全文
學 生 姓 名 申 請 日 期 年 月 日 原 畢 業 系 所
( 就 讀 系 所 ) 擬 更 改 指 導 系 所
實 習 學 校 實 習 科 別
實 習 期 間 自 年 月至 年 月 更改指導系所之原因：
□ 實習科別為____________________科，擬請本校_________________系所指導教育實習。
□其他 _______________________________________________
相關單位核章 擬更改指導系所 原畢業系所 (就讀系所)
師資培育學院 實習與地方輔導組 承 辦 人
單 位 主 管
【注意事項】
◎本表請於實習前完成辦理之程序。
◎ 實習學生之實習指導教師，以由原畢業系所安排為原則，如因故擬改由其他系所安排實習指導 教師者，須經該系所及原畢業系所雙方之同意。請於繳交教育實習同意申請書時一併繳交。
◎ 待本申請書經雙方系所簽章後，請將正本繳至實習與地方輔導組。
◎ 以上訂定之交件日期，如遇假日，則順延一天。
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