107學年度科技校院日間部四年制申請入學聯合招生 申請校系（組）、學程資料調查表
一、基本資料
姓名 班別 座號
學測報名序號
身分證統一編 號
（居留證統一證 號）
繳費註記 □一般申請生 □中低收入戶申請生 □低收入戶申請生
住家電話 手機號碼
通訊地址
二、申請校系（組）、學程
校系(組)、學程代碼 校系(組)、學程名稱 第二階段 複試日期
是否僅限選填1 系(組)、學程
1
□是 □否
2
□是 □否
3
□是 □否
4
□是 □否
5
□是 □否
以上所有欄位皆已核對完畢，資料皆正確無誤，若有錯誤，以致影響相關權益，概由本人 自行負責；另同意本人就讀學校及技專校院招生委員會聯合會，運用本人報名本招生及自 大學入學考試中心所取得之個人資料與成績，辦理報名及招生事務。
申請生簽名：
備註 1：校系(組)、學程代碼請參閱招生簡章分則之各校規定。
備註 2：校系(組)、學程代碼及校系(組)、學程名稱請確實填寫，否則如影響相關權益，請自行負責 備註 3：一般申請生，申請 1 校系(組)、學程新臺幣 100 元整；中低收入戶申請生，申請 1 校系
(組)、學程新臺幣 40 元整；低收入戶申請生，免繳費。
備註4：請將本表及報名費交給班長，以班級為單位將調查表及報名費收齊後於 3 月 日（星期15 四）
放學前交至註冊組 。
