附件一、報名表
國立臺灣師範大學附屬高級中學 111 年人工智慧教育高中生營隊報名表
姓名 生理性別
就讀學校 年級班別
身分證字號 出生年月日
學生e-mail 學生手機
家長姓名 家長手機
家長e-mail 公司電話
聯絡地址
飲食習慣 □葷 □素 其他需求
學科能力表現(10%) 高二與高三學生請檢附109 學年度第二學期成績單 高一學生請檢附110 學年度第一學期期中考成績證明
英語能力表現(10%) 請檢附個人英語檢定最佳成績證明
程式語言能力(45%)
請檢附個人程式語言相關證照、檢定，以最佳成績即可，三 件為限
AI 相關作品或師長 推薦函(25%)
□ AI 相關作品(可重複勾選，並請檢附附件)
□ 師長推薦函(可重複勾選，並請檢附附件) 個人特質簡述
(請以 500 字以內敘 述個人特質與能力或
特殊表現)(10%)
(比分標準說明)
1、 學科能力表現採計數學、物理、資訊三科成績平均
分數級距 95 分以 上
90~9 4
85~89 80~84 75~79 70~74 65~69 60~64 55~59 50~54
得分 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
2、 英語能力表現：依各類英檢證照等級對照表給分。
3、 程式語言能力：個人程式語言相關證照、檢定，以最佳成績上傳即可，三件 為限。
資料審查範例：
(1) 參加國際級競賽獲各類優勝名次或參加國際科技展覽成績優異，獲推薦並持有證 明。
(2) 參加全國競賽獲各類優勝名次或成績優異，並持有證明。
(3) 參加全國中小學科學展覽會、臺灣國際科學展覽會成績優異。
(4) 參加其他由中央各級機關或直轄市政府主辦之全國性各項競賽獲各優勝名次。
(5) 領有乙級以上技術士證或相當於乙級以上之單一級技術士證（非勞動部核發之技術 士證不得報名）。
(6) 其他參加國際性特殊技藝技能競賽獲相關競賽優勝名次。
(7) 個人程式語言相關證照、檢定通過級別及證明(APCS、奧林匹亞、網際網路程式大 賽、黑客松、資訊女捷安等)。
(8) 其他與 AI 或程式語言相關證明。
<各項評分依委員討論標準後審查給分>
1、 AI 相關作品或師長推薦函，作品最高得分 15 分、師長推薦函最高得分 10 分。
2、 個人特質簡述：個人特質與能力或特殊表現最高得分 10 分。
附件二、家長同意書
家長同意書
敝子弟 ，經公開甄選錄取為國立臺灣 師範大學附屬高級中學「 111 年人工智慧教育高中生營 隊」學生。
茲同意在營期間願意遵守主辦學校規範及相關規定。
參加後如不願接受課程或違反相關規範者，同意遵守主辦 學校規定取消上課資格。
謹 此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
中華民國 年 月 日
附件三、切結書
