非 非 常感 常 感謝 謝 您的 您 的配 配 合 合

飲 食 行 為 及 生 活 型 態 調 查 表

問卷開始填答時間: 時 分; 問卷填答結束時間: 時 分。

A. 一般病史

1. 請問您本人是否曾被醫師診斷出或被醫師告知患有下列疾病：

2. 請問 您是否曾被醫師告知有下列情況：

1）空腹或飯後血糖異常或是過高？ ... □1.是 □0.否 2）三酸甘油脂（中性脂肪）過高？... □1.是 □0.否 3）總膽固醇過高？ ... □1.是 □0.否 4）高密度脂蛋白膽固醇過低？ ... □1.是 □0.否 （好的膽固醇）

疾病名稱 是否被診斷出患有此疾病 目前是否服用藥物

1 心臟病 □1.是 □0.否 □1.是 □0.否 □9.無須填答 2 腦血管疾病 □1.是 □0.否 □1.是 □0.否 □9.無須填答 3 高血壓 □1.是 □0.否 □1.是 □0.否 □9.無須填答 4 高血脂症 □1.是 □0.否 □1.是 □0.否 □9.無須填答 5 糖尿病 □1.是 □0.否 □1.是 □0.否 □9.無須填答 6 痛風 □1.是 □0.否 □1.是 □0.否 □9.無須填答 7.癌症 □1.是 □0.否 □1.是 □0.否 □9.無須填答 8.請問您罹患何種癌症？請寫出名稱：

此欄勿填寫

A1.1 .1□ .2□

A1.2 .1□ .2□

A1.3 .1□ .2□

A1.4 .1□ .2□

A1.5 .1□ .2□

A1.6 .1□ .2□

A1.7 .1□ .2□

A1.8

A2.1□

A2.2□

A2.3□

A2.4□ 您好：

本問卷為行政院國家科學委員會的委託計畫，計畫名稱為：「糖 尿病危險因子篩選工具」篩檢前期糖尿病效度之評估，本研究目的是 想要瞭解 40 歲以上民眾的飲食行為及生活形態的情況與前期糖尿病 之間的關係。本問卷的結果僅供統計分析之用，絕對不會將資料外 洩，敬請具實填答。

由衷感謝您的配合！

計畫主持人：林正介 教授 共同主持人：李采娟 副教授 李佳霙 研究員 聯絡電話：04-22053366 轉 1619、7232 04-22052121 轉 4263

3. 是否常感到口渴、飢餓或多尿？ ... □1.是 □0.否

4. 請問您的家人是否曾被醫師診斷有下列疾病，請打勾。（可複選）

4.1 請問您的家人是否患有心臟病？ □ □ □ □ □ 4.2 請問您的家人是否患有腦血管疾病？ □ □ □ □ □ 4.3 請問您的家人是否患有高血壓？ □ □ □ □ □ 4.4 請問您的家人是否患有高血脂症？ □ □ □ □ □ 4.5 請問您的家人是否患有糖尿病？ □ □ □ □ □ 4.6 請問您的家人是否患有痛風？ □ □ □ □ □ 4.7 請問您的家人是否患有癌症？ □ □ □ □ □ 4.8 請問你的家人罹患何種癌症？請寫出名稱：

5. 您有幾位子女？ 人

6. 您有幾個兄弟姊妹？ 人（不包括本人）

7. 兄弟姊妹當中有糖尿病者有幾人？ 人

8. 請依稱謂（父、母、兄、弟、姊、妹、子、女）填寫目前身高及體重：

(若家中無較肥胖者，請在「稱謂」的欄位填入『無』即可。)

稱謂 身高（公分） 體重（公斤） 稱謂 身高（公分） 體重（公斤）

父 母 兄弟姊妹 子女 以上皆無

1 2 3 4 5

此欄勿填寫

A3 □

A4.1

□□□□□

A4.2

□□□□□

A4.3

□□□□□

A4.4

□□□□□

A4.5

□□□□□

A4.6

□□□□□

A4.7

□□□□□

A4.8

A5

A6

A7

A8

.1.1 .1.2 .1.3

/ /

.2.1 .2.2 .2.3

/ /

.3.1 .3.2 .3.3

/ /

.4.1 .4.2 .4.3

/ /

.5.1 .5.2 .5.3

/ /

.6.1 .6.2 .6.3

/ /

.7.1 .7.2 .7.3

/ /

.8.1 .8.2 .8.3

/ /

B. 生活型態

1. 請問您有無抽菸的習慣？

□0.無

□1.有（若回答“有”，請繼續回答下列問題） 1 何時養成抽菸習慣： 歲 2 抽哪一種菸：（可複選）

□1.濃菸(如：黃長壽、新樂園、日本的峰、和平鴿

、黑色大衛杜夫、紅色卡迪亞、濃 555)

□2.淡菸⁽如：白色登喜超淡、七星淡菸、淡 555 卡迪亞 淡菸、萬寶路淡菸、白長壽淡菸、白色大

衛杜夫、登喜 DUN HILL 超淡)

□3.雪茄 3 平均一天抽幾根菸：

1.□10 根以內 2.□10-20 根 3.□20-40 根 4.□40 根以上 5.□不固定

4 平均每週抽 天

□2.以前有，但已戒掉（若回答此選項，請繼續回答下列問題） 1 何時養成抽菸習慣： 歲

2 抽哪一種菸：（可複選）

□1.濃菸(如：黃長壽、新樂園、日本的峰、和平鴿

、黑色大衛杜夫、紅色卡迪亞、濃 555…等)

□ 2.淡菸⁽如：白色登喜超淡、七星淡菸、淡 555 卡迪 亞淡菸、萬寶路淡菸、白長壽淡菸、白色大 衛杜夫、登喜 DUN HILL 超淡…等)

□3.雪茄 3 平均一天抽幾根菸：

1.□10 根以內 2.□10-20 根 3.□20-40 根 4.□40 根以上 5.□不固定

4 平均每週抽 天 5 何時戒菸： 歲

此欄勿填寫

B1□

B1.1□□

B1.2□

B1.3□

B1.4□

B1.5□□

2. 請問您有無飲酒的習慣？

□0.無

□1.有（若回答“有”，請繼續回答下列問題） 1 何時養成飲酒習慣： 歲

2 喝哪一種酒：（可複選）

□1.啤酒、水果涼酒、葡萄淡酒(小於 10%)

□2.紹興酒、花雕、烏梅酒、紅(白)葡萄酒、陳紹、紅露、

黃酒、玫瑰紅、日本清酒、烏雞酒、賓樂、葡萄蜜酒、

荔枝酒、其他水果酒(10-19%)

□3.米酒、蔘茸酒、狀元紅、長春酒、龍鳳酒、太白酒、

五穀酒、雙鹿五加皮(20-39%)

□4.玫瑰露、百歲酒、竹葉青、白蘭地、威士忌、蘭姆酒(40-50%)

□5.高樑酒、大麴酒、茅台(50%以上)

□6.其他 （請寫下酒名）

3 請問您喝酒的情形：平均

□1.? 天喝 □2.一星期 次 □3.一個月 次 □4.不固定

4 請問您一次平均喝多少？ 杯(以 25c.c 量杯為工具)

□2.以前有，但已戒掉（若回答此選項，請繼續回答下列問題） 1 何時養成飲酒習慣： 歲

2 喝哪一種酒：（可複選）

□1.啤酒、水果涼酒、葡萄淡酒(小於 10%)

□2.紹興酒、花雕、烏梅酒、紅(白)葡萄酒、陳紹、紅露、

黃酒、玫瑰紅、日本清酒、烏雞酒、賓樂、葡萄蜜酒、

荔枝酒、其他水果酒(10-19%)

□3.米酒、蔘茸酒、狀元紅、長春酒、龍鳳酒、太白酒、

五穀酒、雙鹿五加皮(20-39%)

□4.玫瑰露、百歲酒、竹葉青、白蘭地、威士忌、蘭姆酒(40-50%)

□5.高樑酒、大麴酒、茅台(50%以上)

□6.其他 （請寫下酒名）

3 請問您喝酒的情形：平均

□1.? 天喝 □2.一星期 次 □3.一個月 次 □4.不固定

4 請問您一次平均喝多少？ 杯(以 25c.c 量杯為工具) 5 何時戒酒： 歲

此欄勿填寫

B2□

B2.1□□

B2.2 .1□

.2□

.3□

.4□

.5□

.6

B2.3□

B2.3.1

B2.4

B2.5□□

3. 請問您有無嚼食檳榔的習慣？

□0.無

□1.有（若回答“有”，請繼續回答下列問題）

1 何時養成嚼食檳榔習慣： 歲 2 嚼食哪一種檳榔：（可複選）

□1.檳榔子、白灰、荖葉(葉仔)

□2.檳榔子、紅灰、荖花【藤】（菁仔）

□3.檳榔子、硬荖藤 □4.檳榔子、無其他配料 □5.其他 3 請問您一天平均吃多少顆？

1.□5 顆以內 2.□6-10 顆 3.□11-20 顆 4.□21 顆以上 5.□不固定

4 平均每週吃 天

□2.以前有，但已戒掉（若回答此選項，請繼續回答下列問題） 1 何時養成嚼食檳榔習慣： 歲

2 嚼食哪一種檳榔：（可複選）

□1.檳榔子、白灰、荖葉(葉仔)

□2.檳榔子、紅灰、荖花【藤】（菁仔）

□3.檳榔子、硬荖藤 □4.檳榔子、無其他配料 □5.其他 3 請問您一天平均吃多少顆？

1.□5 顆以內 2.□6-10 顆 3.□11-20 顆 4.□21 顆以上 5.□不固定

4 平均每週吃 天

5 何時戒掉嚼食檳榔的習慣： 歲

此欄勿填寫

B3□

B3.1□□

B3.2 .1□

.2□

.3□

.4□

.5

B3.3□

B3.4□

B3.5□□

4. 請問您有無規律運動的習慣？

（每週至少運動一次，每次至少 30 分鐘，運動項目可包括散步、快走等）

□0.無

□1.有（若回答“有”，請繼續回答下列問題）

5. 請由最下方的【休閒運動項目】附表中，填寫您有從事的休閒運運動 動 項項目目編號編號、平平均一均一次次活活動時動時間間 及 一星一星期期的總的總活活動次動次數數。

【休閒運動項目】

球類運動 有氧運動類 其他類 1.桌球 12.走路 23.瑜珈 2.羽球 13.快走 24.搖呼拉圈 3.網球 14.慢跑 25.釣魚 4.籃球 15.登山（健行） 26.使用健身器材 5.撞球 16.騎腳踏車 （請填寫器材項目）

6.高爾夫球 17.上下樓梯 27.其他

7.槌球、木球 18.游泳 （請註明運動名稱）

武術類 舞蹈類 8.外丹功 19.元極舞 9.氣功 20.交際舞

10.香功 21.土風舞 11.太極拳 22.韻律舞（有氧舞蹈）

活動項目編號 平均一次活動時間 一星期的總活動次數 範例 24 30 分鐘 5

1. 分鐘

2. 分鐘

3. 分鐘

4. 分鐘

5. 分鐘

6. 分鐘

7. 分鐘

8. 分鐘

此欄勿填寫

B4□

B5.

1.1□□

1.2 1.3

2.1□□

2.2 2.3

3.1□□

3.2 3.3

4.1□□

4.2 4.3

5.1□□

5.2 5.3

6.1□□

6.2 6.3

7.1□□

7.2 7.3

8.1□□

8.2 8.3

6. 請您列舉過去一年來超過一個月以上的工作（包括做家事或換不同的 工作，請逐一填入）及其時間分配和工作體力活動內容。

註 1.尚未就業、殘障、已退休、只做家事無工作者，請以每週五天，

每天八小時計算。

註 2.工作分類請參考下表。

7.您每天平均爬 層樓？(包括工作及平常生活)

（以一層樓 15 個階梯計算）

8.您一天平均睡 小時

9.您一天 24 小時中，平均躺著 小時；坐著 小時 站著 小時；走路 小時

10.您一天平均看 小時電視（或是一星期平均看 小時的電視）

工作分類 甲類 乙類 丙類 丁類

說明

坐著無須耗 費體力之活 動

站立無負重 的工作或只 需輕鬆的走 動工作。

含大多數的室 內活動，包括較 粗重的家事。

粗重需耗費 較大體力之 工作。

舉例

如辦公室文 書工作

如清灰塵、洗 碗盤、煮飯 菜、開車等

拖洗地板、倒垃 圾、水電工作、

油漆、搬運較輕 物品等

營造業、搬運 較重物品、剷 土、耕田、挖 地等

工作名稱 每天的工作分類時間 工作時間 上下班的

體能活動 若有多個工作、

換工作或兼做家 事，請逐項填入 您的工作名稱。

甲類 工作 幾 小 時

乙類 工作 幾 小 時

丙類 工作 幾 小 時

丁類 工作 幾 小 時

每週 工作 幾 天

每年 工作 幾 個 月

每天用走路或 騎 腳 踏 車 上 下 班 來 回 所 花的時間

非走路或騎腳 踏車者填 0 範例:廚師 2 5 1 1 5 12 15 分鐘

1. 分鐘

2. 分鐘

3. 分鐘

4. 分鐘

此欄勿填寫

B6

1.1 1.2 /

1.3 1.4 / 1.5 1.6

/ 1.7 1.8

/ 2.1 2.2 /

2.3 2.4 / 2.5 2.6

/ 2.7 2.8

/ 3.1 3.2 /

3.3 3.4 / 3.5 3.6

/ 3.7 3.8

/ 4.1 4.2 /

4.3 4.4 / 4.5 4.6

/ 4.7 4.8

/

B7

B8

B9.1 B9.2 B9.3 B9.4

B10.

C. 膳食習慣

1. 請問您吃素嗎？

□0.無

□1.有（包含初一或十五吃素者）

（若回答“有”，請繼續回答下列問題）

1 吃素的型態：

□1.全素 □2.奶蛋素 □3.蛋素 □4.奶素 □5.不一定 2 吃素的次數：

□1.全天 □2.初一或十五(特殊日子) □3.早素 3 何時開始吃素？ 歲

2. 請問您個人最常食用的烹調方式為何？請打勾。(可複選)

□1.煎、炸 □2.炒 □3.紅燒 □4.蒸、煮 □5.糖醋 □6.滷 □7.涼拌 □8.烤、微波 □9.其他

3. 家中常用何種油烹調食物？請打勾。(可複選)

□1.沙拉油、玉米油 □2.花生油、橄欖油 □3.葵花油、紅花籽油

□4.豬油、牛油 □5.奶油 □6.其他

□7.不知道

4. 請根據您的飲食習慣做答：

1 吃肉的時候是否連肥肉或

皮一起吃 ...□ □ □ □ 2 吃肉時是否用油煎、炸、

炒的方式烹煮 ...□ □ □ □ 3 吃蔬菜的時候是否有用油

調理的習慣...□ □ □ □ 4 食用豆製品時是否用煎、

炸、炒的方式 ...□ □ □ □ 5 當您吃飯(麵)時，是否有

拌滷汁、高湯或菜餚湯汁

的習慣...□ □ □ □ 從來

沒有

0

偶爾

1

總是

3

經常

2

此欄勿填寫

C1□

C1 .1□

.2□

.3□□

C2

.1□.2□.3□

.4□.5□.6□

.7□.8□.9

C3

.1□.2□.3□

.4□.5□.6

.7□

C4 4.1□

4.2□

4.3□

4.4□

4.5□

5. 請根據最近一個月內的飲食狀況做答：

一個月內皆無 一月低於三次 一週一至三次 一週四至六次 一天一次以上 每次食用份量

0 1 2 3 4

1 主食類(一份相當於一碗(200 公克)，中型饅頭一個，或吐司麵包四片)

1 稻米類(如：白米、糙米..) ... □ □ □ □ □ 份 2 麥製品(如：麵食、吐司、饅頭、麥片) ... □ □ □ □ □ 份 3 根莖類(如：馬鈴薯、蕃薯、芋頭、玉米) □ □ □ □ □ 份 4 其他(如：薏仁、綠豆) ... □ □ □ □ □ 份

2 奶類(一份相當於一杯(240c.c.))

1 全脂牛奶... □ □ □ □ □ 份 2 低脂、脫脂牛奶... □ □ □ □ □ 份 3 調味乳 ... □ □ □ □ □ 份 4 優酪乳 ... □ □ □ □ □ 份 3 蛋類(一份相當於一顆)

1 整顆蛋（或只吃蛋黃）... □ □ □ □ □ 份 2 只吃蛋白不吃蛋黃 ... □ □ □ □ □ 份 4 豆類(一份相當於豆腐一塊(100 公克)，黃豆 20 公克或豆漿一杯(240c.c.))

1 新鮮豆類(如:毛豆、紅豆、大豆、黑豆) □ □ □ □ □ 份 2 黃豆製品(如:豆干、素雞、豆皮..)... □ □ □ □ □ 份 5 魚類(一份相當於一兩(約 30 公克))

1 新鮮高脂魚類(鱈魚、鮭魚… ) ... □ □ □ □ □ 份 2 新鮮中低脂魚類(吳郭魚、白鯧魚...) .. □ □ □ □ □ 份 3 罐頭魚類 ... □ □ □ □ □ 份 4 魚漿製品(魚丸、黑輪、甜不辣..)... □ □ □ □ □ 份 6 魚以外海鮮類(一份相當於一兩(約 30 公克))

1 介殼類(蛤、牡蠣..)... □ □ □ □ □ 份 2 其他非魚海鮮類(蝦、花枝、毛蟹..) ... □ □ □ □ □ 份 7 肉類(一份相當於一兩(約 30 公克))

1 瘦肉類(家禽、家畜均包含在內)... □ □ □ □ □ 份 2 半肥肉類(三層肉、爌肉..)... □ □ □ □ □ 份 3 完全肥肉類 ... □ □ □ □ □ 份 4 肉類加工品(貢丸、罐頭肉類… )... □ □ □ □ □ 份 8 內臟類(一份相當於一兩(約 30 公克))

1 家畜、家禽內臟類(雞肝、腰子..)... □ □ □ □ □ 份 9 醃製、煙燻類(一份相當於一兩(約 30 公克))

1 包括魚、肉、蔬菜類... □ □ □ □ □ 份 (香腸、臘肉、培根、熱狗、榨菜..)

此欄勿填寫

C5 .1.1□

.1.2□

.1.3□

.1.4□

.2.1□

.2.2□

.2.3□

.2.4□

.3.1□

.3.2□

.4.1□

.4.2□

.5.1□

.5.2□

.5.3□

.5.4□

.6.1□

.6.2□

.7.1□

.7.2□

.7.3□

.7.4□

.8.1□

.9.1□

一個月內皆無 一月低於三次 一週一至三次 一週四至六次 一天一次以上 每次食用份量

0 1 2 3 4

10 蔬菜類(一份相當於一碟(約 100 公克))

1 新鮮蔬菜類(亦包含四季豆、豆芽) .... □ □ □ □ □ 份 2 罐頭蔬菜類 ... □ □ □ □ □ 份 3 加鹽冷凍蔬菜(豌豆莢、青豆仁..)... □ □ □ □ □ 份 11 水果類(一份相當於中型橘子一個(約 100 公克)或芭樂一顆)

1 新鮮高糖水果類... □ □ □ □ □ 份 (葡萄、西瓜、香蕉、荔枝、龍眼… )

2 新鮮低糖水果類(蓮霧、芭樂、蘋果) □ □ □ □ □ 份 3 罐頭水果類 ... □ □ □ □ □ 份 4 脫水水果類(如：蘋果乾、芭樂乾… )...□ □ □ □ □ 份 12 飲料類(不包含茶與咖啡) (一份相當於一杯(240c.c.))

1 甜飲料類(汽水、運動飲料、可樂) ... □ □ □ □ □ 份 2 果汁類(現壓果汁、包裝果汁) ... □ □ □ □ □ 份 3 代糖飲料類(健怡可樂… )... □ □ □ □ □ 份

13 茶類(一份相當於一杯(240c.c.))

1 茶類(有糖或微糖) ... □ □ □ □ □ 份 2 茶類(無糖)(如：老人茶、茶米茶) ... □ □ □ □ □ 份

14 咖啡類(一份相當於一杯(240c.c.))

1 黑咖啡 ... □ □ □ □ □ 份 2 咖啡+糖，不加奶精(或奶球)... □ □ □ □ □ 份 3 咖啡+奶精(或奶球)，不加糖... □ □ □ □ □ 份 4 咖啡+糖+奶精(或奶球)... □ □ □ □ □ 份 15 點心類(一份相當於 30 公克)

1 中、西式甜點

(巧克力、蛋糕、餅乾、綠豆糕、紅龜粿..)□ □ □ □ □ 份 2 非甜點類

(洋芋片、鹹餅乾、米果、碗粿..) ... □ □ □ □ □ 份 16 核果類(一份相當於 7 公克，瓜子約 50 顆)

1 堅果類 ... □ □ □ □ □ 份

此欄勿填寫

C5 .10.1□

.10.2□

.10.3□

.11.1□

.11.2□

.11.3□

.11.4□

.12.1□

.12.2□

.12.3□

.13.1□

.13.2□

.14.1□

.14.2□

.14.3□

.14.4□

.15.1□

.15.2□

.16.1□

D. 本欄限女性填寫（男性免填，請跳至下一頁）

1. 月經情形：

1.第一次月經（初經）來時為 歲（或國小 年級或國中 年級）

2.月經是否規則？

□0 否 □1.是，約 天來一次 3.是否已經停經（40 歲後超過一年月經未來）？

□0 否 □1.是，在 歲時停經 4.是否做過子宮切除手術？

□0 否 □1.是，在 歲時切除 5.是否做過卵巢切除手術？

□0 否 □1.是，在 歲時切除 2. 生育狀況：

1. 目前是否懷孕中？ □0.否 □1.是

2. 是否曾懷孕？ □0.無 □1.有，第一胎在 歲時懷孕 3. 是否曾生過產？ □0.無 □1.有，第一胎在 歲時生產 4. 是否曾生過 4000 公克以上的嬰兒？

□0.否 □1.是 □9.無生產經驗 5. 總共懷孕 次（不包含流產次數）

6. 總共生育子女 人 7. 流產過 次

3. 您個人過去是否曾有下列疾病：

1.請問於懷孕時是否有妊娠糖尿病？

□0.否 □1.是 □9.不詳 2.是否曾被醫師診斷出有多囊性卵巢囊腫？

□0.否 □1.是 4.是否曾使用口服避孕藥？

□0.否 □1.是，使用多久。 年（或 天）

5.是否曾使用口服或注射方式之補充女性荷爾蒙？

□0.否 □1.是，使用多久。 年（或 天）

此欄勿填寫

D1

.1□□

.2□.2.1 .3□.3.1□□

.4□.4.1□□

.5□.5.1□□

D2

.1□

.2□.2.1□□

.3□.3.1□□

.4□

.5 .6

.7

D3 .1□

.2□

D4.1□ .2

D5.1□ ^.2

E. 基本資料

1. 姓名：

2. 性別： □1.男 □0.女 3. 籍貫：

4. 身份證字號：

□□□□□□□□□□

5. 出生日期： 年 月 日 6. 聯絡電話：

7. 地址： 路（街） 段 巷 弄 號

（請填寫正確聯絡方式，以便檢查報告之寄送）

8. 教育程度：1.□國小及國小以下 2.□國中 3.□高中(職) 4.□專科 5.□大學 6.□研究所以上 9. 婚姻狀態：1.□未婚 2.□已婚 3.□喪偶 4.□離婚

5.□分居

10. 每月家庭收入：1.□20,000 元以下 2.□20,001 - 40,000 元 3.□40,001-70,000 元 4.□70,001-100,000 元 5.□100,001-200,000 元 6.□200,001 元以上

11. 問卷填答日期： 年 月 日 12. 填答者： □0.本人自填

□1.訪員協助（請填寫原因）

□ 1 不識字

□ 2 眼睛不好（老花眼）

□ 3 無法書寫

□ 4 其他

此欄勿填寫

D1

D2□

D3

D4

□□□□□

□□□□□

D5□□

□□

□□

D6

D7 D8□

D9□

D10□

D11□□

□□

□□

D12□

D12.1

□

非 非 常感 常 感謝 謝 您的 您 的配 配 合 合

祝 祝 您身 您 身體 體 健康 健 康、 、 萬事 萬 事如 如 意！ 意 ！！ ！

縣 市

鄉鎮 市區