財團法人立賢教育基金會 獎助學金申請表
獎學金項目 The shiner 清寒獎助學金 □公立高中職
□私立高中職
照
片
學生姓名 性
別
生日 中華民國 年 月 日
身分證字號
住址
聯絡電話 個人E-mail
家庭狀況
父親 年齡 職業
母親 年齡 職業
其他 成員
姓名、與申請人關係、年齡、就讀/就業狀況
家中已申請 之各項補助
(請勾選)
□無申請任何補助 □低收入戶(第 級) □中低收入戶
□身心障礙津貼 □老人津貼 □失業補助
□其他 就讀學校
(科系/年級)
□公立
□私立
學校名稱：
學校所在地區：
科系：
年級：
推薦老師 姓名：
電話：
其他備註
必須繳附 文件資料
□ 申請表 □ 自傳 □ 老師推薦函 □ 經學校蓋章之成績單一份
□ 學生證影本/在學證明 1 份 □ 其他證明文件(請註明) : 申請日期 中華民國 年 月 日
申請人簽名: 推薦教師簽章:
◎以下為本會審查填寫◎
審核程序 審核結果 審核人員 備 註
初審 複審 特別審查
共 4 頁，第 1 頁
附表ㄧ
學生自傳
◎ 家庭狀況敘述
(請簡述家庭狀況，或其他任何需特別提出的情況)
◎ 個人學習簡介
(感興趣的學科、未來的志向/夢想…等，或其他任何你想讓我們了解的事情)
◎ 其他補充
(興趣、參加校內外活動及感想、打工及其時間性質，或其他任何想讓我們了解的事情)
導師推薦函
共 4 頁，第 2 頁
附表二
附表三
請將申請學生的家庭、學習、個人的情形詳實以告，若認為某學生情形需特別照 顧及關心，煩請註明於推薦函內。
◎ 申請學生之家庭及經濟情況敘述
(家中的經濟來源、每月是否申請政府補助、在校各項費用繳交情形)
◎ 申請學生之在校表現
(學習態度狀況、品性操守、個人特殊情形)
◎ 其他 (任何情形須特別照顧及關心之處)
共 4 頁，第 3 頁
財團法人立賢教育基金會 獎助學金資料表(必填)
為免延宕獎助學金撥付時程，影響學生權益，請貴校承辦人員務必向會計確認 以下各欄均填寫正確；本會將統一開立即期支票予貴校，並請校方統一轉發申 請人。
學校名稱
獎學金申請件數
共 件(每校上限 5 件)
學校支票抬頭
填表人
(各校承辦人) 聯絡方式：
共 4 頁，第 4 頁
附表四
