申請格式（本表式各級學校適用） 裝訂處
110 學年度財團法人教育部接受捐助獎學基金會獎學金申請表
獎學金代號
(參考獎學金分配表)
(限填 1 項，否則作廢)
申請獎學金名稱
（限填 1 項，否則作廢）
申請人姓名
身分證字號 (民國)出生年月日 申請人電話 申請人戶籍地址
住宅：
手機：
110 學年度學籍
就讀學校全銜 就讀年級 就讀 科/系/所 就讀 學院名 就讀學制 ____年級
(高中免填) (高中免填) □高中職 □五專 □大學
□碩士 □博士
□其他__________
109 學年度成績
德行成績 學業成績 體育成績 檢附資料（請勾選已備文件）
（高中職等無德行成績評等 者，請於下欄「德行評語」欄 填寫成績單內評述內容）
（請填寫申請學年度上、下學 期，以及全學年平均成績）
（請填寫最近學年度體育成 績，並檢附該學年度全學年成 績單）
一、必備文件
學生證或在學證明影本
上下學期或全學年度成績單
個人資料提供同意書
二、選附文件( 依申請條件檢附 )
清寒證明文件(清寒、低收入、中低收入)
身心障礙證明文件(本項限學生本人)
單親證明文件(戶籍謄本或戶口名簿等)
其它證明文件＿＿件(如籍貫、獎狀、受 災證明、服務證明、家人身障證明等)
資訊不公開聲明書(不同意公開全名 於得 獎名單者填寫)
申請人簽章：
上學期： 下學期： 平均： 上學期： 下學期： 平均： 上學期： 下學期： 平均：
德行評語（
無德行成績評等者填寫，請簡短敘述 8 個字內）
無體育成績原因（請勾選）：尚未選修
碩博士免修
身心障礙免修（檢附證明）
