一般智能資賦優異學生鑑定簡章 102 學年度國民中學

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臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會

主辦單位：臺中市政府教育局(網址：http://www.tc.edu.tw/) 查詢電話：04-22289111 轉 54621、54623

臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會指定試務承辦單位

校名臺中市立居仁國民中學校名臺中市立福科國民中學

校址 40342 臺中市西區自由路一段 97 號校址 40764 臺中市西屯區福林路 333 號

網址 http://www.cjjh.tc.edu.tw/ 網址 http://140.128.242.1/

電話 04-2222-3620 轉 29(輔導室) 電話 04-2461-8112轉 740-742(輔導室)

1 0 2 學年度國民中學

一般智能資賦優異學生鑑定簡章

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3. 具有一般智能資賦優異潛能之應屆畢業生，其資賦優異學生家長觀察推薦表、資賦優異學生專家學者或指導教師觀察推薦表（附件四）均達 80 分以上，六年級第一學期之國語、數學及自然三科定期評量成績，共 6 個成績各自轉換為標準分數（T 分數，計算至小數點第 4 位，第 5 位四捨五入）後加總，達全校六年級學生前 15%(扣除上述第 1、2 項資優生及縮短修業年限學生人數)，且 102 學年度已向本市國中完成入學報到者。

(二) 鑑定報名資格須經各國中小特殊教育推行委員會初審通過。

二、複選：初選通過且經各國中承辦單位審查通過者。

伍、鑑定流程：

各國小特殊教育推行委員會協助初選報名相關表件審查初選各國中校內報名各國中特殊教育推行委員會進行校內初審通過初審各國中向承辦學校團體報名

參加初選通過初選複選各國中校內報名各國中承辦單位審查通過後向承辦學校團體報名參加複選

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陸、報名時間暨地點：（逾期不受理）

一、初選：

（一）各國中校內報名時間：102 年 6 月底至 7 月初(同各國中一年級新生報到日期及時間)。

（二）校內報名地點：各國中教務處或輔導室。

（三）團體報名時間：102 年 7 月 26 日(星期五) 上午 9:00~12:00、下午 13:30~16:00。

（四）團體報名地點：豐原國小禮堂。

（五）各國中代領「初選鑑定入場證」：

1. 時間：102 年 7 月 29 日(星期一)，上午 9:00~12:00。

2. 地點：山線特殊教育資源中心第一會議室。

（六）學生領取「初選鑑定入場證」：

1. 時間：102 年 7 月 29 日(星期一)，下午 13:30~16:30。

2. 請報名鑑定學生或學生家長親至各國中領取「初選鑑定入場證」，不另寄發。

（七）注意事項：

1. 請各校務必於 102 年 7 月 24 日（星期三）中午 12:00 前，將各校報名初選鑑定學生之團體報名表電子檔(格式如附件一)電傳至承辦學校業務承辦人信箱。

(1) 居仁國中電子信箱：techee56@gmail.com (2) 福科國中電子信箱：fcexam@ms.fcjh.tc.edu.tw

2. 請各校於 102 年 7 月 26 日（星期五）上午 9:00~12:00、下午 13:30~16:00 派員將初選團體報名表(附件一，含電子檔及紙本)、相關表件及報名費攜至豐原國小禮堂辦理團體報名。

二、複選：

（一）各國中校內報名時間：102 年 8 月 13 日（星期二）上午 9:00~12:00。

（二）校內報名地點：各國中教務處或輔導室。

（三）團體報名時間：102 年 8 月 14 日(星期三)，上午 9:00~12:00。

（四）團體報名地點：山線特殊教育資源中心第一會議室（豐原國小內）。

（五）各國中代領「複選鑑定入場證」：

1. 時間：102 年 8 月 15 日(星期四) ，上午 9:00~12:00。

2. 地點：山線特殊教育資源中心第一會議室。

（六）學生領取「複選鑑定入場證」：

1. 時間：102 年 8 月 15 日(星期四) ，下午 13:30~16:30。

2. 請報名鑑定學生或學生家長親至各國中領取「複選鑑定入場證」，不另寄發。

（七）注意事項：

1. 請各校於 102 年 8 月 13 日（星期二）下午 15:00 前，將各校報名複選鑑定學生之團體報名表電子檔（格式如附件一）電傳至承辦學校業務承辦人信箱。

(1) 居仁國中電子信箱：techee56@gmail.com (2) 福科國中電子信箱：fcexam@ms.fcjh.tc.edu.tw

2. 請各校於 102 年 8 月 14 日(星期三) 上午 9:00~12:00 派員將複選團體報名表

（附件一，含電子檔及紙本）、相關表件及報名費攜至山線特殊教育資源中心第一會議室辦理團體報名。

3. 倘學校有通過初選且放棄複選報名資格者，應於團體報名表中註明，俾承辦學校複試個別智力測驗考場安排工作順利進行。

柒、報名手續：請各校協助一般智能類報名學生「所有報名相關表件」均以「黃色 A4 規格紙張」列印

一、初選：由學生向各國中個別報名，再由學校向承辦學校團體報名。(不受理個別報名)

（一）對象：符合鑑定報名資格且通過各國中小初審者。

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（二）繳交「臺中市 102 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定初選推薦報名表」暨

「初選鑑定入場證」(如附件二、三)。

（三）請學生自行將本人最近 6 個月半身脫帽 2 吋正面照片(一式 2 張)分別黏貼於初選推薦報名表及初選鑑定入場證，另請各國小於報名表照片左下角加蓋承辦處室戳章。

（四）繳交觀察推薦表(如附件四，共 3 頁)，請各國小就申請鑑定學生進行觀察記錄，請務必填寫完整，由各國小「特殊教育推行委員會」初審通過並核章。

（五）報名所檢附影本文件請學生自行以 A4 規格紙張影印，另請各國小加蓋「與正本相符 章」及「承辦人職章」(備正本供各國小檢核後發還，影本留存於鑑輔會進行審議)。

（六）繳交報名費：每人新臺幣 600 元整。由各國中先行開立繳費證明給學生，學校統一團體報名後再由承辦學校開立團體報名收據予報名學校。(各校繳費證明表格電子檔請逕自「臺中市政府教育局全球資訊網-組織職掌-各科業務-特殊教育科-表單下載」

項下載)。

（七）由各國中代領鑑定入場證，另請報名鑑定學生或學生家長親至各國中領取「初選鑑定入場證」。

（八）身心障礙學生如需提供考場服務，請於報名時提出申請表（如附件八）。

（九）完成報名手續後，不得要求退費或改報其他資賦優異鑑定項目。

二、複選：由學生向各國中個別報名，再由學校向承辦學校團體報名。(不受理個別報名)

（一）對象：初選通過者。

（二）檢附「初選結果通知書」影本(請攜帶正本供各國中備查)。

（三）繳交「臺中市 102 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定複選報名表」暨「複選鑑定入場證」(如附件五、六)。

（四）請學生自行將本人最近 6 個月半身脫帽 2 吋正面照片(一式 2 張)分別黏貼於複選報名表及複選鑑定入場證，另請各國中於報名表照片左下角加蓋承辦處室戳章。

（五）報名所檢附影本文件請學生自行以 A4 規格紙張影印，另請各國中加蓋「與正本相 符章」及「承辦人職章」(備正本供各國中檢核後發還，影本留存於鑑輔會進行審議)。

（六）繳交報名費：每人新臺幣 1,500 元整。由各國中先行開立繳費證明給學生，學校統一團體報名後再由承辦學校開立團體報名收據予報名學校。(各校繳費證明表格電子檔請逕自「臺中市政府教育局全球資訊網-組織職掌-各科業務-特殊教育科-表單下載」項下載)。

（七）由各國中代領鑑定入場證（由各國中統一代為抽籤決定複選考場及梯次，不得有異 議。另請報名鑑定學生或學生家長親至各國中領取「複選鑑定入場證」）

（八）身心障礙學生如需提供考場服務，請於報名時提出申請表（如附件八）。

（九）完成報名手續後，不得要求退費或改報其他資賦優異鑑定項目。

捌、鑑定日期暨地點：

一、初選鑑定日期、時間暨地點：

（一）鑑定日期：102 年 8 月 3 日（星期六），鑑定時間詳見附件三。

（二）鑑定地點：臺中市立居仁國民中學、臺中市立福科國民中學。

（三）試場位置圖於 102 年 8 月 2 日(星期五)公告於承辦學校網站及公告欄。

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二、複選鑑定日期、時間暨地點：

（一）鑑定日期：102 年 8 月 17 日（星期六），鑑定時間詳見附件六。

（二）鑑定地點：臺中市立居仁國民中學、臺中市立福科國民中學。

（三）試場位置圖於 102 年 8 月 16 日(星期五)公告於承辦學校網站及公告欄。

玖、鑑定方式、內容與標準：

採初選、複選二階段鑑定審核方式，鑑定內容與標準如下：

一、初選：

（一）實施「團體智力測驗」及「學科成就測驗（含國文及數學二科）」。（二）初選通過標準：

團體智力測驗得分達平均數正1.5個標準差或百分等級93以上，且學科成就測驗國文及數學二科之成績均達平均數正1個標準差以上者。

二、複選：

（一）實施「個別智力測驗」。（二）複選通過標準：

個別智力測驗成績達平均數正 2 個標準差或百分等級 97 以上者，送臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會，兼採學生所檢具之觀察推薦表及相關申請資格證明資料進行綜合研判。

拾、綜合研判：

一、符合「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」第十五條之規定。

二、由臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會依個別智力測驗之評量結果綜合研判

；測驗成績未達平均數正 2 個標準差或百分等級 97 以上者不予錄取。

拾壹、安置結果公告：

一、安置標準：

複選之個別智力測驗成績達平均數正 2 個標準差或百分等級 97 以上，兼採學生所檢具之觀察推薦表及相關申請資格證明資料，送臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會進行綜合研判獲通過。

二、安置型態：

（一）依據特殊教育法規定，臺中市國民教育階段資賦優異教育採分散式資源班或特殊教育方案辦理。

（二）若經綜合研判通過者安置於原就讀國中分散式資源班，如原就讀國中未設置分散式資源班，則安置於該校普通班，由該校提供校內資優生特殊教育方案。

（三）放棄安置者不得再要求重新安置於分散式資源班或另外實施特殊教育方案。

（四）資優生申請重新安置依據「臺中市高級中等以下學校資賦優異學生重新安置作業要點」辦理。

三、安置名單於 102 年 8 月 23 日（星期五）中午 12:00 公布於臺中市政府教育局全球資訊網、居仁國中及福科國中網站與公布欄，請各校於同日中午 12:00 前派員至山線特殊教育資源中心第一會議室領回學生綜合研判結果通知書，並請學生或學生家長於同日下午 13:30~16:30，親至各國中輔導室或教務處領取通知書，不另寄達。

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拾貳、成績複查：

一、成績如有疑義者，請填妥鑑定成績複查申請表暨鑑定成績複查回覆表（如附件七）由家長親自到居仁國中或福科國中申請複查，不受理郵寄申請。

二、複查日期：

（一）初選：102 年 8 月 12 日（星期一）上午 9:00~11:30，逾時不予受理。

（二）複選：102 年 8 月 26 日（星期一）上午 9:00~11:30，逾時不予受理。

三、複查申請地點：臺中市立居仁國民中學輔導室、臺中市立福科國民中學輔導室。

四、初、複選之複查每人各以 1 次為限，不得要求觀看、影印及重閱試卷，亦不得要求告知評選委員姓名或其他相關資料。

五、申請複查應檢附鑑定結果通知書影本(備正本以供查驗)，並附上限時掛號回郵信封 1 個（貼妥 32 元郵票並寫明收件學生姓名及住址）。

六、複查費用：每科新臺幣 100 元整。

拾参、報到：

一、對象：經臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會綜合研判，符合安置標準之學生。

二、時間：102 年 8 月 26 日(一)至 8 月 27 日(星期二)，每日上午 9:00 起至中午 12：00 止，

逾期未報到者，視同自動放棄。

三、地點：原就讀國中。

四、繳交證件：鑑定結果通知書影本。（備正本以供查驗）

拾肆、附則：

一、本簡章經「臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會」核定後，公告於臺中市政府教育局全球資訊網、居仁國中及福科國中網站，請自行上網下載。

二、請各國小教務處協助辦理鑑定初選報名資格成績處理相關事宜。

三、身心障礙學生對試務有特殊需求者，請於報名時檢具身心障礙手冊及服務需求申請表

（如附件八），提請本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會採個案審核。（服務項目之提供，以不影響整體考試公平性為原則）

四、中低收入戶子女、低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者、原住民、身心障礙學生及持有身心障礙手冊人士之子女，免收報名費及複查費用。

(一) 中低收入戶或低收入戶子女：應檢附區公所核發於有效期限內之中低收入戶或低收入戶證明文件及戶口名簿影本。

(二) 直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業【再】認定、

失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本（證明文件之有效期限以涵蓋報名日期為準）。

(三) 原住民、身心障礙學生及持有身心障礙手冊人士之子女：有效期限內之證明文件。

(四) 報名所檢附相關證明文件由各國小審查時自行查驗正本。

五、鑑定入場證如有毀損、遺失或未攜帶者，請由各考區試務中心拍照確認身分後存證。

六、為響應環保、節能減碳，請盡量搭乘大眾交通運輸工具。

七、本簡章經臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會通過後實施，修正時亦同。

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【附件一】

102 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定初選團體報名表鑑定及就學輔導會

請以 EXCEL 檔建立

序號學校名稱鑑定入場

證編號姓名性別出生年月日

聯絡電話備註年月日

1 00 國中免填陳小明男 90 2 3 04-3368333 清寒減免 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

附註：每頁限填 30 位學生，最後一頁核章即可。

承辦人：單位主管：校長：

聯絡電話：

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102 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定複選團體報名表鑑定及就學輔導會

請以 EXCEL 檔建立

序號學校名稱鑑定入場

證編號姓名性別出生年月日

聯絡電話備註年月日

1 00 國中免填陳小明男 90 2 3 04-3368333 清寒減免 2 00 國中免填陳小玉女 90 2 3 04-3368333 放棄複選報

名資格 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

附註：每頁限填 30 位學生，最後一頁核章即可，另放棄複選報名資格者，統一填寫在表格最後面。

承辦人：單位主管：校長：

聯絡電話：

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【附件二】請用黃色 A4 規格紙張列印

102 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定初選推薦報名表鑑定及就學輔導會

鑑定入場證號碼：號(請勿填寫)

貼照片處

姓名性別 □ 男 □ 女

左欄請確實填寫字體務必清晰出生

日期民國年月日身分證字號

1.自行貼好最近 6 個月內 2 吋脫帽半身正面照片。

2.須與鑑定入場證照片同式。

3.請各國小在照片左下角加蓋承辦處室戳章。

就讀

國中臺中市國中高中國中部就讀

國小

區國小

電話住家：

年班手機：

通訊地址郵遞區號□□□

市街段巷號之區路弄樓戶籍地址

郵遞區號□□□

街段巷號之市區路弄樓

□同通訊地址家長或監護

人簽章與考生

關係國小

導師簽章

就讀國小特推會初審

□符合鑑定報名資格： □符合簡章第肆點初選報名資格第 1 項規定者。

□符合簡章第肆點初選報名資格第 2 項規定者。

□符合簡章第肆點初選報名資格第 3 項規定者。

□初選鑑定入場證（貼妥照片） □觀察推薦表 (共 3 頁)

□中低收入戶、低收入戶、原住民、身心障礙學生及持有身心障礙手冊人士之子女證明文件（免繳報名費）

□直系血親尊親屬支領失業給付者證明文件（免繳報名費）

□檢附影本文件均已加蓋「與正本相符章」及「各國小承辦人職章」。

就讀國小特殊教育推行委員會核章

左欄考生請勿填寫審查結果 □符合鑑定報名資格 □不符合鑑定報名資格

就讀國中特推會審查

□檢附原就讀國小特推會初審各項資料

□報名費每人新臺幣 600 元整

就讀國中特殊教育推行委員會核章

審查結果 □符合鑑定報名資格 □不符合鑑定報名資格

初選報名文件審核

□初選鑑定入場證（貼妥照片）

□報名費 600 元整

□觀察推薦表

□直系血親尊親屬支領失業給付者證明文件（免繳報名費）

居仁國中、福科國中受理報名者簽章

初選結果 □通過 □未通過

臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會核章

備註

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【附件三】

請用黃色 A4 規格紙張列印 臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會

102 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定

初選鑑定入場證

2.須與報名表所貼照片同式。

入場證號：

學生姓名：

就讀國中：________________

鑑定地點：□臺中市立居仁國民中學 □臺中市立福科國民中學

＊鑑定日期：102 年 8 月 3 日(星期六)

＊初選鑑定時間表：各節詳細鑑定時間於實際核發之初選鑑定入場證上註明。

（請詳閱鑑定須知）

鑑定須知

一、鑑定地點：試場座位表於鑑定前一日公布於居仁國中、福科國中網站。

(一) 居仁國中考區：臺中市西區自由路一段 97 號。

(二) 福科國中考區：臺中市西屯區福林路 333 號。

二、考生請按各節測驗時間入場。施測時請將入場證置於桌面左上角。鑑定入場證如有毀損、

遺失或未攜帶者，請由各考區試務中心拍照確認身分後存證。

三、團體智力測驗結束時間依該測驗標準化程序之施測時間訂之，基於施測需要不得延後入場或提早出場。學科成就測驗開始 10 分鐘後，不得入場。

四、測驗時間之起迄均以鈴聲為準，各節測驗前 10 分鐘敲預備鈴，請參加鑑定學生入場。

五、各節測驗時間結束待監場人員收卷清點登記後方得離場。

六、自備 2B 鉛筆、電腦讀卡專用橡皮擦、原子筆、透明無任何字與格線之墊板等文具用品，測驗時不得向他人借用。答案卡嚴禁使用修正液、修正帶，如因書寫塗改無法辨認答案者，不予計分。

七、電子設備含電子錶均不得隨身攜帶。

八、不得污損試卷及答案卡或在試卷上作任何標記。

九、考生不得將試題及答案卡(卷)攜出試場，違者取消鑑定資格。

十、抄錄測驗內容為侵害智慧財產權之行為，違者取消鑑定資格。

十一、違反上述相關規定者，提報臺中市鑑輔會進行審議。

十二、如有其他未盡事項，經臺中市鑑輔會通過後實施，修正時亦同。

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【附件四】本表共 3 頁請用黃色 A4 規格紙張列印

102 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定觀察推薦表鑑定及就學輔導會

一、學生基本資料填表：年月日

姓名就讀國小班級年班

二、資賦優異學生家長觀察推薦表: 請依據您對學生的長期觀察，評估該生是否具備以下特 質，如有敘述不足之處，請以簡明文字列點補充之。

（高低依次為 5 至 1，請勾選適當選項）

能力觀察項目 5 4 3 2 1 認

知

〈思考

〉

1 詞彙發展超過同齡學童，語言的運用流暢而精確。 □ □ □ □ □

2 興趣廣泛，常識豐富，超過同齡學童。 □ □ □ □ □

3 觀察力敏銳，能注意到細節並獲得訊息，訊息處理與記憶

能力優異。 □ □ □ □ □

4 類推、歸納能力優秀，能發現概念或原則。 □ □ □ □ □

5 喜愛並自動閱讀，讀物的難度，範圍與水準超過同齡讀物。 □ □ □ □ □

動機

〈情意

〉

6 對感興趣的事物專注執著，並能持之以恆的完成。 □ □ □ □ □

7 做事要求盡善盡美，自我要求高，喜歡獨立完成。 □ □ □ □ □

8 理解力強，能主動發現問題，洞察事物間的因果關係，喜

歡追根究柢，提出疑問。 □ □ □ □ □

9 是非分明，要求公平正義，並常對人事物進行批判。 □ □ □ □ □

10 對於重複與機械性作業容易厭煩。 □ □ □ □ □

創造

11 對於許多事物富好奇心，喜歡追根究柢，提出疑問。 □ □ □ □ □

12 對於問題常能提出各種構想，並有獨特新奇的點子 □ □ □ □ □

13 勇於發表意見或提出異議，並常堅持自己的看法。 □ □ □ □ □

14 富冒險精神，喜歡嘗試和探究，樂於接受挑戰。 □ □ □ □ □

15 不順從權威，不拘泥微小細節。 □ □ □ □ □

社會

〈領導

〉

16 與人相處頗有自信，能與人和諧相處。 □ □ □ □ □

17 常扮演領導者的角色，有具備領導者特質 □ □ □ □ □

18 善於表達自己的意見，與人溝通無礙。 □ □ □ □ □

19 具有問題解決能力，適應環境能力強，有彈性。 □ □ □ □ □

20 學習能力快速，學習時間比同齡學生快速。 □ □ □ □ □

觀察總得分

◎ 推薦人之觀察敘述（請以簡明文字列點補充說明學生一般智能資優特質或表現傑出之具體事蹟）

觀察家長簽名填表日期年月日

(16)

【附件四】本表共 3 頁請用黃色 A4 規格紙張列印三、資賦優異學生專家學者或指導教師觀察推薦表:請依據您對學生的長期觀察，評估該生是

否具備以下特質，如有敘述不足之處，請以簡明文字列點補充之。

（高低依次為 5 至 1，請勾選適當選項）

能力觀察項目 5 4 3 2 1

認知

〈思考

〉

1 詞彙發展超過同齡學童，語言的運用流暢而精確。 □ □ □ □ □

2 興趣廣泛，常識豐富，超過同齡學童。 □ □ □ □ □

3 觀察力敏銳，能注意到細節並獲得訊息，訊息處理與記

憶能力優異。 □ □ □ □ □

4 類推、歸納能力優秀，能發現概念或原則。 □ □ □ □ □

5 喜愛並自動閱讀，讀物的難度，範圍與水準超過同齡讀

物。 □ □ □ □ □

動機

〈情意

〉

6 對感興趣的事物專注執著，並能持之以恆的完成。 □ □ □ □ □

7 做事要求盡善盡美，自我要求高，喜歡獨立完成。 □ □ □ □ □

8 理解力強，能主動發現問題，洞察事物間的因果關係，

喜歡追根究柢，提出疑問。 □ □ □ □ □

9 是非分明，要求公平正義，並常對人事物進行批判。 □ □ □ □ □

10 對於重複與機械性作業容易厭煩。 □ □ □ □ □

創造

11 對於許多事物富好奇心，喜歡追根究柢，提出疑問。 □ □ □ □ □

12 對於問題常能提出各種構想，並有獨特新奇的點子 □ □ □ □ □

13 勇於發表意見或提出異議，並常堅持自己的看法。 □ □ □ □ □

14 富冒險精神，喜歡嘗試和探究，樂於接受挑戰。 □ □ □ □ □

15 不順從權威，不拘泥微小細節。 □ □ □ □ □

社會

〈領導

〉

16 與人相處頗有自信，能與人和諧相處。 □ □ □ □ □

17 常扮演領導者的角色，有具備領導者特質 □ □ □ □ □

18 善於表達自己的意見，與人溝通無礙。 □ □ □ □ □

19 具有問題解決能力，適應環境能力強，有彈性。 □ □ □ □ □

20 學習能力快速，學習時間比同齡學生快速。 □ □ □ □ □

觀察總得分

◎推薦人之觀察敘述（請以簡明文字列點補充說明學生一般智能資優特質或表現傑出之具體事蹟）

觀察期

（六個月以上）年月日至年月日推薦人

簽名

服務單位

填表

日期年月日

(17)

【附件四】本表共 3 頁請用黃色 A4 規格紙張列印 四、國小階段一般智能表現優異具體事蹟

請將 99 年 8 月 1 日至 102 年 5 月 31 日期間獲獎之具體事蹟依年度先後擇優條列填寫前 3 項獲獎事蹟，並檢附一般智能表現卓越或傑出之具體證明文件影本依序裝訂於表後，正本由各國小驗畢歸還，無則免附。

序號主辦單位競賽名稱獲獎年月獲獎項目名次

個人組團體組等第

1 年月

2 年月

3 年月

就讀國小特殊教育推行委員會：

臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會：

審查結果

□符合

□不符合

核章審查

結果

□符合

□不符合

核章

(18)

【附件五】請用黃色 A4 規格紙張列印

102 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定複選報名表鑑定及就學輔導會

鑑定入場證號碼：號(請勿填寫)

貼照片處

姓名性別 □ 男 □ 女

左欄請確實填寫字體務必清晰出生

日期民國年月日身分證字號

1.自行貼妥最近 6 個月內 2 吋脫帽半身正面照片。

2.須與鑑定入場證照片同式。

3.請就讀國中在照片左下角加蓋承辦處室戳章。

就讀

學校臺中市國中高中國中部

年級國中一年級電話住家：

手機：

通訊地址郵遞區號□□□

市街段巷號之區路弄戶籍地址

郵遞區號□□□

街段巷號之市區路弄樓

□同通訊地址家長或監

護人姓名與考生

關係

就讀國中承辦處室審查結果

□初選結果通知書影本

□複選鑑定入場證（貼妥照片）

□報名費每人 1,500 元整

□直系血親尊親屬支領失業給付者之證明文件

（免繳報名費）

□檢附影本文件均已加蓋「與正本相符章」及

「各國中承辦人職章」

就讀國中承辦處室核章

左欄考生請勿填寫審查結果 □符合 □不符合

複選報名文件審核

□檢附原就讀國中承辦處室審查各項資料

□報名費每人新臺幣 1,500 元整

居仁國中、福科國中受理報名者簽章

審查結果 □符合 □不符合綜合研判

結果 □通過 □未通過臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會核章安置學校

備註

(19)

【附件六】請用黃色 A4 規格紙張列印臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會

102 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定

複選鑑定入場證

2.須與報名表所貼照片同式。

入場證號：

學生姓名：

就讀國中：________________

鑑定地點：□臺中市立居仁國民中學 □臺中市立福科國民中學

＊鑑定日期：102 年 8 月 17 日(星期六)

＊複選鑑定時間表：各梯次考生詳細報到時間及鑑定時間於實際核發之複選鑑定入場證上註明。

（請詳閱鑑定須知）

鑑定須知

一、請考生依各梯次報到時間向各試務中心完成報到手續。

(一) 居仁國中考區：臺中市西區自由路一段 97 號。

(二) 福科國中考區：臺中市西屯區福林路 333 號。

二、考生於鑑定當天應攜帶鑑定入場證應試，施測時請將入場證放在桌面左上角。鑑定入場證如有毀損、遺失或未攜帶者，由各考區試務中心拍照確認身分後存證。

三、請考生自備 2B 鉛筆及電腦讀卡專用橡皮擦。

四、電子設備不得隨身攜帶。

五、考生不得將試題及答案卡攜出試場，違者取消鑑定資格。

六、抄錄測驗內容為侵害智慧財產權之行為，違者取消鑑定資格。

七、違反上述相關規定者，提報臺中市鑑輔會進行審議。

八、如有其他未盡事項，經臺中市鑑輔會通過後實施，修正時亦同。

(20)

【附件七】

1 0 2 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定

鑑定及就學輔導會

鑑定成績複查申請表

收件編號：申請日期：年月日

學生姓名鑑定入場證

號碼聯絡地址

聯絡電話

市話：（）手機：

申請複查科目請打勾，填寫「原始分數」及「百分等級或標準分數」

□初選團體智力測驗

□初選

數學學科成就測驗

□初選國文學科成就測驗

□複選個別智力測驗

百分等級 (PR)或標準分數

原始分數原始分數百分等級

(PR)或百分等級/ 標準分數

標準分數

百分等級/

標準分數

申請人簽名

檢附資料

□檢附鑑定結果通知書（影本）正本驗畢發還

□繳複查費( 每科 100 元 )

□檢附限時掛號回郵信封 1 個（貼妥 32 元郵票並寫明收件學生姓名及住址）

(21)

【附件七】

1 0 2 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定

鑑定及就學輔導會

鑑定成績複查回覆表

收件編號：

學生姓名鑑定入場證

號碼

申請複查科目 □初選團體智力測驗

□初選數學學科成就測驗

□初選國文學科成就測驗

□複選個別智力測驗

原登記成績

百分等級/

標準分數

原始分數

原始

分數百分

等級/

標準分數百分

等級/

標準分數

百分等級/

標準分數

複查結果成績

百分等級/

標準分數

原始分數

原始

分數百分

等級/

標準分數百分

等級/

標準分數

百分等級/

標準分數

複查結果

□複查成績無誤，維持原鑑定結果

□複查成績更正，仍未達鑑定通過標準，維持原鑑定結果

□複查成績更正，達鑑定通過標準

備註

臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會（戳記）

(22)

【附件八】

1 0 2 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定鑑定及就學輔導會

身心障礙學生參加鑑定服務需求申請表

學生姓名性別 □男 □女

就讀學校臺中市區國民小學

緊急連絡人聯絡電話（電話）

（手機）

身心障礙手冊正反面影本或

縣市鑑輔會核發之鑑定證明影本

(浮貼)

◎身心障礙學生參加鑑定服務項目：請學生依需求勾選申請項目

申請項目需求情形審定結果

提早入場 □ 是（提早 5 分鐘進入試場準備）

□ 否

□是

□否

放大試題 □ 是（提供放大為 A3 紙之影印試題）

□ 否

□是

□否

需要考場準備輔具

□ 檯燈 □ 放大鏡

□ 其他（請說明）：

□是

□否

其他特殊需求

（請詳填）

□是

□否

學生親自簽名：

監護人代簽：（原因說明）

（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）

就讀國小特殊教育推行委員會核章臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會核章

(23)

【附圖一】

學校：居仁國中

校址：臺中市西區自由路一段 97 號電話：04-22223620 轉 29

學校位置圖：

學校：福科國中

校址：臺中市西屯區福林路 333 號電話：04-04-2461-8112轉 760 學校位置圖：

台中州廳辦公室

一般智能資賦優異學生鑑定簡章 102 學 年 度 國 民 中 學

臺 中 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會

1 0 2 學 年 度 國 民 中 學

一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 簡 章

目 錄

鑑 定 須 知

鑑 定 須 知

鑑定成績複查申請表

鑑定成績複查回覆表

一般智能資賦優異學生鑑定簡章 102 學年度國民中學

臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會

1 0 2 學年度國民中學

一般智能資賦優異學生鑑定簡章

目錄

鑑定須知

鑑定須知