(附件一)
財團法人廣源慈善基金會助獎學金申請書 學校名稱: 台南市立南寧高級中學 (高中部)
一､基本資料
申請人姓名 性別: □男 □女
黏貼一張二吋 半身彩色照片
科別 學生行動電話:
學生住家電話:
如為完全中學，請加勾選
□國中部 □高中部
年級 班級:
學號 學生本人有無打工: □有 □無 出生日期 民國 年 月 日 身份證字號:
學生 e-mail 學生戶籍地址:
專長 興趣
家庭住宅
□借住親友
□自有房屋-
房貸(新台幣) (請自填)
□租屋-
月租(新台幣) (請自填)
聯絡人(監護人)姓名:
聯絡人(監護人)住家電話:
聯絡人(監護人)行動電話:
二、義務 1.同意審查人員如有基於個案評估及審核必要時，調閱全戶戶籍及所得財產資料及派員至 家庭或學校訪視。2.於申請時間內須備齊所有申請文件，如有缺件或不符資格及申請標準者，填寫表 單暨所有申請資料如違事實，或經本基金會考量之其他任何因素，願意無異議接受取消申請資格之結 果。3.受補助人其姓名、獲補助事項、進修成果、其他文章、影音及照片，如需於媒體公告或於捐助 單位刊物發表出版及網站中公開播放之，本基金會可不另行通知。4.捐贈單位如有需要時，在基金會 邀請下，獲補助之學生願意自動接受參加所舉辦之公益活動及相關宣導計畫。5.如於本基金會捐贈款 匯入學生本人帳戶前轉學或休學者，願意無異議接受取消申請資格之結果。6.受補助人於提交自我專 長影片檔及聲音檔加文字檔、作文、讀後心得、學習心得、讀書計畫及問卷後，該著作財產權及公開 播放權無償讓與財團法人廣源慈善基金會，並保證提供之著作物絕無侵害他人智慧財權之情事，如有 違反，本人願自負其責，並賠償本基金會因此所受之損害。7.收到基金會助獎學金捐助款之3 日內須 繳清學校相關就學費用或就學貸款。8.期末提交一封該學期做了哪些助人為快樂之本之行動，或是列 出一位老師影響你最深的一句話或一件事，或是寫一封給捐助人的溫馨信或溫馨卡片。9.其他不及備 載處，請詳閱基金會管理辦法第八條。
監護人及申請人本人保證所填資料均屬實並同意前揭條款。
監護人簽章加簽西元年月日 簽名:
蓋章:
日期：西元 年 月 日
申請人簽章加簽西元年月日 簽名:
蓋章:
日期：西元 年 月 日
三、家庭所有成員狀況：請將編號填至下方欄
※稱謂
1 學生本人 7 妹 13 外祖父 19 姑姑 25 姨婆 2 父 8 祖父 14 外祖母 20 姑丈 26 叔公
3 母 9 祖母 15 伯伯 21 舅舅 27 安置於社福機構 4 兄 10 配偶 16 伯母 22 舅媽 28 其他(請自填) 5 弟 11 公公 17 叔叔 23 阿姨
6 姊 12 婆婆 18 嬸嬸 24 姨丈
※職業
1 無 8 營造業 15 專業、科學及技術服務業
2 學生 9 批發及零售業 16 支援服務業
3 農、林、漁、牧業 10 運輸及倉儲業 17 公共行政及國防；強制性社會安全 4 礦業及土石採取業 11 住宿及餐飲業」 18 教育服務業
5 製造業 12 資訊及通訊傳播業 19 醫療保健及社會工作服務業 6 電力及燃氣供應業 13 金融及保險業 20 藝術、娛樂及休閒服務業 7 用水供應及污染整治業 14 不動產業 21 其他服務業
※婚姻狀況
1. 未婚 2. 已婚 3. 離婚 4. 配偶過世
※身障身分
1. 無 2. 重度/ 極重度 3. 中度 4. 輕度
稱謂
編號 姓名 年齡 公司名稱 職業 編號 在學 身分
婚姻 編號
同戶 籍
監護 人
身障 身分
編號
月收入 (新台幣)
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
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□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
四、家庭狀況說明略述及導師意見/評語 1.學生家庭概況: (請打勾)
1 學生本人或法定監護人受家庭暴力侵 害者
11 法定監護人因傷長期住院無法工作，另一 法定監護人靠打零工收入微薄
2 法定監護人死亡或重病臥床不起，突 發頓失經濟來源
12 單親，法定監護人獨立撫養在學小孩 3 學生家庭屬重大災害災民經主管機關
認定者(助獎學金申請截止日前 6 個 月內之情事)
13 單親，法定監護人無固定工作，生活清苦
4 家中經濟需要學生打工幫忙 14 其中一位法定監護人失踨
5 父母不負責任或父母雙亡之隔代教養 15 家中經濟由其中一位法定監護人支撐，收 入不固定
6 單親家庭 16 家庭收入微薄，經常入不敷出，家境貧困 7 父母早逝與祖父母同生活 17 家庭背負巨債無力償還
8 需支應龐大醫療費用致家中經濟拮据 18 家庭收入僅靠政府補助
9 法定監護人無工作能力 19 家中發生重大事故，造成學生或法定監護 人終身傷害
10 法定監護人因傷長期住院，另一法定 監護人離家，目前寄住親戚家
20 其他:(請自填)
2.導師意見/評語：
1 積極進取，努力向學 11 刻苦自勵
2 品學兼優 12 安分守己
3 勇於發問 13 與同學相處和睦
4 個性淳良 14 質樸、合群、踏實
5 謙恭有禮 15 擔任幹部負責
6 成熟懂事 16 熱心參與公共事務
7 聰明伶俐 17 回饋社會擔任志工
8 開朗活潑 18 樂於助人
9 性情溫和 19 反應敏捷，舉一反三
10 樂觀積極 20 領悟力強，思想成熟且析理明確 21 其他:(請自填)
導師或承辦人簽章加簽西元年月日
簽名: 蓋章:
日期：西元 年 月 日
五、確認申請應備文件：
※申請必備文件：
□1.申請書正本(附件一，包含個人資料蒐集、處理、利用同意書)
□2.學生本人帳戶存摺封面影本黏貼於切結書(附件五)
□3.全戶最近三個月內戶籍謄本
□4.各類身分別證明(若無下列前 4 項政府核可之證明，則必附第五項)
(1)低收入戶證明正本 (2)特殊境遇家庭之子女證明正本 (3)中低收入戶證明正本 (4)弱勢家庭兒少證明正本
(5)全戶最近一年度所得稅清單及全戶財產清單
◎註：全戶為父母、學生本人、學生之兄弟姊妹及同戶之(外)祖父母
□5.上一個學期之成績單正本(必附百分制成績單)
□6.上一個學期之獎懲紀錄表正本
□7-1.學年度下學期
(1)國中至高中職:作文或讀後心得(附件六之一) (2)大學:讀書計畫
□7-2.學年度上學期
●舊生:國中～大學:學習心得(附件六之二)
●新生:(1)國中至高中職:作文或讀後心得(附件六之一) (2)大學:讀書計畫
※其他助學金申請相關文件
□8.大學生：自我專長光碟及相關資料之同意書(附件七)
□(1)動態影片檔， □(2)純聲音檔(mp3)， □(3)靜態純文字圖片檔(word、ppt) ◎註：大學生上一個學期之成績平均低於 75 分則必附自我專長光碟
□9. 身心障礙手冊正反面影本證明 □10.特殊案例需求說明單正本(附件三)
□11.上一個學期之競賽表現獎狀證明影本 □12.急難救助相關證明文件
□13.課輔內容著作轉讓同意書 □14.著作權及肖像權同意書
□15.其他:
※期末提交文件(代表 學年度第 學期)
□(1)感謝信，□(2)助人為快樂之本之行動，□(3)老師影響最深的一句話或一件事
※有提交之應備文件，請務必依照上述順序依序排列!(如無需提交之文件，請自行跳過) 承辦人簽章加簽西元年月日
簽名: 蓋章: 日期：西元 年 月 日
＊大學:承辦人已審查申請學生之自我專長影片檔或聲音檔或文字檔，認可該內容適合於本基金會網 站公開播放及學習分享。
學校老師簽章加簽西元年月日
簽名: 蓋章: 日期：西元 年 月 日 六､目前有接受其他單位獎補助情形
獎補助單位名稱 獎補助事項 獎補助金額(新台幣) 獎補助起始時間 獎補助終止時間
財團法人廣源慈善基金會
履行個人資料保護法告知義務暨申請人個人資料蒐集、處理、利用同意書
為遵守個人資料保護法規定，並保障當事人之權利，謹依法告知下列事項：
一、機關名稱：財團法人廣源慈善基金會(以下稱本基金會)
二、蒐集特定目的：助學金、獎學金、急難救助金､公益相關活動及管理、其他經營合於組織章程所定 之業務、一切合法範圍。。
三、個人資料之類別：姓名、出生年月日、國民身分證統一編號、住址、電話、e-mail、財稅、戶籍、
身分別、成績、獎懲、出缺勤、相片、徵信、銀行照會、特徵、性別、婚姻、家庭成員、教育、職 業、病歷、醫療、基因、健康檢查、犯罪前科、聯絡方式、財務情況、社會活動及其他得以直接或 間接方式識別該個人之資料等，詳如相關業務申請書及資料表及助獎學金管理辦法內容。
四、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
(一)期間: 個人資料蒐集之特定目的存續期間，依相關法令規定之保存年限（如：會計稅法等），本 基金會因執行業務所必須之保存期間。
(二)地區：中華民國主權範圍內及美國主權範圍內
(三)對象：財團法人廣源慈善基金會､捐贈機構或捐贈人､會計師､資訊人員､銀行､學校､舉辦 活動與配合之相關單位或廠商、其他與本基金會有業務往來之機構、依法有調查權機關或金融 監理機關。
(四)方式：個人資料檔案依系統建立而得以自動化機器或其他非自動化方式檢索、整理之個人資料 之集合，個人資料之蒐集、處理及利用於特定目的範圍內予以利用，並採取適當之安全措施予 以保護。
五、依個資法第 3 條規定，當事人可行使以下權利：
(一)查詢或請求閱覽。
(二)請求製給複製本。
(三)請求補充或更正。
(四)請求停止蒐集、處理及利用。
(五)請求刪除。
同意上述權利，惟依法本基金會因執行業務所必須者，得不依申請人請求為之。
六、同意若未提供正確個人資料，或不同意本基金會蒐集、處理及利用您的個人資料，本基金會將無法 提供您特定目的範圍內之相關服務。
經 財團法人廣源慈善基金會向本人(立同意書人)告知上開事項，本人(立同意書人)已清楚瞭解 財團 法人廣源慈善基金會蒐集、處理或利用本人(立同意書人)個人資料之目的及用途，並同意 財團法人廣 源慈善基金會於上開全部告知事項，得蒐集、處理及利用本人(立同意書人)資料。
申請人(受告知人)即同意人簽章加簽西元年月日 身分證字號:
簽名: 蓋章: 西元 年 月 日 監護人簽章加簽西元年月日
身分證字號:
簽名: 蓋章: 西元 年 月 日
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