臺中榮民總醫院
106 年度一般醫學訓練不分科住院醫師訓練選配申請表
姓名 身分證字號
請貼一吋脫帽照乙張 性別 □ 男 □ 女 出生年月日 年 月 日
兵役
(女生免填)
□役畢,退伍日:_________年_____月_____日
□役中,預計退伍日:_____年_____月_____日
□免役,原因:____________________________________
□未服役,願意辦理緩徵/延期徵集。
□其他:_________________________________________
通訊 方式
通訊地址
連絡電話 (O) (H) 手機:
學歷
畢 業 學 校
科系 畢業
年度 年 月
實 習 醫 院
實 習 期 間
年 月 日至 年 月 日
繳 交 文 件
□106 年應屆畢業生
□一吋脫帽照 2 張(其中 1 張請浮貼於 本表)
□國民身份證正反面影本
□實習期間之成績(105 年 6 月迄今)
□學校成績單:須包含全年級總人數
□其他(請說明)_______________
□非應屆畢業生
□一吋脫帽照 2 張(其中 1 張請浮貼 於本表)
□國民身份證正反面影本
□實習期間之成績
□學校成績單:須包含全年級總人數
□本國醫師證書正反面影本
□畢業證書影本
□其他(請說明)_______________