財團法人行天宮文教發展促進基金會
助學金專案申請書
學生姓名 性
別 □男□女 個人 存摺
□有
□否 出生年月日 民國 年 月 日
戶籍地址 郵遞區號 身分證字號
連絡地址 郵遞區號
戶 籍 電 話 （ ） 連 絡 電
話 （ ）
E-MAIL 手 機 號
碼
就讀學校
台南市大橋國中 大
專 學 制
大學
五專 二 專 二技 四技
科 系
年 級
學 號
導 師 姓 名
同戶申請 □否， □有，學生姓名 ，就讀學校
(符合申請資格子女在 4 人(含)以上，得增加一名。需兩份申請書、兩份證明文件，同一信封寄出) 家庭狀況勾
選
□因父、母親或主要經濟負擔者死亡、罹患重大傷病、失蹤、服刑、身障等情形或家庭遭遇重大災難者。
□單親、隔代教養、特殊境遇或扶養人口眾多等長期貧困家庭。
一、說明：空白者不予受理（請述明父母及兄弟姐妹狀況、家庭收支、本人就學及其他特殊狀況…等）
二、家庭狀況含兄弟姐妹、同居之祖父母：就業單位及就讀學校務必填寫清楚，否則不予評估。
稱謂 姓 名 年 齡
存 歿
健康狀況 就業單位
或就讀學校 稱謂 姓 名 年 齡
存 歿
健康狀況 就業單位 或就讀學校
正常 疾病 身障 正常 疾病 身障
父 母 本人
101.08.17 修訂
迴紋針固定處
組別：請勾選
A 大專 B 高中 C 國中 D 國小
學生姓名 性
別 □男□女 個人 存摺
□有
□否 出生年月日 民國 年 月 日
戶籍地址 郵遞區號 身分證字號
連絡地址 郵遞區號
戶 籍 電 話 （ ） 連 絡 電
話 （ ）
E-MAIL 手 機 號
碼
就讀學校
台南市大橋國中 大
專 學 制
大學
五專 二 專 二技 四技
科 系
年 級
學 號
導 師 姓 名
同戶申請 □否， □有，學生姓名 ，就讀學校
(符合申請資格子女在 4 人(含)以上，得增加一名。需兩份申請書、兩份證明文件，同一信封寄出) 家庭狀況勾
選
□因父、母親或主要經濟負擔者死亡、罹患重大傷病、失蹤、服刑、身障等情形或家庭遭遇重大災難者。
□單親、隔代教養、特殊境遇或扶養人口眾多等長期貧困家庭。
三、附件(請勾選)：1 、 2 為必要檢附之文件， 3 、 4 得依實際狀況提供 。
□１.在學證明或學生證影本(需有當學期註冊章) ４.六個月前發生災難、變故或重症等證明文件：
□２.近三個月內全戶戶籍謄本(需有記事欄) □死亡證明 □醫療診斷證明 □服刑證明 □重大災害
□３.低收入戶、清寒證明、身障手冊、重大傷卡。 □其他 ( 請註明)
＊請依順序排列後以迴紋針固定於右上角，未備齊者將視以無效件處理 ，不函知及退件＊
※申請書及附件恕不退還，惟本基金會將尊重個人機密予以嚴格保密。申請學生需具備個人帳戶。
※聯絡地址及 E-MAIL 請填寫正確，以利寄發助學金及審核結果通知函。信封上請註明『行天宮助學金小組收』。
※寄件地址：104 台北市中山區松江路 359 號 聯絡電話：02-25022172 轉 315
※申請截止日：第一學期為 9 月 20 日止( 高中、國中、國小組) 、9 月 30 日止( 大專組) ；第二學期為每年 3 月 10 日止(不分組別)。
申請學生 (務必簽名)已詳讀上列資料且確認填寫無誤，並同意提供個人資料予本學期行天宮助學金專案審
核用。
未簽名者不予受理 申請日期： 年 月 日(必填) 教育志業－獎助與關懷／助學金案
‧助學金實施辦法‧
訂 定 於 民國 85 年 9 月 20 日 第一次修訂於民國 97 年 2 月 11 日 第二次修訂於民國 97 年 11 月 17 日 第三次修訂於民國 100 年 2 月 10 日
壹、宗旨：
財團法人行天宮文教發展促進基金會（以下簡稱本會）為鼓勵國小、國中、高中（職）及大專在學學生，不因家庭清 寒或變故而失學，能在本會關懷扶助下完成教育，成為國家、社會有用之才，特訂定本辦法。
貳、名稱：
本助學金名稱定為「財團法人行天宮文教發展促進基金會助學金實施辦法」，以下簡稱本辦法。
參、助學對象及助學金額：
一、助學對象：
國內經政府立案之公私立國小、國中、高中（職）及大專學校在學學生，因下列情形致就學困難者。惟年滿25 歲(含) 以上者、研究所以上學生、延修學生、軍警校學生、推廣教育學生、空中大學學生或在職進修學生皆不列入本辦法之助 學對象。
（一）因父、母親或主要經濟負擔者死亡、罹患重大傷病、失蹤、服刑、身障等情形或家庭遭遇重大災難者。
（二）單親、隔代教養、特殊境遇或扶養人口眾多等長期貧困家庭。
二、助學金額：
（一）國小組：經評選後，每名發放助學金新台幣參仟元整。
（二）國中組：經評選後，每名發放助學金新台幣伍仟元整。
（三）高中(職)組：1. 含五專一至三年級學生。
2. 經評選後，每名發放助學金新台幣 捌仟元整。
（四）大 專 組：1. 含五專四至五年級及二專、二技、四技、大學生。
2. 經評選後，每名發放助學金新台幣壹萬元整。
肆、申請條件：
一、 申請時應檢具下列證明文件，除第(四)、(五)款得依實際狀況提供外，若有未齊全者，本會將視為無效件處理。
但經本會通知於期限內補齊文件者，則仍視為有效件處理。
（一）助學金申請書。
（二）在學證明或學生證影本(需蓋有申請時該學期註冊章)。
（三）近三個月內全戶戶籍謄本（需有記事欄）。
（四）低收入戶證明、清寒證明、身心障礙手冊、重大傷病卡。
（五）六個月前發生災難、變故或重症等之證明文書（如死亡證明書、醫療診斷證明書、服刑或重大災害 證明等）。
二、變故事由發生於六個月內者，請由學校轉介申請行天宮學生急難濟助專案辦理。
三、 本助學金之申請，一戶以一名為原則，惟符合申請資格子女在 4 名(含)以上者，得增加一名(請同信封郵寄)，
但助學名額由本會審核決定。
伍、審核程序：
本會依本辦法之宗旨以公正、嚴謹方式審核申請案件，審核程序分為：
一、收件： 檢視申請者應檢附之證明文件，證件未齊全者通知補件；不符資格者、申請書空白未填寫者，不予受理及 退件。
二、初、複審：秉持公平、公正的原則，由兩組志工分別進行初、複審。
三、決審：由本會評選小組進行決審，決定核發名單。
陸、申請時間、頒發時間及頒發方式：
一、申請截止時間：(以郵戳為憑)
第一學期為每年九月二十日止(國小、國中及高中組)，九月三十日止(大專組)。
第二學期為每年三月十日止(不分組別)。
二、頒發時間及頒發方式：
(一)頒發時間：第一學期為每年十一月底，第二學期為每年五月中旬。
(二)頒發方式：1. 本助學金以受助學生名義開立劃線及禁止背書轉讓支票。
2. 本助學金以受助學生名義開立劃線及禁止背書轉讓支票，以郵寄方式寄發。
柒、 附則：
本辦法經董事會通過後實施，修改時亦同。
