登革熱

登 革 熱

李　杰

國軍高雄總醫院左營分院　內科部

摘　要

登革熱 (Dengue fever) 已經成為全球性傳染疾病，主要流行於熱帶與亞熱帶區域。全球 每年有 3.9 億人感染登革熱，有 9600 萬人產生症狀。在台灣為法定第 2 類傳染病。1997 年 世衛組織 (World Health Organization, WHO) 將登革熱分類成無症狀及急性發燒、典型登革 熱、登革出血熱 (Dengue hemorrhagic fever, DHF) 與登革休克症候群 (Dengue shock syndrome, DSS)。但新的研究指出部分嚴重的登革患者與此定義不相符，於是在 2009 年世衛組織修訂補 充 1997 年版本不足之處，考量有無警示徵象、共存疾病、患者所處情況而分成 A、B、C 三 組，並藉此分類來提供醫療人員對登革患者的簡易評估，期望在有限的醫療資源下，有效率 地處理與治療患者。活性減毒登革熱四價疫苗目前已有一家疫苗於部分盛行國家上市，其他 仍在臨床試驗階段，目前建議使用在血清陽性者接種。在更有效疫苗問世前，採取控制病媒 蚊、清潔環境、監控疫區等仍是當前可行方式。

關鍵詞：登革熱

(Dengue fever)

登革出血熱

(Dengue hemorrhagic fever)

(Dengue shock syndrome)

前言

登革熱已經成為全球面臨的重大急性傳染 疾病，主要流行於熱帶與亞熱帶國家，經由統 計資料可知每年約有 3.9 億人感染登革熱，其 中有 9600 萬人產生臨床症狀¹。儘管登革熱造 成的死亡率相對較低，但是由於人口分佈與經 濟因素使得控制登革熱傳播成為全球性的健康 議題¹。台灣因位處亞熱帶地區而適合蚊蟲生 長，自民國 69 年開始成為登革熱流行高風險 地 區， 民 國 88 年 6 月 23 日 總 統 ( 一 ) 義 字 第 8800142740 號令修正公布原名稱「傳染病防治 條例」為「傳染病防治法」，茲將「登革熱」列

為第三類傳染病 ( 甲種 )。民國 93 年 1 月 20 日 總統華總一義字第 09300010081 號令修正公布

「傳染病防治法」，茲將「登革熱」修正為第 二類傳染病²，需於 24 小時內完成通報。近年 台灣的登革熱感染有自南部逐漸北移的情況發 生，所以在此作登革熱的文獻回顧與討論。

流行病學

登革熱在全球流行區多為南北緯 30 度間適 斑蚊區，近來因全球暖化與氣候變遷等因素使 得病媒蚊分布範圍擴大至南北緯 45 度。以東 南亞和南美洲的流行較為嚴重，而東南亞的流 行多與雨季有關。蟲媒傳染病流行時，發病者

聯絡人：李　杰　通訊處：813 高雄市左營區軍校路 553 號　國軍高雄總醫院左營分院內科部

在各年齡層都有；當流行本土化時，新感染者 與發病者則以幼童為主。而台灣現今登革熱重 症個案均以成人為主，尚未進入本土化流行。

登革病毒可伴隨其他感染，美洲地區近來常見 登 革 病 毒 與 茲 卡 病 毒 (Zika virus) 及屈公病毒 (Chikungunya virus, CHIKV) 同時流行。若重症 病例以兒童為主、主要分布區的病媒蚊以埃及 斑蚊為主且難以消滅、四型血清型登革病毒一 起活躍即表示該區趨向本土化流行³。

病媒蚊與登革病毒傳播模式

登 革 熱 是 由 埃 及 斑 蚊 及 白 線 斑 蚊 作 為 傳 播媒介，屬於黃熱病毒 (Flaviviridae)，為單股 RNA 病 毒， 依 血 清 共 分 四 型 (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) ⁴。 初 次 感 染 的 症 狀 通 常 多 為 輕微發燒或非特異性表現，若再次感染其他血 清型登革熱病毒則可能造成嚴重併發症如登革 出血熱及登革休克症候群⁴。造成此類嚴重併 發這的原因機制仍待研究，目前相信是由不同 病毒型病毒感染時造成抗體增強病毒感染效應 (antibody-dependent enhancement, ADE) 所致⁵。

登 革 病 毒 與 標 的 細 胞 (target cell) 受 器 結 合 被 運 送 至 胞 內 體 (endosome)， 當 細 胞 環 境 酸 化 後 病 毒 的 套 膜 醣 蛋 白 的 蛋 白 (envelope glycoprotein protein) 會 變 化 使 得 病 毒 細 胞 膜 與標的細胞膜融合，進而釋出病毒 RNA。接 著轉譯出一個長胜肽鏈 (polypeptide)，再經病 毒 編 碼 蛋 白 酶 (virus-encoded protease) 製造出 3 種 結 構 蛋 白： 核 蛋 白 (core protein)、 前 膜 蛋 白 (pre-membrane protein)、套膜蛋白 (envelope protein)，7 個 非 結 構 性 蛋 白 (nonstructural protein)：NS1、NS2A、NS2B、NS3、NS4A、

NS4B、NS5，非結構性蛋白參與 RNA 複製及病 毒組裝。登革病毒經自嗜作用 (autophage) 提高 複製病毒效率⁶。

病理機制

當感染登革熱的斑蚊叮咬病人後，病毒會 在局部淋巴結繁殖並經由淋巴系統及血液擴散 至其他器官，在內皮網狀系統與皮膚內的繁殖 則稱為病毒血症 (viremia) ⁴。潛伏期為 3 至 14

天，大多為 4 至 7 天，在被登革熱病毒感染後 病人的表現可以從沒有症狀或輕微發燒至致病 的出血，而這些表現大多依賴病人的年紀及免 疫情況而定。雖然嚴重的登革出血熱未被完全 研究明白，但這些包含休克等的致病機制可能 是因為被第 2 種不同血清型的登革熱病毒感染 導致抗體增強病毒感染效應而引起 ( 第 1 次感染 產生的抗體對於第 2 次不同血清型病毒具有交 叉反應但又無法中和時會導致第 2 次的病毒感 染更多單核球與吞噬細胞，從而加強補體與細 胞激素增加，進而引發內皮細胞失能，血小板 破壞與凝血因子消耗，最終演變為血漿滲漏及 出血 )，而嚴重程度也與感染的病毒血清型、病 人基因以及病毒血症程度相關^4,5。

登 革 病 毒 感 染 會 造 成 體 液 免 疫 (humoral immunity) 與細胞調理 (cell-mediated immunity) 的免疫反應，進而保護宿主或對宿主造成臨床 症狀。

體液免疫反應

一、套膜抗體

在 初 次 感 染 時 可 產 生 提 供 保 護 效 果， 或 在 二 次 急 性 感 染 時 對 套 膜 蛋 白 產 生 交 叉 反 應⁶。區域 3 抗體 (domain 3 antibody) 可以增加 IFN-α、IL-4 而加強細胞免疫反應 (cell immune response)，增強對抗病毒作用⁷。

二、前膜抗體

有較差的中和登革病毒作用，會因抗體依 賴性增強作用 (antibody-dependent enhancement, ADE) 而在二次感染時更快且強烈的表現出來⁶。 三、非結構性蛋白

1

與 非 結 構 性 蛋 白 1 結 合 後 由 補 體 活 化 (complement activatioin) 作用造成細胞損傷^6,8。 亦可與 ML-RR-cGAMP 作用活化 T 細胞進而增 強免疫反應⁹。

細胞調理免疫反應

一、非結構性蛋白¹

可藉由樹突細胞 (dendrite cell) 的第四型類 鐸受體 (Toll-like receptor 4, TLR4) 引導產生血

小板活化因子 (platelet-activating factor, PAF)，

產生腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor-α, TNF- α)，進而產生核因子活化 B 細胞 κ 輕鍊增強子 (nuclear factor-κB, NF-κB)，造成發炎細胞因子 (inflammatory cytokine) 如 TNF-α 及 IL-1β 增加 而使發炎反應增強¹⁰；另外是血小板活化因子 也會造成血漿滲漏¹⁰。

二、補體活化

(Complement Activation)

C3a 與 C5a 扮演重要的角色，會造成凝血 異 常 與 內 皮 細 胞 損 傷， 在 二 次 感 染 時 引 發 血 漿 滲 漏^8,10。C3b 則 會 與 H 因 子 (factor H) 作 用而活化補體替代路徑 (complement alternative pathway)，也會減少不活化 C3b (inactivated C3b) 形成，進而增加血漿滲漏¹¹。

三、細胞激素風暴

(Cytokine Storm)

當感染後因為 T 細胞分泌的細胞激素造成 的細胞激素風暴所致，這些影響血管通透性的 細 胞 激 素 包 含 IFN-γ、TNF-α、IL-2,10， 另 外 是 巨 噬 細 胞 炎 性 蛋 白 -1β (macrophage inflam- matory protein-1β, MIP-1β)、單核球趨化蛋白 -1 (monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1) 會 減少血管內皮細胞的緊密連結 (tight junctions of vascular endothelium cells) 而造成登革重症⁶。 IL-2R、IL-12、MIP-1α、GM-CSF、TNF-α 等 增加可保護宿主使得臨床症狀表現輕微；相反 的，IL-6、IL-15、MCP-1 增加則會導致宿主症 狀加重¹²。IFN-γ、GM-CSF、IL-10、MIP-1β 增 加會加重登革感染症狀，也可以此 4 種細胞激 素當作表現登革症狀嚴重度的指標¹³。

四、 抗體依賴性增強作用

(Antibody-Dependent Enhancement, ADE)

藉由肥大細胞 (mast cell) 上 Fc 受器增強二 次感染時病毒的複製，此舉也會加強活化內皮 細胞與增加血管通透性⁶。抗體依賴性增強作用 也會導致細胞激素風暴產生¹³。

五、肥大細胞脫顆粒

(Mast Cell Degranulation)

激素與血管內皮生長因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 所致。會增加病毒血症與 血管通透性¹⁰。

登革熱嚴重度分類

世衛組織在 1975 年依據泰國曼谷的研究第 一次發布登革疾病的傳統分類，包含無特定發 燒 (undifferentiated febrile illness)、登革熱、登 革出血熱 / 登革休克症侯群。1997 年對登革熱 第二次做出定義與分類，因為全球疫情擴散與 後續研究指出有部分嚴重登革熱患者的臨床表 現與 1997 年的定義不相符，所以在 2009 年第 三次對登革熱做出新的定義與分類 ( 圖一 )，依 照有無警示徵象、共存疾病、患者所處情況分 成 A、B、C 三組。A 組病人因無警示徵象且無 共病及特殊情況，可於衛教後返家觀察與門診 追蹤 ; B 組病人有警示徵象或共病或特殊情況，

建議住院觀察治療；C 組病人則因表現出登革 重症，建議轉入加護病房嚴密觀察治療。

1997

一、無症狀及急性發燒

多為小孩且位於流行區的病人多表現輕微 發燒⁴。

二、典型登革熱

突然發燒且合併嚴重頭痛、後眼窩痛、無 力且有嚴重肌肉痠痛及關節痛 ( 俗稱斷骨熱，

break-bone fever)。此時發燒通常維持 5 至 7 日，

退燒後出疹 ( 在臉部、腹部、軀幹皮膚出現如曬 傷般的潮紅，細微扁平的登革熱皮疹，用手輕壓 後皮疹會短暫消失，這類皮疹會維持 2 至 4 天，

會結痂及搔癢 )，或是在發燒將退時出現紅海中 白島 (white island in the sea of red) 的典型皮疹。

其他特徵還有淋巴種大、紅眼 ( 結膜充血 )、喉 嚨腫大、輕微消化呼吸症狀。嚴重些則會有出血 表現，包括瘀斑及紫斑、血壓帶試驗陽性 ( 以收 縮壓及舒張壓兩者平均後的壓力，用血壓帶綁 上臂 2 分鐘後，觀察前臂邊長 2.5 公分的正方形 內出現大於或等於 10 個點狀出血，即為陽性反 應。)、牙齦出血、流鼻血、月經出血，但腸胃

道出血較少見⁴。心肌炎、肝炎及腦神經病變則 更少見。實驗室檢驗可見血小板低下、白血球低 下合併淋巴球低下、輕微至中度肝功能上升、

輕微至中度乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase, LDH) 上升、低血鈉 (hyponatremia)⁴。

三、登革出血熱與登革休克症候群

登革出血熱特點是微血管滲漏，伴隨出血 症候，這類表現會在退燒後出現 ( 約在發病的 4 至 7 天 )，當出現腹痛、嘔吐、無法休息、意 識改變或突然的自發燒降至低體溫時需當成因 血小板低下造成的臨床第個危急症狀處置⁴。確 診登革出血熱的條件有三：出血、血小板低於 100000/cm²、血漿滲漏 [ 疾病過程中血比容變化 大於 20% 或有肋膜積液 (pleural effusion)、腹水 (ascites)、低蛋白血症 (hypoproteinemia)]，若出 血未呈現微血管滲漏則不可當作登革出血熱。

登革出血熱死亡率為 10~20%，若住院由有經驗 的醫療團隊治療則降至 0.2%，當進展至休克症 候群可見快速虛弱的脈搏合併窄的脈搏壓 ( 小於 20mmHg) 或極度低血壓，這個過程很短暫且死 亡率上升至 40%，若在初始 12 至 24 小時內接 受輸液治療即可迅速恢復⁴。

2009

將病程分成三期¹⁴：

第一期： 發 燒 期 (febrile phase)， 約 1 至 3 天，

臨床表現高燒與脫水。

第二期： 關鍵期 (critical phase)，約 4 至 6 天，

臨床表現嚴重出血、休克或器官受損。

第三期： 恢 復 期 (convalescent phase)， 此 期 須 注 意 靜 脈 輸 液 過 量 導 致 的 高 血 容 量 (hypervolemia)。

依有無警示徵象、共存疾病、患者所處情 況而分成 A、B、C 三組，藉此提供類似檢傷分 類的方式來決定臨床治療方向，將資源放在有 醫療需求的病人，降低病人的死亡率。

2009 年的分組：

A 組： 無警示徵象、共存疾病或特別情況，可 居家觀察。

B 組： 有警示徵象或共存疾病或特別情況，安 排住院。

C 組： 表現出登革重症需緊急治療，建議轉入 加護病房觀察治療。

警示徵象⁹：腹部疼痛及壓痛、持續性嘔

圖一：世衛組織的登革分類演進。

註一：

世衛組織在 1997 年的登革出血熱分類，分成四級¹⁶： 第一級：發燒併有症狀，僅有血壓帶試驗陽性或容易瘀血 第二級：第一級症狀加上自發性出血

第三級：低血壓或快速或微弱脈搏、窄的脈壓、低血壓、冰涼四肢或發紺、躁動不安 第四級：嚴重休克併有量不到的血壓或脈搏

在1975 年根據泰國曼谷的研究，第一次發布登革疾病傳統分類

在1997 年做登革熱第二次分類 一、無特定發燒 二、登革熱

三、登革出血熱分四級，第三與 四、級合稱登革休克症侯群 (註一) 在2009 年做登革熱第三次分類

A 組 B 組 C 組

A 組：無明顯症狀，返家觀察 B 組：有警示徵象或共病或特殊

情況，建議住院觀察治療 C 組：表現登革重症，建議轉入

加護病房觀察治療

吐、臨床上體液蓄積 ( 腹水、胸水 …)、黏膜出 血、嗜睡 / 躁動不安、肝臟腫大超出肋骨下緣 2 公分、實驗室檢查發現血比容增加伴隨血小板 急速下降。

共存疾病如糖尿病或腎衰竭，特殊情況如 病人是懷孕婦女、嬰幼兒或老人，獨自居住，

住家離醫院很遠等¹⁴。

登革重症定義¹⁵：符合下列一項以上 ( 含一項 ) 一、嚴重血漿滲漏致休克。

二、嚴重血漿滲漏致體液蓄積及呼吸窘迫。

三、 嚴重出血 ( 臨床醫師評估，常見有腸胃道 出血如吐血、解黑便或肛門口有血，需輸 血，大量經血 )。

四、肝功能異常 [(AST 或 ALT) ≧ 1000IU/L]。

五、中樞神經系統表現意識障礙。

六、心臟衰竭。

七、其他器官嚴重損傷。

八、其他 ( 臨床醫師判斷病情嚴重者 ) ^。

此外建議的檢查包含有全血球計數 (com- plete blood count, CBC)、 尿 素 (urea)、 肌 肝 酸 (creatinine)、電解質 (elecrolytes)、肝功能 [ 谷草 轉氨酶 (aspartate aminotransferase, AST) 或谷丙 轉氨酶 (alanine aminotransferase, ALT)]、心臟酶 (cardiac enzyme)、葡萄糖 (glucose)、白蛋白 (al- bumin)、C 反應蛋白 (C-reactive protein, CRP)、

部分凝血活酵素原時間 (activated partial throm- boplastin time, aPTT)、 胸 部 X 光 (chest x-ray, CXR)、心電圖 (electrocardiogram, ECG)、腹部 超音波 (ultrasonography of abdomen)。

台 灣 在 2007 年 的 研 究 發 現 登 革 感 染 後，最常見的症狀有肌肉疼痛 (46.8%)、出疹 (36.9%)、 噁 心 嘔 吐 (33.5%)。 實 驗 室 檢 查 可 見 白血球低下、血小板低下、肝功能上升 (AST/

ALT>1.5)、C 反 應 蛋 白 (CRP) 低 下、 部 分 凝血 活 酵 素 原 時 間 (aPTT) 延 長。 未 成 年 ( 小 於 18 歲 ) 的病患與成人的不同處有以下的發現：更低 的白血球低下、更低的 C 反應蛋白低下、較長 的部分凝血活酵素原時間¹⁷。

診斷

若症狀超過 2 週或發燒大於 10 天通常可以 排除登革熱⁴。若抽血檢驗發現血小板低下或白 血球低下合併血比容上升及肝功能上升則須考 慮感染登革熱⁴。在登革病毒感染急性期可利 用 NS1 快速篩檢試劑偵測被病毒感染細胞後釋 放出的 NS1 蛋白抗原。在症狀初期 4 至 5 天偵 測 IgM 可以做為感染登革熱的佐證，但須注意 若接種黃熱疫苗或日本腦炎疫苗、感染黃熱病 毒或是有風濕因子 (rheumatoid factor) 皆可能造 成偽陽性⁴。IgG 在疾病初期效價甚低，而後才 慢慢上升，若急性期呈現高數值則表示病人是 第 2 次感染登革熱⁴。實驗檢驗確診登革熱的方 式包括血清分離出病毒 ( 敏感性小於 50% 且只 在初期可行 )，IgG 及 IgM 在恢復期上升 4 倍以 上 ( 會與先前接種黃熱疫苗或日本腦炎疫苗交互 反應 )，在組織或血清或腦脊髓液中做免疫細胞 免疫螢光偵測 ( 敏感性小於 50% 且只在初期可 行，此法不易取得 )⁴。

台灣在 2015 年實施新的登革熱病例通報，

醫療院所發現「疑似登革熱」病例須通報「登 革熱」病例；須採集患者急性期血液，進行檢 驗 DENV-NS1，IgM/IgG，PCR 確 定 診 斷。 醫 師通報時，應確實填寫發病日期，而非就醫日 期，以利疫情調查。

2015 年 5 月 1 日以台灣登革熱病例通報定義¹⁸： 登革熱：符合以下臨床條件須於 24 小時內 進行通報突然發燒≧ 38°C 並伴隨下列任二項以 上症狀 ( 含二項 )

一、頭痛 / 後眼窩痛 / 肌肉痛 / 關節痛 / 骨頭痛。

二、出疹。

三、白血球減少。

四、噁心 / 嘔吐。

五、血壓帶試驗陽姓。

六、任一警示徵象。

台灣疾管署判斷登革病毒檢驗為陽性，須符合 下列五項中任一項¹⁸：

一、 發病 7 日內所得臨床檢體分離鑑定為「登 革病毒」。

二、 臨 床 檢 體 分 子 生 物 檢 測 得「 登 革 病 毒 核 酸」(RNA) 陽性。

三、血清學測得「登革病毒 NS1 抗原」陽性。

四、 急性期或初次採血的血清得「登革病毒特 異性 IgM 或 IgG 抗體」陽性。

五、 測試者的急性期與恢復其血清中「登革病 毒特異性 IgM 或 IgG 抗體有陽轉或 IgG 抗 體有≧ 4 倍上升」。

登革熱流行病學，符合任一條件¹⁸： 一、住家或活動範圍附近有革熱陽性病例。

二、有登革熱流行區旅遊史。

登革熱疾病分類¹⁸：

一、可能病例：符合臨床條件及流行病學條件。

二、 極可能病例：符合臨床條件及檢驗結果陽 性定義之第四項。

三、 確 定 病 例： 符 合 檢 驗 結 果 陽 性 定 義 之 第 一、二、三、五項之任一項。

須採集患者急性期血液，以利確定診斷。

當 NS1 快速篩檢為不確定或陰性，可是臨床 表現極像登革熱，仍須送檢至衛生單位確定診 斷。建議採集急性期與恢復期成對血清來確定 是否感染登革熱 ( 圖二 )。

登革熱採檢的成對血清¹⁸：

一、 發病第 1 至 7 日內急性期血清 (acute phase serum)。

二、 發病第 14 至 40 日內恢復期血清 (convales- cent phase serum)。

圖二：疑似登革病毒感染檢驗流程。

(+)

(+) (–) 疑似個案，採集急性期血清

NS1 快速篩檢

在流行期間，即可 確診登革病毒感染

檢驗急性期血清中IgM/IgG，

real-time RT-PCR，RT-PCR for den gue/Zika/CHIKV

疾管署判定登革血清陽性

確診登革病毒感染

在非流行期間，未確定 時需再採集恢復期血清

成對血清IgM 陽性或 IgG 效價陽轉或增加 4倍以上

在非流行期間若NS1快速 篩檢無法確定，將急性期血 清送實驗室確診

確診登革病毒感染 (–)

治療

沒有特殊的治療方法，類固醇、腎上腺色 素縮氨脲 (carbezochrome)、抗病毒藥物均無法 提供幫助⁴，目前採取對症下藥的保守方式。

A 組 登 革 患 者 屬 於 輕 微 的 登 革 熱， 可 用 acetaminophen 退 燒、 臥 床 休 息 及 由 口 補 充 水 分，可以在門診追蹤。阿斯匹靈 (aspirin) 及非 類固醇止痛劑 (NSAID) 會增加出血而被世衛組 織建議避免使用，肌肉注射也會形成大塊血腫 而應該避免使用¹⁹。

超過 4~6 小時未排尿時應小心出現警示徵 象而進展至 B 組登革患者，立刻住院，於住院 期間暫停抗凝血劑或血小板抑制劑等藥物。血 小板及血比容每隔 12~24 小時需重複追蹤來確 認登革出血熱的狀況及評估輸液效果，儘早口 服補充水分與電解質來取代靜脈輸液。嚴密觀 察輸液後的血比容變化、排尿量與生命徵象。

無大出血不需輸注血小板。年長患者若有共存 疾病或細菌感染，進展至重症風險增加。應盡 早使用經驗性抗生素。輸液可考慮使用生理食 鹽水或林格氏液¹⁹。

當 進 入 C 組 登 革 患 者 則 轉 至 加 護 病 房，

調整輸液量與速率以維持足夠器官組織灌流，

觀察生命徵象。進展至休克症侯群時可使用膠 體溶液當作輸液給予 (10~20ml per kilogram of body weight per hour)，當血比容小於 40% 時應 停止補充輸液，使患者安然度過 48 小時的危險 期，避免體液過多等併發症¹⁹。至於如何調整 輸液的速率，新的研究報告指出需要有更多的 相關實證資料來證實世衛組織的建議²⁰。

防治

一、疫苗的安全性及效用

目 前 已 有 活 性 減 毒 的 四 價 登 革 熱 疫 苗 問 世。臨床試驗階段有 3 組大型試驗分別為太平 洋亞洲 CYD1、拉丁美洲 CYD15、泰國 CYD23 試驗。太平洋亞洲 CYD1 試驗在年齡 9 至 16 歲 受試者身上發現血清陽性者施打疫苗具有保護 效果，在血清陰性者則以未施打疫苗較不易住 院或進展至嚴重併發症，拉丁美洲 CYD15 試驗

在 年 齡 2 至 8 歲 受 試 者 與 泰 國 CYD23 試 驗 在 年齡 2 至 16 歲受試者身上試驗皆發現有一致性 的結果²¹。這些試驗結果顯示注射登革熱四價 疫苗可能導致疑似感染登革熱抗體依賴性免疫 增強反應，進而增加第 2 次感染時產生的併發 症。所以在施打登革熱疫苗前應採取一快速有 效的血清篩檢來決定是否適合施打疫苗，最近 世衛組織也建議在施打疫苗前確認血清陽性是 一個可以被社會大眾接受的作法²²，目前已有 一家疫苗於部分盛行國家上市，其餘尚在臨床 試驗階段，仍然需要等待這些疫苗使用與開發 的相關研究報告再行評估在台灣盛行地區的使 用與否。

二、其他方式

目前仍無控制登革熱的有效方法，除了上 述的疫苗仍在進行試驗外，可以從控制群眾衛 生下手。首先是控制病媒蚊繁殖，因為傳播登 革熱的病媒蚊喜產卵於乾淨水域，可以採用蚊 蟲幼蟲防治如投予殺蟲劑亞培松，生物防治如 投入食蚊孔雀魚於積水水域，另外是清理戶內 戶外可能的孳生源，盡量清除可盛裝清水的容 器如花器、玻璃瓶、冰箱底部水盤、水桶、地 下室積水、消防儲水池、馬桶及水箱、飲水機 水盤、寵物飲用水盤、曬衣架上水管、竹籬笆 竹節頂端、樹洞、大型樹葉、屋簷排水槽、冷 氣機滴水桶、積水不流動的排水溝、遮蔽物下 積水容器、廢輪胎及其他積水容器。使用含有 DEET (N, N-diethy-3-methylbenzamide) 防蚊液，

穿著含有除蟲菊精的長袖衣物，使用殺蚊蟲製 劑。因為病媒蚊常在白天叮咬病人，所以上述 3 種方式應於白天實行，最好在早上 9~10 時與傍 晚 16~17 時，而於夜間使用殺蚊蟲製劑於床上 的效果有限⁴。埃及斑蚊生長於城市，傳播力強 且相當敏感，飽食一頓需叮咬數人，因此較白 線斑蚊易有群聚病例與擴散。給予要去疫區的 人們衛教，哪些地方屬於疫情爆發的區域，感 染登革熱的症狀與表現³。雖然登革熱疫情的發 展會隨雨季呈現循環模式，傳染依然會在流行 期間間隔中發生，這可能是因為都市居民至登 革熱流行區域感染而帶回所致⁴。值得注意的是

若二次感染不同血清型登革熱病毒可能引發登 革出血熱或休克症候群，將提高致死率，所以 管控那些反覆進出流行疫區的人員就顯得格外 重要⁴。除非登革熱病媒蚊被有效控制或是有效 的疫苗量產上市，否則登革熱感染仍將繼續擴 大，在非疫區的臨床醫師面臨登革熱的機會將 持續增加。

台灣疾病管制署於去年公布截至 12 月 31 日，國內共計 183 例登革熱本土病例，分別為 台中市 113 例，新北市 44 例，高雄市 12 例，

彰化縣 8 例，台北市 2 例，嘉義縣 2 例，桃園 市 1 例，台南市 1 例²³。疾管署表示登革熱近 期新增個案多非原疫情風險區，醫療院所如遇 到 疑 似 症 狀 病 人， 可 使 用 NS1 快篩試劑輔助 診斷及早通報，以利防治工作執行。建議民眾 在局部短暫雨或大雨過後徹底清除環境積水容 器，避免病媒蚊孳生。

結論

登革熱於近年已經成為全球性傳染疾病，

在台灣有逐漸北移的趨勢。昔日在南台灣肆虐 的疾病出現在不曾爆發情的區域，對於原本非 疫區的臨床醫師能否及早辨識並予以通報防治 將會是一大挑戰。關於登革熱的治療則需要更 多的實證醫學資料來證實世衛組織的建議。在 有效的疫苗尚未量產前，加強環境清潔與大眾 衛生教育，留意疫區災情並予監控仍是目前可 行的方式。

贊助與利益衝突

作者聲明本著作無接受任何贊助，亦無任 何利益衝突。

參考文獻

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Dengue Fever

Chieh Lee

Department of Internal Medicine,

Zuoying Branch of Kaohsiung Armed Forces General Hospital, Kaohsiung, Taiwan

Dengue fever has became a global infectious disease, and it is endemic in tropical and subtropical regions.

There are about 390 million infections occur annually, of which 96 million have manifestations globally. It is the secondary notifiable infectious disease in Taiwan. In 1997, World Health Organization (WHO) classified dengue fever as asymptomatic infection and acute febrile illness, classic dengue fever, dengue hemorrhasgic fever (DHF) and dengue shock syndrome (DSS). But new studies pointed out the definition didn’t correspond to the preformance of partial severe dengue patients. In 2009, WHO made revision and added the insufficient part of the definition in 1997, which makes the categories of dengue patients to group A, B, C, according to the prensence of warning signs, coexist diseases and the patient’s condition. We hope to treat and manage these patients effectively in the limited medical sources by this categories. One live, attenuated, tetravalent dengue vaccine is on the market in some endemic conutries and the others are still in the clinical trial stage. It is suggested to receive a vaccination in the serum positive patients. Before the more effective vaccine comes out, to control vector mosquito and clean environment and monitor the epidemic areas are feasible ways till now. (J Intern Med Taiwan 2019; 30: 204-212)