動者。透過各科協同教學、整合,將學生的學習能夠在學校中社區內 產生行動的表現。協助政策制定、計畫的和活動都能切合學校真正的需要, 學校健康委員會能夠結合有效的夥伴關係造成正向的影響。學生、老師、家 長能夠產生行動、技能、和有價值的經驗。. 課程、教學 和學習. 學校組織 和環境. 夥伴關係 和服務. 圖三、澳洲健康促進學校推動模式 美國雖然並未推動健康促進學校,但是美國所推動的學校健康(School Health),卻與健康促進學校有異曲同工之妙。美國學校健康指的是學校內 所有的策略、活動、服務的提供,都藉由學校內或學校外的組織經過設計後, 有目的的提供促進學生生理、心理、情緒和社會發展,建構學校健康的計畫。 (All the strategies, activities, and services offered by, in, or in association with schools that are designed to promote students' physical, emotional, and social development make up a school's health program.)(American School Health Association,2008)。同樣重視環境的健康、校內的健康服務、學校的營養 14.

(15) 供膳、身體活動機會(包含體育教育)、健康教育的範圍囊括適當的健康議 題並由合格的師資進行教學活動、除了學生外也應該重視教職員工的健康、 心理諮商及社會服務促進學生心理健康減少就學阻礙因素。 整體而言,歐洲、澳洲、美洲等地區學校健康工作的推動策略,多由專 家學者組織協助地方學校及個人權能增加的模式進行,而後再由自覺行動的 學校發起政策、教學、生活氛圍的改變,擴大影響生活環境及社區,形成整 體由下而上,由內而外的改變。. 第四節. 台灣推動健康促進學校策略. 1972 年開始,台灣實施「傳統學校衛生計畫(Traditional School Health Program) 」 ,以三三模式的三大領域進行學校衛生工作(行政院衛生署,2003) 。 因應時代變遷,於 1987 年由學校衛生學會延伸三三模式推動「綜合性學校 衛生計畫」(Comprehensive or Integrated School Health Programs),更 強調學生體能、營養、諮商輔導、職員健康、與社區合作關係等學校衛生工 作(李復惠,2000)。 行政院衛生署歷年統計資料發現學校衛生工作執行以來,雖然對於傳染 病的控制與學童健康有初步的改善,但是隨著社會環境的變遷、科技的發達、 汙染的影響,僅限於校內推動學校衛生工作的成效有限。加上受到 1995 年 世界衛生組織推動的健康促進學校計畫影響,台灣也於 2001 年由教育部開 始推動健康促進學校計畫,隔年衛生署也開始推動健康促進學校工作,將學 校衛生工作與社區結合,擴大健康促進工作的範疇。 為了更落實健康促進的精神也省略不必要的人力資源浪費,台灣地區在 2004 年由教育部與衛生署國民健康局簽署共同推動健康促進學校,銜接 WHO 的原則,以新的『生態典範』觀點來執行健康促進學校的工作。長久以來台 15.

(16) 灣教育文化習慣「由上到下」 (Top Down)的工作模式,缺乏互動、協調與 合作,與「權能增加」的健康促進核心概念並不相符。為了協助學校掌握健 康促進的方向與精神,政府推動「健康促進學校支持網路計畫」 ,以「政策 規劃」 、 「地方整合行銷」 、 「國際合作及評價」 「輔導支持網絡」 、 「教育訓練」 、 「教學資源發展」 、 「數位學習平台」的配套整合方式來推動健康促進學校(教 育部、行政院衛生署國民健康局,2006)(圖四) 。 計畫中從資源的整合開發,地方輔導團隊成立及學校成員培養訓練及電 子資源的建構開始,協助健康促進學校深耕成長。並為了提升台灣健康促進 學校推動的國際能見度,更從地方行銷到國際合作與評價逐步讓台灣經驗在 國際發光。而健康促進學校推動輔導支持網絡匯集了全台各大專院校的生理、 心理、營養、教育等專家學者成立中央輔導團隊,至各縣市協助成立縣市地 方輔導團隊,協助學校建構以學校本位思考的健康促進計畫,並依照政府所 頒佈的必選議題(菸害、檳榔危害、整體學校衛生政策及預防性健康行為) 與自選議題(性教育與生育保健、事故傷害防制、愛滋病防治、藥物濫用防 治、健康飲食、視力保健、口腔衛生、自殺防治、傳染病控制)進行健康促 進工作推動(劉潔心、張素貞、邱詩揚、吳仁宇、郭鐘隆、李明憲,2007) 。. 16.

(17) 圖四、台灣健康促進學校支持網絡. 台灣健康促進學校的推動從 2005 年的 318 所種子學校,2006 年的 516 所學校,到 2007 年的 773 所推動學校,逐年增加。希望藉由整合所有資源, 建構一個由學校到社區及家庭的「完全健康環境」 ,讓教職員工生甚至社區 的居民都能享有健康的基本人權。於 2007 年由行政院國家衛生研究院邀請 國內學者專家建構「2020 健康國民白皮書」 ,其中以學校角度檢視目前台灣 的現況及問題,並參考國外的經驗設定 2020 年學校場所健康促進工作目標, 以及相關公共衛生政策之研擬建議,並建立監測指標系統,作為評價學校健 康促進推動成效之用。期望透過目標設定及定期監測評價機制,創造一個有 利學生健康促進的學校環境,達成 WHO 所提倡之全民健康(Health for All) 的最終目標。. 17.

(18) 第五節. 台灣推動健康促進學校現況與問題. 學校健康工作推動已數十餘年,雖然對於傳染疾病的防治成效卓越,但 是對於因應科技發達新興的慢性疾病預防卻成效不彰。從近幾年來的數據可 以發現,學生的生理問題、心理問題和社會環境問題發生逐年增加,可見傳 統的學校健康服務工作已無法因應時代需求。 近幾年的統計數據來看,學生的視力、齲齒、體位等生理健康問題日趨 嚴重,而其中青少女懷孕、事故傷害、吸菸及物質濫用、愛滋病感染、憂鬱、 自殺、及校園暴力等心理及社會問題更是與大環境的變遷有重大相關(行政 院衛生署國民健康局 a、b,2007;行政院衛生署統計網 a、b,2007;行政 院衛生署疾病管制局,2007;教育部統計處,2006) 。不論是生理、心理或 是社會問題,都與學校的衛生政策、健康教育課程、物質環境、社會環境、 健康服務,乃至於學校與社區息息相關。 在過去,學生健康管理單位,分屬在教育部下的各個組織,如學生體位 及視力等健康問題,歸屬於體育司管理範圍;生命教育、性別平等教育等則 屬於訓委會管理範圍;而校園安全、吸菸與藥物濫用則由軍訓處負責。現今 台灣學生健康問題是以類別分屬管理,不同單位各司其職,缺乏聯繫合作溝 通之運作。因目前學生健康相關問題影響因素複雜,若無法建構一個跨部會 合作機制,以學生本位來管理學生的健康,則學生健康問題將無法獲得徹底 解決。 教育部是目前台灣「學生健康資訊管理系統」的使用單位。而衛生署國 民健康局的兒童及青少年保健組,卻無法運用此資訊管理系統中的資訊,為 了更瞭解青少年口腔保健現況及提供資訊服務,轉而自行開發「口腔健康促 進監測系統」 。諸如此類的健康議題,無法在教育及衛生單位獲得聯繫合作 機制或平台,而導致政府資源的內耗、分散,喪失有效的預防契機。健康促 18.

(19) 進學校的目的是將政府、社區、學校的資源層層整合,正是解決目前台灣健 康促進工作困境的方法之一。 台灣的教育一直是以升學為核心考量的體制,分數是最重要的中心價值, 這樣的價值觀在社會上行之有年,父母、師長多是如此。少子化的時代來臨, 學校師資壓縮,必須在有限的教師名額中,分配各科的教師員額,非考試科 目就在這樣的社會價值下被逐漸邊緣化。在這樣的求學氛圍以及健康相關科 目教師缺乏、社會環境誘惑增加的環境中,期望能培養擁有健康生活技能的 學生是更加不容易的事。 台灣於 2002 年將推動多年的學校衛生法三讀通過,代表學校衛生進入 一個嶄新的時代。但是五年多來,學校衛生法中的諸多規定如健康相關課程 教師教學的規定、與社區合作辦理健康促進工作等,卻仍然缺乏學校行政的 配合達成。這些現象凸顯出對學生健康的重視程度依然未能成為全民共識與 核心價值。 整體而言,台灣推動健康促進工作面臨的問題包含缺乏政府跨部會整合 的「政策面」 、學校健康教育無法落實的「課程面」 、學校衛生法無法落實的 「法律面」 、學校與社區家長缺乏合作的「資源面」 、學校政策掌舵者對於中 央政策觀望不確定性的「永續經營面」 、學校內部管理不彰的「管理面」和 物質與社會環境缺乏的「環境面」等七大面向。如何運用健康促進學校推動 核心概念,消彌健康不利因素,確保學生在健康的學習環境下成長、茁壯, 將是現階段健康促進學校工作的重點(劉潔心、賴苡汝,2008) 。. 第六節. 健康促進學校評鑑架構的發展. 所謂教育評鑑(educational evaluation)指的是研究部門或行政單位 描述、蒐集、分析和瞭解資料的客觀方法,透過將所得資料轉化為具體資訊,. 19.

(20) 可提供相關單位決策與價值判斷參考(邱紹一、樊學良,2005)。透過系統 性的資料收集、分析,針對教育、行政成效進行深入的探討,從過去為了反 應是否達成社會目的與需求,到現今為了探討新式教育、其他領域的成效, 評鑑的目的也從單方面的成果、績效評價轉變為提供各種界入改善方案的重 要依據。以下將針對教育及行政領域常用之評鑑模式進行說明。 一、CIPP模式 CIPP模式由Stufflebeam等人於1985年修正提出的。CIPP模式的名稱是取 自背景(Context) 、輸入(Input)、過程(Process) 、產出(Product)等 四大核心概念的縮寫。所謂「背景」指的是需求評估、定位問題、目前的機 會與劣勢等等評估項目;而「輸入」指的是可以投入其中的資源,包含計劃 的撰寫及人力、財力等資源的運用和工作進度; 「過程」代表的是依據計畫 實施過程中,不斷監測過程,確保工作的執行成效,並適時解決問題;最終 的「輸出」 ,意指最終的成果表現,可以包含立即的短期成效或是長期的成 效評價(Stufflebeam,2003;江啟昱,1992) 。從核心概念上來看,可以發 現CIPP模式更強調的是實施過程改良的成效。 二、IPO模式 另一個架構是由 Bushnell 於 1990 所提出 IPO 模式。IPO 模式的名稱取 自於核心架構的投入(Input) 、過程(Process) 、產出(Output) 。當初提 出此架構的目的是用來評估教育訓練系統模式,以整體性觀點探討訓練過程 與成效之間的影響,因與健康促進學校的組織訓練、充能及推動工作相符而 加以運用。參考過去運用於教育訓練計畫推動的項目, 「投入」(Input)指 的是人格特質、能力、訓練內容、物的資源和經費; 「過程」 (Process)指 的是能力增加的過程,可以視為推動計劃、人員增能訓練、執行與回饋的機 制;而最後的「產出」 (Output)則是包含最終獲得的立即成果和長期衝擊 的改變成效(陳銘薰、王瀅婷,2006;Bushnell,1990)。 20.

(21) 三、全方位模式 藉由前面章節確認健康促進學校代表的時代意義後,可以瞭解健康促進 學校並非新的工作模式,而是一種更貼近學校現況的學校本位健康促進工作。 不論是 CIPP 或是 IPO 模式架構,都非常強調健康促進推動工作前的評估 (Input) ,以瞭解學校現有包含行政、人力、組織、能力、環境等資源為依 據,進行不足處的補強及優點的發揮;推動計畫過程中(Process)的成員 能力增長培養;以及最後的短期、長期目標成效評量(Output) 。因為健康 促進學校評價指標的發展過程中,參照 WHO 運用的全方位生態模式評價理念 影響。將學校內部、學校外部,以及學校內外間交互作用的影響因素,視為 生態模式中重視的三大系統:外系統(exosystem)、次系統(mesosystem)和 微系統(microsystem)。其中微系統指的是學校內部所有和健康促進有關的 因素; 而次系統指的是學校和家長、社區互動而促成健康行動與成果的所有 要素; 而外系統指的是所有學校外部的因素,包括中央與地方政府之衛生與 教育單位之資源輸入和整體政策等。 健康促進學校的評鑑有非常多種方式,如過程評價、衝擊評價、目標為 基礎的評價、實用導向的評價、實驗評價、準實驗評價、隨機控制測試評價、 快速評估技巧等等。為了協助各評價政策制定者更能精確掌握健康促進學校 工作成效,WHO 於 1998 年發表健康促進學校評價建議,指出健康促進學校 的評價工作應考量「參與」及「充能」等兩大核心概念; 「過程評價」和「結 果評價」應同等重視;避免採用容易偏頗的隨機控制測試;多元評量的概念 於健康促進學校工作中是非常重要的(行政院衛生署,2003)。廖梨伶、劉 潔心、晏涵文(2005)提到其評價典範已由生物醫學、專家驅動轉為整體生 態典範,強調充能及改變過程。 台灣健康促進學校工作指引草案(行政院衛生署,2003)中,提到建議 學校採取的評價方式為自我評估法、問卷法、調查法、報告法、觀察法、檢 21.

(22) 核法,大致而言符合 WHO 所提出的評價建議和多元化。然而,仔細檢視其設 定之評價項目,是以健康促進學校六大工作範疇為主架構,進行細項評析, 至今卻仍未能達成學者專家及學校推動成員之共識。為發展符合台灣國情的 健康促進學校評價方式,國內亦有邱弘毅、黃森芳、王英偉、李明憲等多位 學者以不同架構、評價模式、研究方法逐步發展中,至今尚未成熟。 本研究將以 WHO 提出之全方位模式,以德懷術研究方法進行健康促進學 校推動成效評價研究,期望以邀請實際推動健康促進學校成員、學者專家、 以及衛生及教育相關之政府官員,進行全面性的資料收集,架構符合台灣本 土的政府政策推動成效評價指標,提供政府推動健康促進學校之政策擬定及 成效評價參考。. 22.

(23) 第三章. 研究方法. 本研究將依據國家衛生研究院於 2007 年依全生態模式甫發展之「2020 健康國民白皮書---社會環境(學校指標) 」,進行學校健康工作推動指標的 發展。指標建構過程收集各國學校衛生工作,以及學校健康促進工作的評鑑 方法,將抽象的健康促進概念,依據台灣現況逐一定義。本研究將學校健康 工作指標分為背景、輸入、過程、輸出四大領域,以此為整體架構,並參考 世界衛生組織提出的全生態模式評價,加入微系統、次系統、外系統之間的 交互影響,建構出本指標初步架構。本研究將延續此初步架構,以專家德懷 術過程繼續驗證指標合適性及重要性,協助其發展完成,提供政府、學校、 組織等健康促進推動相關單位做為參考。. 第一節. 研究架構. 本研究收集分析國內外健康促進學校工作評量相關研究、實務以及研討 會論文,探討台灣健康促進學校國內外推動現況,並以 IPO 模式、健康促進 學校全方位模式等理論基礎,參考國家衛生研究院「2020 健康國民白皮書 ---社會環境(學校)」內容,架構健康促進學校推動成效指標理論架構(圖 五) 。. 23.

(24) 學校的物質環境和社 會環境( 會環境(情境式的教 育課程)) 育課程 ----------------------------. 學生及教職員工健康 服務. 1.物質環境 2.社會環境. 國內教育及衛生政策 和健康新創舉影響 ---------------------------1.教育及衛生跨單位 合作 2.學校衛生法規落實 3.教育政策. 校園內之行政管理、 校園內之行政管理、 計畫和角色分配 -----------------------------. 學校與家長及社區的 連結 -----------------------------. 1.推動成員能力 2.學校政策支持. 1.家長的教育功能 2.社區資源整合. 正規的健康教育課程 ---------------------------1.合格師資 2.教學內容與方法. 學生及教職員 學生及教職員的感覺 及教職員的感覺、 的感覺、價值、 價值、能力 健康促進的行為表現 及健康促進的行為 表現 ------------------------------------------------1.學生健康素養(健康生活技能) 2.健康行為改變. 圖五、健康促進學校推動成效指標理論架構. 24.

(25) 第二節. 研究方法. 為達成研究目的,本研究採德懷術(D elphi)調查法。Shieh 於 1990 提到科學家運用科技整合的方式來匯集專家針對某一議題的看法,建立專家 共識後,進而運用這些寶貴的專家意見,針對未來進行預估,以為重大決策 之參考,科學家將此預估未來提升決策品質的方法命名為德懷技巧(Delphi Technique) ,也有人稱之為德懷術。Linstone、Turoff 於 1975 年對於德懷 研究法的界定是「建構團體溝通歷程,並有效的結合團體中個別成員的經驗 與智慧,而形成解決複雜問題共識的一種方法。」 (謝臥龍,1997) 。 德懷術的優點在於能周密的引出專家們的意見,其主要特徵如下所述 (吳美宜,2005;謝臥龍,2004;王雅玄,1996) : (一)、 排除集體討論會議的缺點,降低會議過程由少數人支配而影響 其他專家提出意見的可能。故採取重複匿名問卷往來的方式替 代面對面的討論。 (二)、 德懷術問卷與傳統問卷最大的差異在於回饋統計結果的功能, 提供各位專家學者再次思考是否忽略某重要指標的機會。反覆 進行逐漸達到學者意見的聚合效果。 (三)、 對於持有迥異於大眾意見的學者,也提供其表達管道,以引導 出不同之意見,確保指標的結果不會成為「愚眾」的共識。 (四)、 克服專家學者會議時空安排及經費困難的問題。 因此,為了確保德懷術研究法的研究成效,必須遵守下列事項(謝臥龍、 吳恩慈、黃志中,2003): (一)、 問卷採匿名制 (二)、 過程採分享及反覆回饋方式進行 (三)、 專家須對於自己的回答以既有經驗加以註解. 25.

(26) (四)、 研究者須在問卷中提供分析統計的資料,做為專家參考之用 (五)、 資料收集過程反覆進行,促使專家意見趨於一致 德懷術研究和其他研究方法一樣,都有其限制。瞭解限制可以幫助研究 者避免、降低研究失誤與小心進行研究結果的解釋。其限制包含: (一) 、專家們的知識、實務經驗與代表性,因為將會左右研究結果的 呈現,故進行專家選擇時應非常注意。 (二) 、對於議題產生最終的一致性是德懷術的最後目的,然而何謂「一 致性」達成,卻沒有一定的標準可循。所以研究者必須先針對 研究進行「一致性」的設定,以利研究順利進行。 (三)因需要專家充分的思考與闡述其意見,故研究進行的節奏不易掌 控(謝臥龍,2004)。 雖然德懷術有上述缺點,但只要充分思考與設計過程、小心對象的選擇, 仍然是目前指標建構最常被參考使用的方法。. 第三節. 研究步驟. 本研究旨在依據國內外健康促進學校推動工作模式,參考國內現況,建 構台灣健康促進學校成效指標。進行第一階段相關文獻整理後,針對相關指 標項目內涵加以修改擬定;第二階段應用德懷術問卷調查結果進行必要之指 標修訂;第三階段將初步建構完成之指標進行專家座談,完成最後的成效指 標定稿。依據德懷術研究方法所述,本論文研究流程說明如下(圖六) : (一)、 收集國內外成效指標、推動現況等,與「2020 健康國民白皮書 ---社會環境(學校)」進行架構分析。 (二)、 德懷術研究過程專家選定與邀請 依據研究對象一節所述,進行專家學者的選擇,並以電話與電子郵. 26.

(27) 件方式進行參與意願調查。 (三)、 發展「健康促進學校推動成效指標」問卷 依據初步成效指標發展成第一回合德懷術問卷。 (四)、 分析問卷一致性是否達成,並整理回收問卷結果 以郵寄方式進行問卷的寄發,並於問卷寄出後四週回收第一次的德 懷術問卷進行統計分析與資料整理。 (五)、 編製問卷結果製成下一次問卷 依據第一回問卷結果,加入每一題項的平均數、標準差等統計資料 進行第二回問卷設計。 (六)、 分析問卷一致性是否達成,並整理回收問卷結果 以郵寄方式進行問卷的寄發,並於問卷寄出後四週回收第二回的德 懷術問卷進行統計分析與資料整理。 (七)、 以來回二次的德懷術問卷過程,達成專家共識。過程中如有個 人意見與大眾意見相去甚遠,請該位專家提出其意見供其他專 家思考。 (八)、 分析問卷意見是否達成一致 (九)、 召開專家座談會 (十)、 達成共識的結果. 本研究共實施二次德懷術問卷過程,問卷發放時間自 2008 年 2 月 25 日 至 2008 年 5 月 30 日,研究實施進度如下: 第一次. 第二次. 問卷發放. 2008.2.25. 2008.5.09. 問卷回收. 2008.3.21. 2008.5.30. 27.

(28) 第 一階段. 文獻收集分析. 修改擬定健康促進學校推動初步成效指標研究架構初稿. 德懷術問卷發展. 專家選定及邀請. 收發與分析問卷. 專家 是. 否. 修改再製問卷 第 二階 段. 達成共識. 統整各專家意見. 初步指標建構完成. 修改及完成指標建構. 圖六、研究流程圖. 28. 第 三階段. 針對分析結果進行專家座談會.

(29) 第四節. 台灣健康促進學校初步 台灣健康促進學校初步成效指標建構 初步成效指標建構. 本研究延續「2020 健康國民白皮書---社會環境(學校) 」依據國外健康 促進學校工作評價指標、國內健康促進學校推動及國內成效指標發展現況進 行歸納、整理分析後,召開由衛生單位、教育單位、家長代表、校護代表、 學校代表、學者專家等人組成之專家座談會議,形成初步「健康促進學校推 動成效指標」雛形。包含七大構面:健康促進資源、學校健康服務、健康促 進相關政策制定落實、健康教育課程成效、學校學習及生活環境品質、家長 及社區參與、健康生活型態(圖七)。. 健康促進學校推動成效指標. 學生健康生活型態提升. 家長及社區資源整合. 學校學習及生活環境品質提升. 提升健康教育專業課程成效. 健康促進相關政策制定、落實. 學校健康服務功能的提升. 建立健康促進充裕的資源. 圖七、健康促進學校推動成效架構圖. 延續架構圖及參考國內外指標,以學校內部的微系統、學校外部(包含 社區、政府)的外系統、以及學校內外系統間相互合作或影響的次系統,就 台灣推動現況進行此三層面的深度考量,將初步研究基礎的七大構面二十項. 29.

(30) 指標,羅列如下: (一) 提升學校健康服務功能 1-1. 提高學校落實現有健康服務的比例 1-2. 增加學校與社區醫療單位的結盟數,提高健康服務的質與量 1-3. 強化教職員及學生健康管理資訊系統功能 1-4. 強化傳染病監控系統功能 (二) 制定及落實學校健康促進相關政策 2-1. 增加有執行校園健康促進政策之學校數 2-2. 提升政府跨部會資源整合的能力 2-3. 提升政府督導學校執行學校衛生法相關規定之成效 2-4. 政府單位制定支持學校健康促進行動之政策,整合教育部之各項通報 系統,使資源能充分被運用在學校健康促進。 (三) 建立充裕的資源支持學校健康促進 3-1. 政府提供資源以增加符合學校衛生法規範之專業人力之學校數。 3-2. 合理的增加健康促進相關政策專屬之配合經費 (四) 提升健康教育專業課程成效 4-1. 增加落實學校健康課程的比例及使用多元教學策略的比例 4-2. 增加結合學校與家長、社區合作健康教學的次數 4-3. 增加政府推動健康教育課程的寬度、廣度 (五) 提升校園學習及生活環境品質 5-1. 增加以安全、環保、衛生及永續的物質環境為辦學理念之小學、中學、 高中學校數 5-2. 增加推動校園友善氛圍的學校數 (六) 整合家長與社區資源 6-1. 增加學校與家長之合作交流關係案件數及參與人數 30.

(31) 6-2. 增加學校與社區之交流的合作案件數及人數 6-3. 增加學校與政府對社區之合作交流關係的比例 (七) 提升學生健康生活型態 7-1. 降低學生健康問題行為的發生率 7-2. 增加符合健康素養的學生人數. 第五節. 研究工具發展 研究工具發展. 本研究是以德懷術問卷往返方式進行調查研究,以下針對問卷形成過程 進行說明。 一、第一次問卷 第一次問卷是將依據文獻查證及專家座談會方式所完成的初步構面及 其項目,詢問選定之德懷術專家對於已建構構面及項目的「適切性」與「重 要性」意見。問卷的量尺依據每一題項的「重要性」 、 「適切性」各依序等分 為 5 分,請專家依據自身過去經驗進行圈選。圈選 5 分代表專家認為此指標 非常重要、非常適切,圈選 1 分則代表專家認為此指標非常不重要、非常不 適切。另外,如有專家依據過去經驗認為需要增加之指標,亦可於空白欄位 進行補充。隨函附上說明,詳細陳述本研究步驟及德懷術意義使專家能夠完 全瞭解研究目的,並懇請詳細作答後寄回。 本問卷分為四大部分:第一部分是七個構面的重要性與適切性比較;第. 二部分是依照每個構面下所列的二十個指標進行重要程度與適切程度評比; 第三部分是針對每個指標下的四十九項指標細項進行重要性與適切性評 比。 在每一個題項的後面都設有修正建議欄,並在問卷末設有一綜合建議欄 以供專家填寫。待專家作答完成後寄回。. 31.

(32) 二、第二次問卷 第二次問卷是依據第一次調查統計結果修改而來。綜合第一次專家的意 見結果,在問卷各題項之後加註第一次調查結果的「重要性」與「適切性」 平均數、眾數、標準差、全體專家意見,並同時附上該位專家第一次填答之 個人意見,供各位專家填答參考,故每份問卷都不相同。本次問卷目的是針 對第一次調查結果與全體意見差距較大的題項進行再一次的意見調查,以求 得各專家間的共識,加以修改或維持原議。並隨函附上填答方式說明、研究 進行進度及德懷術意義,俾使專家能掌握研究進度仔細作答. 三、專家座談會 依據第二次的共識結果及第一、第二次問卷作答意見,匯集並進行「健 康促進學校推動成效指標」專家座談會。並將建議加以綜合整理。. 本研究共進行 2 次德懷術問卷調查過程及專家座談會。而後經統計分析 過程完成「健康促進學校推動成效指標」建構,進行最後的研究結果與建議 撰寫。. 第六節. 研究對象. 德懷術研究仰賴參與對象的個人過去經驗,加以整合得到共識,因此受 到對象是否願意充分提供意見、參與對象侷限於研究者所認知的「專家」 、 專家的專業知識、實務經驗與代表性等限制。游家政(1996)提到研究對象 人數的選擇為同質小組,則 5~10 位即可;如為異質小組,則建議選取 15~30 位。整體而言,德懷術研究對象的選擇以 10 位以上的群體誤差值最低,而 可信度最高。 32.

(33) 關於參與專家的選擇,則應包含下列特質: (一)具有研究領域相關的實 務經驗與知能、 (二)具有參與的熱忱與分享資訊的意願、 (三)具備紙筆溝 通與解讀基礎統計資訊的能力、 (四)納入此研究領域多種不同背景的專家 以反應不同意見(游家政,1996;謝臥龍,1997) 。 為使指標架構未來能符合學校、社區組織、政府各不同層級的需求,讓 理論與實際結合更為緊密,並避免開始的意見過於單一化,所以採用異質團 體方式進行。因此本研究在進行指標適切性、重要性調查時,以健康促進學 校中央輔導團隊(學者) 、地方體健課、地方教育局、中央教育及衛生單位、 學校校長及主任等共計 19 位進行專家德懷術過程。 調查對象選擇方式如下: 一、健康促進學校中央輔導團成員: 健康促進學校中央輔導團成立至今已三年,其組成成員為全台各大專院 校與健康相關系所背景的教授、副教授、講師等。依據健康促進學校輔導年 資及參與程度不同,選定健康促進學校資深中央輔導委員及顧問共 5 位學者, 進一步徵詢後獲得 4 位專家同意參與。. 二、各縣市教育局體健課、衛生局: 健康促進學校縣市主要推手,首推縣市教育局體健課與衛生局。從最初 健康促進學校計畫的申請及參與,到後來協助縣市成立縣市在地輔導團,兩 者功不可沒,更是連結中央和學校間重要的溝通橋樑。推動過程中發現,體 健課對於健康促進學校的重視與否,影響該縣市健康促進學校推動甚鉅;而 衛生局的資源投入及運用更是推動的重要影響因素。因此,以電訪獲得同意 之縣市體健課課長或課員 4 人、衛生局科長 3 人,共 7 人進行德懷術過程。. 33.

(34) 三、中央教育與衛生單位 健康促進學校推動是聯合教育與衛生單位的跨部會機制。許多研究也顯 示政策是影響實務推動最重要的因素之一。而此評鑑指標亦可提供中央做為 未來施政參考,故邀請推動健康促進工作經驗豐富之衛生與教育單位官員為 指標架構提供建議。但因政府單位隨機取樣不易,故採立意取樣方式挑選中 央教育單位與衛生單位參與健康促進學校推動超過 2 年經驗的官員 2 位代表 中央意見。. 四、學校校長及主任 健康促進學校剛開始推動時,是以試辦的方式進行。全台分為北區、中 區、南區、東區等四大區域,各區選擇數所學校試行健康促進學校推動工作, 全台共 25 所國中小學校加入示範學校推動行列。迄今這 25 所學校已成為各 縣市推動健康促進的典範學校。而當初支持推動的各校校長、主任等學校重 要推手,更是擁有豐富的健康促進學校推動實際經驗。因此,於 25 位健康 促進示範學校校長中立意選取 5 位電話徵詢後,獲得 4 位同意參與,做為德 懷術研究的對象。. 五、校護與家長代表 健康促進學校的推動,學校校護是重要的推手。因此立意取樣挑選全國 校護協進會代表共 2 位參與德懷術問卷研究過程。 健康促進學校的核心概念是擴大參與,因此與社區的聯結不可或缺,而 家長會組織更是學校重要的社區資源。因此,立意取樣邀請擁有實務參與推 動經驗的健康促進學校磐石獎得獎家長會成員 1 人,參與德懷術問卷研究過 程。. 34.

(35) 第七節. 資料處理與分析. 回顧德懷術研究,通常使用的統計方式包含質與量的分析,量的分析方 法羅列如下(廖錦文,2001) : 1. 所有專家學者對於各題項評價的平均數 平均數(愈大表示此項目愈重要) 平均數 2. 各題項評價的滿分頻率 滿分頻率(愈大表示此項目愈重要) 滿分頻率 3. 各專家的平均標準差 標準差(愈小表是離散程度愈小,愈好)與協調程度 標準差 (協助篩選排除協調程度小的專家,將之排除) 4. 樣本意見的一致性 一致性(最大差異質愈小,表示愈一致) (簡茂發、劉湘 一致性 川,1993) 在瞭解各專家評定問卷的內部一致性上,可以肯德爾等級相關來進行探 討。就三個層面十九位專家分別評出的等第,採用肯德爾(Kendall)等級 相關係數考驗(黃麗娟,2001) 。如達統計上顯著水準,即十九位專家的評 分結果具顯著相關存在,表示十九位專家的評分具一致性。 依據上面所述考量各種方法的易比較及實施後,為確保研究嚴謹景,採 取平均數作為重要性及適切性的評比依據;肯德爾等級相關作為是否達到層 面評分一致性的標準,並進一步以標準差作為一致性程度高低的標準。 第一次問卷分析針對每一專家對於部分題項所提之意見加以歸納整理, 匯整綜合列表。並依據專家 1 到 5 分的評定分數,進行平均數、標準差等分 析。第二次問卷分析針對每一專家對於題項中所提之意見加以歸納整理,匯 整綜合列表,並附上全體及個人第一次問卷意見。並依據專家 1 到 5 分的評 定分數,進行平均數、標準差及肯德爾等級相關考驗。意見趨於一致性後, 並請專家針對與全體相左之意見提出想法說明後,終止德懷術問卷步驟。 將意見匯整後進行質性資料分析,作為修改或是增訂指標題項參考依據。 以符合現況需求。. 35.

(36) 第四章 第一節. 研究結果 研究結果. 德懷術專家群基本資料分析. 專家的選擇,對德懷術研究結果影響甚鉅(謝臥龍,1997;吳雅玲,2001) 。 德懷術研究樣本不需龐大,卻必須具有代表性,有時因為選取專家代表性標 準之差異,可能造成偏差,影響研究結果(謝臥龍,2004) 。本研究對象之 選取考量了健康促進學校工作推動的各大層面,包含基層的學校內成員、社 區家長民眾;中央的教育單位、衛生單位;以及作為上述兩者間連繫橋樑的 縣市教育局、衛生局等等。希望從健康促進學校推動的各大工作層面來架構 健康促進學校推動成效的全貌。確定研究對象後,研究者以電話聯繫、電子 郵件等方式親自說明研究方式過程後,進行參與研究之意願徵詢,共獲得 19 位專家同意參與(附錄三) 。本研究進行二次德懷術研究歷程,歷時近 3 個月,回收率 100%。. 第二節. 第一、 第一、二次德懷術問卷調查分析. 兩次德懷術問卷共寄出 19 份,回收 19 份有效問卷。調查問卷中(附錄 一) ,請專家群以政府政策推動角度來評量健康促進學校推動工作成效指標, 使用五分量表來評選各指標內涵的重要性與適切性,由 1 分(非常不重要、 非常不適切)到 5 分(非常重要、非常適切)加以評選,並在各內涵項目右 邊增加『意見說明欄』提供專家充分表達意見,並於問卷最後列有一頁『綜 合意見欄』 ,提供專家敘述整體意見或看法。第二次問卷僅加註第一次統計 結果,作為專家作答參考依據。 問卷中將各專家對於指標層面、指標項目、指標細項的重要程度與適切 36.

(37) 程度,分別進行重要程度(平均數)、適切性(標準差)及肯德爾等級相關 考驗是否達成一致性之統計分析。本研究之重要性、適切性選取標準如下: 因本研究為 5 分量表,平均達 3 分可視為中等重要或適切,4 分已視為 重要或適切,當得分達 5 分表示該指標項目為非常重要或非常適切之程度。 為確保研究嚴謹,並參考過去研究評等歸類方式,平均數歸類標準分別如 下: . 重要程度、適切程度很高 很高:分別取平均數≧4.5。因表示各專家多 很高 評定該指標之重要程度為「非常重要」、 「非常適切」。故將其歸類 為健康促進學校推動成效指標非常重要、適切之評定項目。. . 重要程度、適切程度一般重要 一般重要:分別取 4≦平均數<4.5。因表示 一般重要 各專家多訂該指標為「重要」 、 「適切」 。將其歸類為健康促進學校 推動成效指標重要、適切項目。. . 重要程度、適切程度中立 中立:分別取 3.5≦平均數<4。表示多數專 中立 家評定此指標之重要性或適切性為「中立意見」 。故將其視為健康 促進學校推動成效指標次要之項目。. 指標層面、指標細項等層面是否達成一致性,首先以肯德爾等級相關考 驗進行檢定,如係數達統計上之顯著差異,代表該層面評分達成一致性,反 之則否。另根據簡茂發、劉湘川(1993)的意見,以標準差作為進一步檢視 一致的共識程度代表。分為: . 高度共識:標準差≦0.5; 高度. . 中度共識:標準差≦1; 中度. . 低度共識:標準差>1。 低度. 綜合上述重要性與適切性選取與一致性標準,本研究內涵及其項目之選 取,依據平均數≧3.5 以上,視為重要性及適切性高;而標準差<1 視為共 識性高。如果題項呈現平均數<3.5 以下,且標準差>1,視為待討論或修 37.

(38) 正的題項。. 壹、七大基本構面分析 一、第一層基本構面統計分析 第一層基本構面統計分析結果 基本構面統計分析結果 健康促進學校推動工作成效,第一層指標構面之重要性、適切性統計分 析方面,專家給分結果顯示於表一。 1.各基本構面重要性「重要性」統計結果如下:. 重要程度很高:指平均數大於 4.5 之項目。如『提升學校健康服務功能』、 『制定及落實學校健康促進相關政策』 、 『建立充裕的 資源支持學校健康促進』 、 『提升健康教育專業課程成 效』 、 『提升校園學習及生活環境品質』 、 『整合家長與 社區資源』 、 『提升學生健康生活型態』等。顯示專家 顯示專家 認為七大基本構面皆為很重要的評比面向。 認為七大基本構面皆為很重要的評比面向. 重要程度中等:4≦平均數≦4.5。第二次問卷中並無符合之項目。 重要程度中立意見:3.5≦平均數≦4。第二次問卷中無符合之項目。 2.各基本構面重要性「重要性的共識程度」統計結果如下:. 高度共識:標準差≦0.5 之項目,如『提升學校健康服務功能』、『制定 及落實學校健康促進相關政策』 、 『提升健康教育專業 課程成效』 、 『提升校園學習及生活環境品質』等。而 構面三『建立充裕的資源支持學校健康促進』 、構面六 『整合家長與社區資源』經過意見交換後標準差下降 至≦0.5,從重要性之「中度」共識轉為重要性「高度」 共識。顯示專家同意構面的重要性共識程度偏高 顯示專家同意構面的重要性共識程度偏高。 顯示專家同意構面的重要性共識程度偏高. 中度共識:標準差≦1,構面七『提升學生健康生活型態』意見交換後 38.

(39) 標準差上升至≦1,從重要性「高度」共識轉為重要性 「中度」共識。進一步了解 進一步了解, 進一步了解,起因於健康生活型態的 定義與評量方式未定, 定義與評量方式未定,現仍無法具體且標準化測量, 現仍無法具體且標準化測量, 多為以「 多為以「健康行為表現」 健康行為表現」作為測量依據, 作為測量依據,故在重要性 共識程度上, 共識程度上,意見偏分歧。 意見偏分歧。. 低共識:標準差>1,兩次分析皆無低共識項目。 3.各基本構面「適切性」統計結果如下:. 非常適切:指平均數大於 4.5 之項目。如『提升學校健康服務功能』 、 『制 定及落實學校健康促進相關政策』 、 『提升健康教育專業課程 成效』 、 『提升校園學習及生活環境品質』。顯示七大基本構 顯示七大基本構 面符合且適切於 面符合且適切於現今推動工作的評量方向 且適切於現今推動工作的評量方向。 現今推動工作的評量方向。. 適切:4≦平均數≦4.5。如『建立充裕的資源支持學校健康促進』 、 『整 合家長與社區資源』、 『提升學生健康生活型態』 ,第二次問 卷中平均得分皆落於適切得分範圍。. 低適切:3.5≦平均數≦4。第二次問卷中無符合之項目。。 4.各基本構面「適切性之共識程度」統計結果如下:. 高度共識:標準差≦0.5 之項目,如『制定及落實學校健康促進相關政 策』 。顯示七大構面中,專家 專家達成 專家達成構面二 達成構面二為 構面二為最符合現今推動 工作的 工作的評量共識 評量共識。 共識。. 中度共識:標準差≦1,如『提升學校健康服務功能』、『建立充裕的資 源支持學校健康促進』 、 『提升健康教育專業課程成效』 、 『提 升校園學習及生活環境品質』 、 『整合家長與社區資源』等, 雖未達到高度適切之共識, 雖未達到高度適切之共識,但第二次問卷標準差降低 第二次問卷標準差降低, 標準差降低,顯示 意見逐漸趨於一致。構面七『提升學生健康生活型態』則因 因 意見逐漸趨於一致 測量方式及標準不一操作上有其困難 測量方式及標準不一操作上有其困難, 操作上有其困難,因此第二次適切性標 39.

(40) 準差增加, 準差增加,顯示專家意見尚 顯示專家意見尚未趨於一致。 未趨於一致。. 低共識:標準差>1,兩次問卷分析後無低共識項目。 表一、七大指標構面重要性、適切性分析結果 重要性 平均數 眾數 Mean Mode. 基本構面 一、提升學校健康服 務功能. 共識度 標準差 SD. 適切性 平均數 眾數 Mean Mode. 共識度 標準差 SD. 第2回. 4.67 4.95. 5 5. .485 .229. 4.47 4.63. 5 5. .624 .597. 第1回. 4.72. 5. .461. 4.59. 5. .507. 第2回. 4.89. 5. .315. 4.68. 5. .478. 第1回. 4.72. 5. .575. 4.41. 5. .618. 第2回. 4.84. 5. .375. 4.42. 5. .607. 第1回. 4.76. 5. .437. 4.53. 5. .624. 第2回. 4.89. 5. .315. 4.63. 5. .597. 第1回. 4.78. 5. .428. 4.47. 5. .624. 第2回. 4.89. 5. .315. 4.58. 5. .507. 六、整合家長與社區 資源. 第1回. 4.50. 5. .514. 4.29. 5. .849. 第2回. 七、提升學生健康生 活型態. 第1回. 4.79 4.67 4.71. 5 5 5. .419 .485 .588. 4.37 4.41 4.35. 5 5 5. .684 .618 .702. 二、制定及落實學校 健康促進相關政 策 三、建立充裕的資源 支持學校健康促 進 四、提升健康教育專 業課程成效 五、提升校園學習及 生活環境品質. 第1回. 第2回. 二、第一層基本構面 第一層基本構面之 基本構面之專家意見綜合 專家意見綜合分析 綜合分析 本研究問卷之設計採半結構式問卷,以收集專家群更完整之意見。因德 懷術研究精神為採匿名制,故將專家分別給予編號,以替代各專家之姓名。 將問卷中專家陳述之意見逐一列出後,加以匯整統合,作為第二次德懷術問 卷專家之參考依據(附錄二)。 由上述分析結果及專家意見整合後可知,對於「健康促進學校推動成效 指標」基本內涵之七大構面修改建議如下:. 40.

(41) 1. 不採納構面一「提升」改「落實」 :專家提出「提升」有比較之意, 過去資料量化建立與否會影響指標的適用性,故建議將構面 一「提升」改為「落實」 。但又因指標內涵中除了現有的 但又因指標內涵中除了現有的規 但又因指標內涵中除了現有的規 定須落實外, 定須落實外,尚有其他需新建制的流程或合作機制 尚有其他需新建制的流程或合作機制, 或合作機制,如學校 與醫療單位醫療服務之結盟合作等, 與醫療單位醫療服務之結盟合作等,故暫不採納「 故暫不採納「落實」 落實」一 詞。 2. 不將構面三與構面六合併:專家認為「資源」可包含人與物的資源, 故建議將兩者合併。但 但構面三強調的是中央對地方或 構面三強調的是中央對地方或學校的 資源支持; 資源支持;構面六則是學校對家長 構面六則是學校對家長、 學校對家長、社區組織、 社區組織、營利或非營 利單位的合作結盟關係 利單位的合作結盟關係, 的合作結盟關係,獨立為單獨構面可看出政府支持的 重要性和健康促進學校經營「 重要性和健康促進學校經營「社區結盟」 社區結盟」的精神, 的精神,故暫不予 以更動。 以更動。 3. 不更改構面四「提升健康教育專業課程及課外活動教學成效」 :專家 提出健康課程應包含正式及潛在課程,故建議將課程敘述的 範圍擴大。但是因 因考量構面指標 考量構面指標內涵中已提到社區合作 構面指標內涵中已提到社區合作、 內涵中已提到社區合作、多 元教學策略等項目, 元教學策略等項目,如強調課外活動用詞, 如強調課外活動用詞,恐引發教師教學 課程設計上的誤解, 課程設計上的誤解,故暫不予更動。 故暫不予更動。 4. 不將構面五「提升」改「建立」 :專家提及「提升」有比較之意,過 去資料量化建立與否會影響指標的適用性,故將構面 5「提 升」改為「建立」 。但因 但因考量 但因考量校園學習與生活物質環境的現 考量校園學習與生活物質環境的現 況不易也不宜全面 況不易也不宜全面變動 也不宜全面變動, 變動,故希望能以 故希望能以現有的設備及設施為基 現有的設備及設施為基 礎,協助改進或做最大的運用,故仍維持原意暫不予更動。。 5. 改為構面六「整合家長與社區、社會資源」:因校外資源除社區資源 外,亦囊括社會團體、組織等資源,加上構面六下之指標內 加上構面六下之指標內 涵亦涵括營利或非營利組織團體, 涵亦涵括營利或非營利組織團體,故將構面六改為「整合家 41.

(42) 長與社區、社會資源」 。 6. 保留第七構面:專家認為「學生健康素養」的認知易呈現落差,加 上現無法有效監控,建議刪除。但因 但因考量 但因考量健康促進學校最終 考量健康促進學校最終 希望能培養及建立學生及教職員工的 希望能培養及建立學生及教職員工的健康生活型態 及教職員工的健康生活型態, 健康生活型態,而健康 素養無法 素養無法以健康行為表現 無法以健康行為表現全然 以健康行為表現全然概括 全然概括, 概括,此為健康促進學校的重 要精神, 要精神,故仍暫予以保留, 故仍暫予以保留,將於專家座談會議中進一步討 論。 整體而言,七大構面方向確立,除構面六將「社會資源」納入標題說明 中,以代表內涵細項指標外,其餘構面皆無變動。修改前後對照羅列如下(表 二): 表二、七大構面評比 原始構面. 更動後構面. (構面一)提升學校健康服務功能. 不變. (構面二)制定及落實學校健康促進相關政策 不變 (構面三)建立充裕的資源支持學校健康促進 不變 (構面四)提升健康教育專業課程成效. 不變. (構面五)提升校園學習及生活環境品質. 不變. (構面六)整合家長與社區資源. 整合家長與社區、社會資源. (構面七)提升學生健康生活型態。. 不變. 貳、第二層各構面之指標項目 第二層各構面之指標項目統計分析 指標項目統計分析 一、第二層指標項目統計分析 第二層指標項目統計分析結果 統計分析結果 健康促進學校推動工作成效,第二層「指標項目」之重要性、適切性及. 42.

(43) 肯德爾等級相關等統計分析結果,顯示於表三。 (一)各指標項目「重要性」統計結果如下: 經過意見交換後在重要性方面,二十項指標中共有 16 項屬高重要性的 評分,平均為 4.53~4.79 之間。4 項指標屬中等重要性評分,平均為 4.17 ~4.47 之間。沒有任何指標項目評分落於中立意見以下等不重要項目分類, 可見專家認為所列之指標偏向於重要。 將重要性得分平均值加以排序,前四項重要指標依序為 7-1「降低學生 健康問題行為的發生率」得分 4.79、1-4「強化傳染病監控系統功能」得分 4.79、1-3「強化教職員及學生健康管理資訊系統功能」得分 4.74、2-2「提 昇政府跨部會資源整合的能力」得分 4.74。可見專家認為學生健康問題發 生率的降低,是重要的參考指標之一。. (二)指標項目「重要性的共識程度」統計結果如下: 經過 2 回意見交換,在重要性共識程度方面以肯德爾等級相關進行 檢定,是否二十項指標皆達到一致性的統計意義。SPSS 16.0 統計套裝軟體 提到肯德爾等級相關用以檢定受試者是否達到一致性的統計方法。當評定之 分數屬等級相關的變項時使用。運用每一個變項之等級加總進行檢定,P 值 小於 0.05,表示專家間對於評分已達成一致性。是一種檢定同一層面的指 標是否達成一致性的統計方法。 肯德爾等級相關檢定二十項指標層面的重要性後,得到 P 值為.000,顯 示二十項指標已達成重要性一致評比。進一步逐條檢視指標重要性得分標準 差後,發現二十項指標中沒有指標項目統計達高度共識;但有 19 項指標達 到中度共識,標準差為 0.514~0.946 之間。僅指標 2-4「政府單位制定支 持學校健康促進行動之政策,整合教育部之各項通報系統,使資源能充分被 運用在學校健康促進」未達到專家間的共識,標準差 1.02,其重要性平均 43.

(44) 由 4.72 降為 4.53,標準差由 0.461 增加為 1.02。 (三)各指標項目「適切性」統計結果如下: 經過意見交換後適切性方面,二十項指標中共有 6 項屬高適切性的評分, 平均為 4.21~4.58 之間。14 項指標屬中度適切性評分,平均為 3.78~4.58 之間,其中 4-1「增加落實學校健康課程的比例及使用多元教學策略的比例」 經過意見交換後平均值由 4.50 降為 4;7-2「增加符合健康素養的學生人數」 經過意見交換後平均值由 4.16 降為 4.05。沒有任何指標項目評分落於不適 切項目之分類,可見專家認為所列之指標偏向於適切。 將適切性得分平均值加以排序,前四項得分指標依序為 2-2「提昇政府 跨部會資源整合的能力」得分 4.58、1-3「強化教職員及學生健康管理資訊 系統功能」得分 4.53、7-1「降低學生健康問題行為的發生率」得分 4.53。. (四)指標項目「適切性的共識程度」統計結果如下: 肯德爾等級相關檢定二十項指標層面的專家間適切性一致程度後,得到 P 值為.000,顯示二十項指標已達成一致評比。進一步逐條檢視指標適切性 得分標準差,雖無達到高共識指標項目;但 20 項指標皆達到中度共識,標 準差為 0.501~0.993 之間;沒有任何指標未達共識。 其中指標 2-4「政府單位制定支持學校健康促進行動之政策,整合教育 部之各項通報系統,使資源能充分被運用在學校健康促進」雖然已達適切性 共識,但共識程度降低,標準差由 0.686 增加為 0.958,而適切性平均由 4.29 降為 3.84。 指標 4-1「增加落實學校健康課程的比例及使用多元教學策略的比例」 雖然已達適切性共識,但共識程度降低,標準差由 0.632 增加為 0.667,而 適切性平均由 4.5 降為 4。 指標 5-1「增加以安全、環保、衛生及永續的物質環境為辦學理念之小 44.

參考文獻

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