低溫療法病患同意書
使用單位：
使用醫師：
病患姓名：
病歷號碼：
性別：
出生年月日：
(一) 治療目的：
對於有缺血缺氧危險之新生兒，低溫療法(體溫 33-34℃)可能降低新生兒腦神經損傷 比率及增加存活率。
(二) 治療方法：
對於有缺血缺氧危險之新生兒：出生 35 週數以上之新生兒，若有缺血缺氧之可能情 況(包括出生 10 分鐘 Apgar score 小於 7 或 10 分鐘仍需持續急救、嚴重酸血症、有 腦病變症狀)，在急救後儘快開始採用低溫療法，目標是將體溫控制在 33-34℃間，
療程為 72 小時，採用方法為:
1. 被動降溫: 不使用任何保溫設備，如保溫箱、烤燈或被單等 若體溫仍高於 34℃，將採用主動降溫。
2. 主動降溫: 使用冰袋(包)，視體溫狀況包覆於病患大腿側、腋下、背部或頭 頸部。
(三) 預期治療效果：
低溫療法能減緩腦部代謝避免發炎物質產生，可能降低新生兒腦神經損傷比率及增 加存活率。
(四) 可能導致之副作用與危險：
較常見副作用包括:心跳過慢、血小板低下、凝血功能異常。
罕見副作用包括:體溫過低、心律不整、電解質不平衡、肝腎功能異常 若出現嚴重副作用，將立即停止此療法。
此療法尚未取得國內衛生署藥品許可證，故在正常使用情況下產生藥害，無法依藥 害救濟法相關規定辦理，病患（或法定代理人）經專業人員解釋後，清楚且明白可 能的風險後再行簽署本同意書，並且自負相關責任。
(五)藥物交互作用：無
(六) 其他可能之治療方法及其說明：
除低溫療法外，病人仍接受其他所有加護病房之常規支持性治療。
低溫療法對於嚴重個案效果仍有限，其死亡率和腦神經損傷機率仍是很高。
(六) 本人已詳閱以上各項資料，有關本療法之疑問業經使用醫師詳細予以解釋，本人 同意使用低溫療法。
使用病患(法定代理人)簽名： 日期：
(七) 使用醫師簽名：
日期：
