勞動部產業新尖兵試辦計畫報名及參訓資格切結書
姓 名
基 本 資 料
( 部 分 由 台 灣 就 業 通 帶 入 )
出 生 年 月 日 身 分 證 統 一 編 號
連 絡 電 話 市 話 學 歷
手 機 是 否 為 應 屆 畢 業 生 電 子 信 箱
聯 絡 地 址
訓練課程（由系統帶入）
訓練單位 課程名稱
報名起訖期間 開訓日期 訓練地點
資 格 確 認
（ 由 系 統 帶 入 ）
查 詢 日 期
結 果 是否具勞保身分: □󠆧是 □󠆧否
參訓歷程是否符合規定: □󠆧是 □󠆧否
一、□󠆧本人同意參加本計畫，並報名參加前開訓練課程，由勞動部勞動力發展署所屬分署依訓 練單位辦理訓練收費標準，先行墊付訓練費用，如後續經審核資格不符，同意自行負擔相 關訓練費用
二、□󠆧為辦理本計畫審核作業及訓練成效，同意由勞動部勞動力發展署及所屬分署、公立就業 服務機構代為向勞保局查詢勞工保險、就業保險等相關資料。
三、□󠆧參與本計畫期間及訓後同意配合勞動部勞動力發展署及其所屬分署各項查核及問卷填答。
四、□󠆧已詳閱訓練單位招生及收費規定。
五、以下各項目經本人逐項勾選確認無誤，並同意依各項目辦理。如有不實或違反情事，願意 負擔相關責任：
（一） □󠆧參加訓練之開訓日為年滿 15 歲至 29 歲之本國籍青年，且非屬日間部在學學生。
（二） □󠆧訓練期間須為失業者身分，如經查訓練期間曾具勞工保險、就業保險身分，或曾 為營利事業登記負責人，不予補助訓練費用。
（三） □󠆧無參加本署與所屬各分署及各直轄市、縣(市)政府依失業者職業訓練實施基準辦 理之職前訓練，於結訓後 180 日內之情事。
以上所填列資料均已同意或為屬實。
立切結書人： 身分證明文件字號：
申請日期： 年 月 日 （未成年人須經法定代理人同意）
參訓須知，請務必逐項閱覽及遵守：
1. □󠆧參訓時數未達總課程時數三分之二以上者，依本計畫規定一年內不得參加本署職前訓練。
2. □󠆧參加本計畫訓練課程，以一次為限(含中途離退訓)。
3. □󠆧遵循訓練單位管理及請假規定。
4. □󠆧備妥身分證明文件，配合勞動部勞動力發展署所屬分署之不預告訪視。
5. □󠆧離訓應提前 5 日通知訓練單位。
6. □󠆧不得有以詐欺或其他不正當之方法申請本計畫或申請資料有虛偽、隱匿等不實情事。
7. □󠆧於本計畫期間不得有已領取本署、分署或其他政府機關相同性質之補助之情事。
附表
