朝陽科技大學校長候選人推薦表
（校內外教師連署適用）
被推薦之校長候選人姓名 被推薦之校長候選人親筆簽名表示同意被推薦
一、連署推薦代表人資料
連署推薦 代 表 人
姓 名
聯絡 方式
(公)：
(宅)：
手機：
E-mail：
服務單位 職 稱
二、推薦理由
備註：
1.欄位不敷使用時，請自行延伸接續，並請以 A4 格式紙張、標楷體 14 號字體繕打。
2.推薦理由請繳交 WORD 電子檔。
三、連署人基本資料
序 號
連署人
姓 名 服務學校 任 教 系 所 職 稱 聯 絡 地 址 / 電子郵件位址
聯絡電話
或手機 親自簽名
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
序 號
連署人
姓 名 服務學校 任 教 系 所 職 稱 聯 絡 地 址 / 電子郵件位址
聯絡電話
或手機 親自簽名
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12
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14
15
連 署 人 資格審核
參與連署 人，重複連署 人，不符連署資格 人，
合計符合連署資格 人。
備註：
1.校外教師請檢附(1)現職聘書影本、(2)教育部教師證書影本及(3)蒐集個人資料告知事項暨 個人資料提供同意書。
2.校內教師請檢附「蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書」。
3.欄位不敷使用時，請自行延伸接續，並請以 A4 格式紙張、標楷體 14 號字體繕打。
4.本校校長遴選委員會委員及被推薦人不得參與連署，連署人不得重複推薦；連署人應親自簽 名，如有資料不實者，不計入連署人數。如有重複連署者，該重複名額不計入連署人數計算。
若因連署人重複連署被註銷連署資格，致連署人數不足，不符推薦規定時，本會應以書面通 知被推薦人及推薦代表人，推薦代表人應於書面通知到達3 日內(不含通知到達當日)補足連 署人數，逾期則視同放棄推薦，被推薦人、推薦代表人及參加連署人，均不得異議。
5.連署推薦資料送達本會後，連署人不得要求撤回連署。
蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書
蒐集個人資料告知事項：
朝陽科技大學(以下簡稱本校)為遵守個人資料保護法規定，在您提供個人資料予 本校前，依法告知下列事項：
一、本校因辦理朝陽科技大學校長遴選事務之特定目的而獲取您下列個人資料類 別：(1)辨識個人者：如姓名、職業、聯絡方式(包括但不限於電話號碼、E- MAIL、居住或工作地址)等(2)辨識政府資料者：如國民身分證統一編號、護 照號碼等(3)個人描述：如年齡、性別、出生年月日等(4)教育、考選、技術 或其他專業：如學歷資格、專業技術、特別執照等(5)或其他得以直接或間 接識別您個人之資料。
二、本校將依個人資料保護法及相關法令之規定下，蒐集、處理及利用您的個人 資料。
三、本校將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。
四、除蒐集之目的涉及國際業務或活動外，本校僅於中華民國領域內利用您的個 人資料。
五、本校將於原蒐集之特定目的(即朝陽科技大學校長遴選事務)之目的範圍內，
合理利用您的個人資料。
六、您可依個人資料保護法第3 條規定，就您的個人資料向本校行使之下列權利：
(一)查詢或請求閱覽。
(二)請求製給複製本。
(三)請求補充或更正。
(四)請求停止蒐集、處理及利用。
(五)請求刪除。
您因行使上述權利而導致對您的權益產生減損時，本校不負相關賠償責任。
七、若您未提供正確之個人資料，本校將無法為您提供特定目的之相關業務。
八、您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意本校留存 此同意書，供日後取出查驗。
個人資料之同意提供：
一、本人已充分知悉貴校上述告知事項。
二、本人同意貴校蒐集、處理、利用本人之個人資料。
立同意書人:
中華民國 年 月 日
---連署人加頁單--- 序
號
連署人
姓 名 服務學校 任 教 系 所 職 稱 聯 絡 地 址 / 電子郵件位址
聯絡電話
或手機 親自簽名
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序 號
連署人
姓 名 服務學校 任 教 系 所 職 稱 聯 絡 地 址 / 電子郵件位址
聯絡電話
或手機 親自簽名
