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口腔病理科 On-Line KMU Student Bulletin

原文題目(出處)： Tongue cancer after bone marrow transplantation

原文作者姓名： Yasutoshi Takeuchi, Kojiro Onizawa, Toshinori Wakatsuki, Kenji Yamagata, Yuichi Hasegawa, Hiroshi Yoshida

通訊作者學校： Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Institute of Clinical Medicine, University of Tsukuba,1-1-1 Tennodai, Tsukuba, Ibaraki 305-8575, Japan

Department of Hematology, Institute of Clinical Medicine, University of Tsukuba,1-1-1 Tennodai, Tsukuba, Ibaraki 305-8575, Japan

報告者姓名(組別)： Intern-B 楊東翰 報告日期： 2007/1/16

內文：

Summary:

● A case is presented: 一個急性髓性白血病(acute myeloid leukemia)的男性病人，在 接受同種異體骨髓移植(allogenic bone marrow transplantation)之後的七年又七個 月之後，被發現有舌癌(tongue cancer)。

● 這位病人接受了化學及全身性的放射線治療(total dose: 12Gy)。

● 他在骨髓移植(BMT)之後感染了移植物對抗宿主病(GVHD)，但是在口腔方面並 無症狀出現。

● 口腔檢查發現在他的右舌側有一塊潰瘍並有induration的情況；切片檢查的結果 為鱗狀細胞癌(Squamous cell carcinoma)；之後手術切除。

● 手術切除的九個月後，並無發現有復發或轉移的情形。

● 因此，骨髓移植(BMT)過後的病人持續的進行口腔觀察是很重要的。

Introduction:

● 對於惡性或非惡性的血液疾病，骨髓移植(Bone marrow transplantation)已經成為 一個不可或缺的治療方式；不過他有著廣泛的併發症。

● 最常見的併發症就是移植物對抗宿主病(Graft versus host disease, GVHD)。

● 另外，續發的惡性病(secondary malignancies)也是其中的一個併發症；主要分為 三類：惡性血液病 (hematologic malignancies)、淋巴組織增生性疾病

(lymphoproliferative disorder)和實體癌病(solid tumors)。

● 惡性血液病(hematologic malignancies)和淋巴組織增生性疾病(lymphoproliferative disorder)較為常見，通常在骨髓移植後不久便會發生。

● 實體癌病(solid tumors)雖然較不普遍發生，不過他的危險性似乎逐漸提高。

● 研究指出，接受過骨髓移植的病人，罹患續發性實體癌病(secondary solid tumors) 的危險性，是一般人的二到三倍；續發性實體癌病有三分之一為皮膚及黏膜的癌 症(skin and mucosal cancer)，其中更有50%為鱗狀細胞癌(Squamous cell

carcinoma)。

● 僅有13篇研究提出骨髓移植後出現鱗狀細胞癌的病例。現在要探討的是一個新的 病例，關於一個在接受骨髓移植七年又七個月後，被發現有舌部鱗狀細胞癌的病 人。

Case report:

● 2005/6：一位33歲的男性病人主訴為舌頭的碰觸痛(contact pain)，由筑波大學附 屬醫院血液科轉至同院口腔顎面外科。

● 1996/12：當時26歲，被診斷患有急性髓性白血病(acute myeloid leukemia)。

● 1997/11：接受其母親(HLA-identical)之骨髓移植，接著接受化學治療(2 days of cyclophosphamide at 3600mg/day and 2 days of etoposide at 1200mg/day)以及全身 性放射線治療(total body irradiation; TBI; total dose of 12Gy with multiple fractions) 並服用cyclosporine A (5mg/kg for 7 months)進行免疫抑制治療

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(immunosuppressive therapy)。

● 骨髓移植之後，病人的皮膚和肝臟感染了急性移植物對抗宿主病(acute graft versus host disease)，隨後，在接受骨髓移植的10個月後，轉變為慢性(chronic)移 植物對抗宿主病。

● 在病人感染急性及慢性移植物對抗宿主病的期間，口腔並無任何症狀出現。但並 不代表病人口腔中沒有出現任何無症狀的病變。

● 病人在接受骨髓移植的五年之前便已戒菸及戒酒。

● 口腔檢查發現在病人的右邊舌側有一個潰瘍性病變(with induration)，尺寸為 21×18 mm。

● 在口腔及周圍組織並無發現有扁平苔癬狀的病變(lichen planus-like lesions)。

● 病人的口腔衛生不錯並維持的相當好。

● 臨床上並未發現有淋巴結病(lymphadenopathy)而懷疑癌細胞轉移至脖子。

● 在T2-weighted的MRI(magnetic resonance images)觀察下可發現舌頭的右側有一 個界線明顯且表現強烈的mass。

● Biopsy specimen的觀察下可發現肌肉層內密佈著角質化(keratinization)及像繩子 捲成一團(cordlike clusters)的alveolar tumor cells → SCC。

● 在全身麻醉之下，病人接受了局部的舌截除手術(glossectomy)並進行植皮(skin graft)來填補缺損的舌頭。

● 手術切下的specimen surgical margin在病理觀察下並無tumor cell的出現。

● 手術後病人一切安好，病人最近的一次回診是在術後九個月，並無發現有任何的 復發或是轉移。

Discussion:

● 骨髓移植病人存活率的提高，造成後續併發症的發生的機率也相對提高，其中就 包含有續發性惡性腫瘤的出現。

● 口腔是續發性惡性腫瘤最常出現的位置之ㄧ，且大部分的口腔癌症被診斷為鱗狀 細胞癌。

● 即使口腔鱗狀細胞癌被認為是在骨髓移植後常見的續發惡性腫瘤，不過也只有13 個病例在國際期刊上被提出。

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● 這13個病例中有7名為男性，6名為女性；年齡層由12到53歲，平均年齡為28.2歲

。

● 腫瘤發生的位置普遍為舌頭、頰黏膜、牙齦及口底。

● 從接受骨髓移植到確定發現罹患口腔癌，期間為5到11年，平均為7.9年。

● 大部分使用手術的方式去治療口腔癌，但是有兩個病例並未說明其治療方式。

● 13個病例當中有10個，病人有感染移植物對抗宿主病(GVHD)。

● Demarosi et al.認為以這個表格，可看出骨髓移植後罹患續發性口腔癌的病人偏向 男性，而且比起一般罹患口腔癌的病人，年齡層偏低，一般年輕成年人罹患口腔 癌並不普遍。

● 對於骨髓移植後產生續發性癌症，一些潛在的危機逐漸被注意到。

● 化學治療以及全身性放射線治療被認為是基本的危險因子，因為她們會誘導基因 突變並且提高正常細胞轉化為惡性的危險性。

● 慢性移植物對抗宿主病(GVHD)也被認為可能是危險因子之一，因為很多報告指 出，口腔鱗狀細胞癌出現的位置，之前就是移植物對抗宿主病的病變位置所在；

且移植物對抗宿主病對於口腔黏膜的刺激，可能導致之後癌症的發展。

● 免疫抑制藥物(immunosuppressive drugs)的持續使用，將允許細胞轉化為惡性；

除此之外，異常遺傳細胞的成長是由免疫系統所控制，因此，骨髓移植後的治療 (post-BMT treatment)也可能是危險因子之ㄧ。

● 30歲以下接受骨髓移植的病人，發生續發性惡性腫瘤的危險性相對提高。所以年 齡也是個明顯的危險因子。13個病例當中有8個病例為30歲以下，可佐證這個論 點。

● 骨髓移植逐漸普遍，對病人帶來更高的存活率是可被預期的。

● 接受骨髓移植的病人，擁有之後發生口腔續發性癌症的潛在性危機，所以一個長 久性的觀察對於這類病人是重要的，以期能提早發現癌症的出現。

● 骨髓移植的病人必須了解自己有著頗高的罹患癌症危險性，然後盡量避免如抽菸

、酗酒或口腔衛生不良的危險因子。

【註】Graft versus host disease (GVHD, 移植物對抗宿主病)

捐血者血中之活的淋巴球，與受血者(即病人)淋巴球HLA型部分相同時，能順利 進入病人體內(不被認出而驅逐)，並繼續增殖，其結果，捐血者的淋巴球，即外 來的淋巴球，聚集成眾，且不認同病人原有的淋巴球，反而視為異己，起而對抗

，破壞病人原有之淋巴球與組織而引起之疾病，即稱為「移植物對抗宿主病」(Graft Versus Host Disease簡稱GVHD)。

發生輸血後GVHD的病人，臨床上會出現皮膚疹、下痢、肝、腎功能異常及全血 球減少等現象，最後終因感染或肝、腎功能衰竭DIC( Disseminated Intravascular Coagulation ，散播性血管內凝固症)而死亡，死亡率高達75－90﹪，輸血後GVHD 通常在輸血後2～3週發生。

GVHD較易發生於下列三種病人：

(1) 免疫系統尚未發育完全的胎兒及早產兒。

(2) 免疫系統有障礙的病人如無胸腺症(Thymus aplasia),Combined Immuno-deficiency disease。

(3) 因藥物治療引起免疫抑制的病人，如急性白血病、惡性淋巴瘤或器官移植病 人。

GVHD治療要點:

(1) 在臟器移植後應用免疫抑制劑如環孢素(cyclosporine)。

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(2) 皮損可外用皮質類固醇激素霜劑對症治療。

(3) Cyclosporine 為一種「抗排斥反應」的藥物，. 可用來預防器官移植後，身體 所產生的排斥反應

題號 題目

1 關於TNM的分期，下列何者錯誤？

(A) M = distant metastasis.

(B) T₂: tumor is 3 to 6 cm in greatest diameter.

(C) T1N1M0 is classified to TNM clinical stage III.

(D) N3: massive homolateral node or nodes, bilateral nodes, or contralateral node or nodes.

答案 (B)

出處：Oral & Maxillofacial Pathology ,Neville et al, Chap10, P.364~365

題號 題目

2 關於口腔癌(oral carcinoma)，下列何者錯誤？

(A) 普遍發生於牙齦處(gingiva)

(B) 常見的口腔惡性病變為鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma) (C) 梅毒(syphilis)也可能為口腔癌外在因子之ㄧ

(D) 口腔癌的轉移常見於頸部淋巴結 答案

(A)

出處：Oral & Maxillofacial Pathology ,Neville et al, Chap10, P.365~363

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