102 年內政部、國防部、內政部營建署暨所屬機關辦理「蝶領真情風雅曲」
未婚聯誼活動報名表
姓名： 國民身分證統一編號：
性別：□女 □男 出生日期：民國 年 月 日 身高： 體重：
學歷：□博士 □碩士 □大學 □專科 特殊飲食：□葷□全素(未勾選者當日無法提供素餐) 婚姻狀況：□未婚 □離異 □喪偶（婚姻存續中、同居或已有婚約者不符合參加資格）
服務機關： 職稱： 工作縣市： 居住縣市：
聯絡電話：（公） 手機：
E－MAIL：_____________________________________(請注意英文L、O 與數字 1、0 的分別)
（本欄填寫詳細清楚，並可即時連絡本人，如因未填寫導致無法通知繳費請自行負責）
本活動共辦理3 梯次，時間、地點及費用如下，請勾選所要參加梯次：
□ 第 1 梯次
時間：102 年5 月 5 日（星期日 08：00~16：30）報名費用：1,480 元 地點：青山佐陶（雲林-古坑地區）
報到地點：台中新市政府（台中市中港路二段89 號）
□ 第 2 梯次
時間：102 年5 月 25 日（星期六 08：00~17：00）報名費用：1,400 元 地點：陽明書屋（台北-陽明山）
報到地點：內政部營建署廣場（台北市松山區八德路2 段 342 號）
□ 第 3 梯次
時間：102 年6 月 1 日（星期六 08：00~17：00）報名費用：1,500 元 地點：紫蝶花影（桃園-大溪地區）
報到地點：內政部營建署廣場（台北市松山區八德路2 段 342 號）
本資料是否願意在此次活動中公開？□願意 □姓名 □E-mail □手機號碼 □不願意 (只公開姓名)
備註：
1. 本資料由承辦單位妥善保存保密。
2. 報名日期即日起至 102 年 4 月 18 日 止（逾期恕不受理）。
3. 請各機關人事單位協助報名事宜，欲報名參加者請填妥報名表並由服務機關證明
（即人事單位蓋戳章）後，傳真或E-mail 至貳叁公關顧問有限公司。
4. 個人報名者，請附服務機關證明文件（服務證或職員證）及身分證正反面影本連 同報名表，傳真至
0986-850-692
或E-mail 寄至 [email protected]5. 參加名單俟確定後，貳叁公關將以 E-mail 及簡訊寄送繳費通知，未列入參加名單 者不另行通知。
匯款帳號：1254-717-708461
代收行庫：合作金庫 復旦分行
戶名：貳叁公關顧問有限公司
聯絡電話：（02）2553-0311
