【附表一】
青年就業旗艦計畫- 訓練單位申請表件檢核表
計畫序號：
項目 檢查情形
1、 申 請 表 件 檢 核 表 【 附 表 一 】 □有 □無
2、 申請表【 附 表 二 】 □有 □無
3、 職 場 導 師 資 格 證 明 文 件 □有 □無
4、 訓 練 單 位 合 法 登 記 證 明 文 件 影 本 □有 □無 5、 本年度最近一期勞保繳款單及勞保明細表影本
(須檢附已繳款證明或戳章) □有 □無
6、 立案證書及捐助章程或組織章程。
(屬民間團體者檢附) □有 □免附 □無
7、 是否有足額進用身心障礙者 □有 □免查 □無
8、 學 員 契約範本：□不定期契約 □定期契約 □有 □無
負責人章 訓練單位用印
＊ 如以郵寄申請，郵寄之期限以郵戳為憑。
＊ 相關文件影本皆需蓋「與正本相符」章。
＊ 所填寫資料或檢附文件如有不實，本署或分署得取消訓練單位參與資格，並依法究責。
＊ 若為獲選經濟部卓越中堅企業、中堅企業重點輔導對象或屬政府目前所推動之政策產業，
請檢附相關證明文件。
計畫申請表單
【附表二】
青年就業旗艦計畫 -工作崗位訓練申請表
（本表自計畫網站填寫列印）
計畫序號：
一、訓練單位基本資料
單位名稱 （系統會員資料帶入） 統一編號 （系統會員資料帶入）
負責人姓名 （系統會員資料帶入） 最近一期 勞保投保人數
單位地址 （系統會員資料帶入）
聯 絡 人
姓名 電話 手機
職稱 電子信箱
申請補助
情形 是否以所附工作崗位訓練內容另申請其他補助? □否 □是，說明：
二、工作崗位訓練需求
序號 訓練職稱 職業類別代碼 訓練人數 申請補助經費 預定訓練起迄日
(如欄位不足可自行增列)
三、職場導師名冊
編號 姓名 部門及職稱 現職年資 專長證照 資格類別 備註
□ 直屬主管
□ 具有專業證照
□ 相關工作經驗 3 年以上之人員 1、若欄位不敷使用時得自行新增表格。
2、職場導師限同一訓練單位之員工，其學經歷係提供審核計畫時參考，於計畫通過後，本計畫網站提供職缺 資訊時，其學經歷不會載明於計畫網站上。
四、工作崗位訓練計畫書
(每一訓練職類填列一式訓練計畫書，並由 計畫網站填寫列印
)
訓練需求序號 職務說明
實際訓練單位名稱
計畫申請表單
一、參訓資格
(不含日間部在學學生)
學
歷 □不拘 □國中(含)以下 □高中(職) □專科 □大學 □碩士 □博士 科
系
□ 不拘
□ 優先科系：
專長 及條件 二、錄訓機制 □面試 □筆試 □實作 □其他：
三、勞動條件、訓練 方式及福利
1.訓練期間薪資：每月＿＿＿＿元
(勞工正常工作時間內之報酬，但不含加班費，且不得低於基本工資) 2.契約範本：□不定期契約 □定期契約
3.訓練方式
(1)每日受訓時間： (如：週一 8 至 17 時、週二 14 至 22 時等) (2)休假制度：________________(如 :週 休 二 日 、 每 月 排 休 八 日 等 ) (3)是否需輪(排)班：□否 □是，方式：(如：按月輪班、三班制等) (4)其 他 ： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
4.福利
(1)宿舍或交通：□無□有：＿＿＿＿
(2)伙食：□無□有：＿＿＿＿
(3)其他(依訓練單位規定)：_______________________________
四 、 訓練內容 (欄位不足可自行增列)
項
次 課程名稱 訓練部門 實施內容 (課程大綱)
課程 時數
01 產業介紹 ____小時
02 共通核心職能 ____小時
03 勞動法令課程 ____小時
04 工作實務 ____小時
課程總時數 共計＿＿小時
五 、 考核機制 （例如：1.學員出缺勤紀錄；2.學員學科、術科成績；3.學員參訓態度；
4.參訓學員訓練雙週誌；5.其他等。）
六 、 訓後預期效益
1.結訓後職務：_________________________________
2.結訓後每月薪資待遇約新臺幣：______________元 3.其他說明：___________________________________
【附表七】
青年就業旗艦計畫 就業追蹤同意書
本人＿＿＿＿＿＿參加勞動部勞 動力發展署（以下簡稱發展署）青年 就業旗艦計畫，同意於參訓後二年內 接受發展署或其委託單位辦理之就業 追蹤與調查，期間發展署並得運用本 人基本資料進行勞保勾稽與就業統 計，且個人資料將依個人資料保護法 規定辦理。
此致
勞動部勞動力發展署
姓 名： （簽名或蓋章）
身分證字號：
計畫執行表單
【附表八】
青年就業旗艦計畫
計畫序號：
參訓學員訓練雙週誌
訓練單位 訓練職類
訓練部門 訓練職稱
學員姓名 職場導師姓名
訓 練 雙 週 誌 內 容
日 期 指導內容
(由職場導師填寫)
學習心得 (由參訓學員填寫) 月 日～ 月 日
月 日～ 月 日
月 日～ 月 日
月 日～ 月 日
職 場 導 師 評 語
學員簽章 職場導師簽章 主管簽章
※辦理工作崗位訓練者有關職場導師訓練內容應包含：
1、規劃參訓學員工作崗位訓練內容。
2、管理參訓學員出(缺)勤。
3、工作崗位訓練之環境分析、工作分析、職務分析、職涯規劃等。
4、指導工作技能及輔導工作環境適應力等。
5、指導發掘問題之意識及反映、分析問題之方法。
6、輔導養成自我績效意識、工作效能(率)概念、專業態度及敬業精神。
【附表九】
青年就業旗艦計畫
訓練單位核銷表件檢核表
計畫序號： 初審審查日期： 年 月 日 受理分署： 複審審查日期： 年 月 日 訓練單位：
＊訓練單位應於當年度計畫結訓日起三十日內函送核銷表件，如未 於 期 限 內 函 送 分 署 者 ， 分 署 得 取 消 當 次 補 助 。
核 銷 資 料 項目 訓練單位檢查情形
1、 申 請 核 銷 公 文 □有 □無
2、 核 銷 表 件 檢 核 表 【 附 表 九 】 □有 □無 3、 請 款 領 據 及 匯 款 帳 戶 資 料 【 附 表 十 】
※ 匯 款 帳 戶 :戶 名 與 訓 練 單 位 需 一 致 □有 □無
4、 支 出 明 細 表 【附表十一】 □有 □無
5、 學 員 最 近 一 期 勞 、 健 保 加 退 保 明 細 或 其 他 證 明 文 件 □有 □無 6、 查詢各該事業(訓練)單位最近一期之定額進用及繳納差額補助
費情形 □符合 □不符合 □免查
7、 就 業 追 蹤 同 意 書 【 附 表 七 】
※ 首 次 核 銷 提 供 □有 □免附
8、 學 員 出 勤 紀 錄 □有 □無
9、 參 訓 學 員 訓 練 雙 週 誌 【 附 表 八 】 □有 □無 10、訓 練 成 果 報 告 一 份 (含 滿 意 度 調 查 統 計 表 )【 附 表 十 二 】
※ 末 次 核 銷 提 供 □有 □免附
初 審 結 果
□符合
□不符合
複審結果□符合 □不符合
初審審查人員 複審審查人員
核銷表單
【 附 表 十 】
青年就業旗艦計畫
計畫序號：
請款領據
茲收到勞動部勞動力發展署○○分署補助○○○○○○○○○○(訓練單 位名稱)，辦理○○年○○月~○○年○○月「青年就業旗艦計畫」工作崗位訓 練費。
計新臺幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
此致
勞動部勞動力發展署○○分署 匯款行庫：
分行名稱：
匯款帳號：
戶 名：
訓練單位(全銜)：
統一編號：
負 責 人 ：
(請蓋公司大小章)中 華 民 國 年 月 日
---公司帳戶存摺封面影本請黏貼於此處（首次核銷時提供）---
請檢查：1.存摺影本分行別是否清楚 2.帳號是否清楚
3.戶名是否與申請單位全銜相符 4.請款金額大小寫是否相符
核銷表單
【附表十一】
青年就業旗艦計畫
支出明細表(___年___月~___年___月) 訓練單位名稱：
計畫序號：
編號 學員姓名 身分證
後 4 碼 訓練狀態 訓練期間 已補助 金額
本次核銷 訓練期間
本次核銷 訓練日數
原核銷 金額
延遲投保/級距 不足扣減金額
未出勤日數 扣減金額
實際核銷 金額
□在訓
□結訓
□離、退訓
□在訓
□結訓
□離、退訓
□在訓
□結訓
□離、退訓
□在訓
□結訓
□離、退訓
*本表由系統自動列印。
業務承辦人 會計單位 訓練單位負責人
核銷表單
【附表十二】
（ 末 次 核 銷 時 提 供 ）青年就業旗艦計畫
訓練成果報告 訓練單位
計畫序號 訓練職類
訓練計畫年度 訓練起迄日 年 月 日~
年 月 日 訓練績效 開訓_____人、結訓_____人、
離訓______人、退訓_____人、留用______人
訓練計畫 達成情形及
訓後效益
訓練照片二張
附件 1. 參訓學員滿意度調查表及統計表(離退訓學員免附) 2. 其他
核銷表單
