行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
以問題為導向之學習方式教導醫學倫理學效果研究(2/2)
計畫類別： 個別型計畫
計畫編號： NSC92-2516-S-006-001-
執行期間： 92 年 08 月 01 日至 93 年 07 月 31 日 執行單位： 國立成功大學醫學系神經科
計畫主持人： 賴明亮
共同主持人： 李坤崇，潘偉豐，林其和，林秀娟，陳清惠，趙可式
計畫參與人員： 李伯璋、林啟禎、周貞伶、徐畢卿、陳永榮、陳興星、蔡明哲、
潘雯婷、劉明煇
報告類型： 完整報告
處理方式： 本計畫可公開查詢
中 華 民 國 93 年 9 月 16 日
行政院國家科學委員會補助專題研究計畫 5 成 果 報 告
□ 期中進度報告
（計畫名稱）
以問題為導向之學習方式教導醫學倫理學效果研究
計畫類別：5個別型計畫 □ 整合型計畫 計畫編號：NSC 91－2516－S－006－002
NSC 92－2516－S－006－001
執行期間：91 年 08 月 01 日至 92 年 07 月 31 日 92 年 08 月 01 日至 93 年 07 月 31 日
計畫主持人：賴明亮
共同主持人：李坤崇、林其和、林秀娟、陳清惠、趙可式、潘偉豐 計畫參與人員：李伯璋、林啟禎、周貞伶、徐畢卿、陳永榮、陳興星
蔡明哲、潘雯婷、劉明煇
（依姓名筆劃排序）
成果報告類型(依經費核定清單規定繳交)：□精簡報告;完整報告
本成果報告包括以下應繳交之附件：
□赴國外出差或研習心得報告一份
□赴大陸地區出差或研習心得報告一份
□出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份
□國際合作研究計畫國外研究報告書一份
處理方式：除產學合作研究計畫、提升產業技術及人才培育研究計畫、
列管計畫及下列情形者外，得立即公開查詢
□ 涉及專利或其他智慧財產權，□一年□二年後可公開查詢 執行單位：國 立 成 功 大 學
目 錄
目 錄...1
摘 要...2
壹、前言目的...3
貳、方法...4
參、結果建議及展望...5-6 【附件】 附件 （一） 一 A 九十一年度（上半年）生物醫學倫理小組討論會課程表...7
附件 （一） 一 B 九十一年度（下半年）生物醫學倫理小組討論會課程表...8
附件（二）一 A 九十一年度第二學期生物醫學倫理個案討論課程表... 9
附件（二）一 B 九十二年度第二學期生物醫學倫理個案討論課程表... 10
附件（三）Case 1~Cas 2...11-18 附件（四）SARS Case ...19-23 附件（五）前測... 24
附件（六）學生收獲感想... 25
附件（七）以問題為導向之學習方式（PBL）教導醫學倫理...26-27 附件（八）以 PBL 進行醫學倫理教學之評估...28-34 附件（九）學生建議事項...35
附件（十）醫學倫理學課程表...36
附件（十一）醫學與人文課程表...37
摘 要
本計劃以成大醫學系四年級同學為教學效果測驗對象，以個案討論方式進行 PBL 倫理 教學，以比較其和傳統講堂大班上課者之效果。透過師資之訓練準備，以及編摹和安寧療 護及器官移植（第二年改為 SARS 相關）個案，而以 PBL 方式進行課程。同學對此課程教學 方式均能感受 PBL 之優點，且有建議再降低課程開始時之倫理原則介紹性之大班上課。教 師亦多能感受教學相長的好處。透過主持人之協調溝通，成大醫學院於 93 學年度起整合大 四、大五之兩門倫理課程，並採用 PBL 以提升教學品質及效果。
The study was designed to evaluate the effectiveness of teaching medical ethics using PBL with the fourth year medical students at National Cheng Kung University as the studied subjects.
Following training for the tutor’s preparing the PBL cases of hospice and transplantation
（change to SARS on the second year）, the students seemed enjoy this ethical courses taught by PBL methods . The students suggested also the introductory lecture course could be minimized for a even better effects . After PI’s strengthous effects , this medical school will integrate her ethical teaching course in the fourth and in the fifth year becoming a better , intensive course for a PBL teaching.
Key wards:醫學倫理學、問題導向學習、教學效果
Medical ethics、problem-based learning、effect of teach
壹、前言及目的
世界衛生組織（WHO）界定一個醫師;應該是一個病人及家屬的優秀照顧者（care giver）, 在為病者做最佳之考慮下，他應該是決定者（decision maker），為了使患者獲得最好的治 療，在醫療團隊中及其他場合下，他應該是個良好的溝通者（communicator）,為了使有限 的資源獲得最有效的利用，且能符合公平原則，他應該是個有技巧的管理者（manager），
為了使預防醫學受到重視，他也應該是一個社區的領導者（community leader）。而醫學倫 理，可以說是醫師的行事道德標準，比之預防糾紛之法律對醫師之行為規範更為重要。
以醫學倫理而言，醫學教育界之前輩，台北和信醫院黃達夫院長在其新書「用心，在 對的地方」提到美國杜克大學學院，（在全美醫學院評鑑中名列第三，僅次哈佛及耶魯）， 在醫學生之教育上，醫學倫理和人際關係是特別注重的項目。衛生署李明亮署長在今年揭 示的「台灣未來的醫療政策」上，不只提到「醫學倫理」是和基層醫療、醫院評鑑、傳染 病防治等並列是署裏未來的重點工作之一，對醫界而言，李署長也期待除了要參與醫療教 育和提升醫療品質外，更要維護醫療倫理。由此可以看出醫學倫理的傳授，是醫學教育上 不可忽視的一環。成大醫學院（以下簡稱本院）「醫學倫理學」課程，醫學系為在六下一學 分，採與職治系二年級同學合開，由於時間限制及合班緣故，雖也採取個案討論，多種教 學方式，教學效果仍有再提升之空間。
然則教學欲求其有效率，傳統之大班分班方式是無法達到目的的。我們參考外國的經 驗，如史丹福大學覺得要提高教學之效率，下面幾點是很重要的：
1. 建立正面的學習環境 2. 掌控教學內容 3. 師生互相溝通，一起達成的教學目標 4. 強 化學生對知識的徹底了解及貯存 5. 良好的評估方式 6. 合宜的回饋（feedback）系統 7.
自我引導的學習方式（self-directed learning）。參考其他地區的經驗，三十多年前，在 加拿大 McMaster 大學所推出的 PBL，曾經受到許多國家的採用，也許得到相當的好評，對 提高教學效率的上述各點有很大的助益。
在 PBL，我們揚棄以往單向式的老師傳授方式，而以臨床個案為學習的方式。首先，
我們會提出一個案例的初步訊息，進一步由同學來討論，這些訊息中傳遞了那些臨床事實，
由臨床事實來分析，找出自己不知道的問題所在，進一步討論來決定何者是自己需要去學 習的方向及目標。在下一次上課時，由同學來作講者，把自己搜尋來的知識分享給大家，
討論之後，在旁指導的老師則適時地提出新的臨床訊息，同樣的過程則再重複，迄至這個 個案相關的醫學問題獲得澄清。
本醫學院於 2001 年，首度以「病態生理學」及「溝通演練」兩課程進行試驗，前者是 所有之課程均以 PBL 方式進行個案討論，後者則有大班上課講解，末了有三例個案討論，
學生及老師雖然相當辛苦，但多數持正向之態度。
因為有上述之經驗，並考量國內醫療環境之缺失，因此我們提出本試驗計畫以完成前 述之兩項目的，我們的試驗假設是，以 PBL 來教導倫理課程，其效果比大班上課為佳。
貳、方法
一.培訓教師人力
因本院上過倫理學課程之老師人數不多，而擬進行相關之 PBL 教學，有經驗者 亦相當有限，因此首要當務之急在於訓練教師人力。
經過主持人及協同主持人之討論，決定以學生教學課題為藍本，而以有意願之老師為 對象，先組織成大醫學院之生物倫理進修規劃小組，其中允諾並參加之成員有李茂雄（前 行政副院長）、林銘德（生化）、林其和（小兒、教學副院長）、林啟禎（骨、學務長）、劉 明煇（內、前醫務秘書）、陳永榮（小兒）、李伯璋（外）、楊明仁（精神）、蔡明哲（急診）、
陳清惠（護理）、徐畢卿（護理）、趙可式（護理）、陳興星（社工）、賴明亮（神經）等。
討論之時程表及負責老師如附件（一）A。
討論內容之參考資料以林火旺先生所著，五南出版社之倫理學，以及 Beachamp &
Childress 著，Oxford 出版社之 Principles of Biomedical Ethics (5thed)為主要中、英 文參考書，而計畫中所提及之戴正德教授著，教育部出版之醫學倫理學，謝獻臣先生著，
偉華出版之醫學倫理，以及嚴久元先生著，橘井出版之當代醫學倫理學為輔助性之參考資 料。教師研討會演講大綱如附件（一）A 及附件（一）B。
二. 學生課程之安排
成大醫學院之課程委員會於本研究計畫通過後，亦迅即同意接受主持人提出之「生物 倫理學個案討論」之課程，此選修課程在醫四下學期，訂為一學分，因過去在病態生理學 以 PBL 教學之經驗，在主持人和協同主持人討論之後，決定課程之前半段，就有關倫理原 則之部份，仍以合班上課方式進行，後面之個案討論則以 PBL 方式進行。
有關「生物倫理學個案討論」課程之目的、上課方式、評分方式，均名列於給學生之 課程說明如附件（二）一 A 及附件（二）一 B。
三.PBL 教學之擬定
為了進一步討論教學之合適性，以及時間之需求性，主持人及協同主持人，在下半學 期時，仍以倫理進修規劃小組之名義繼續隔週開會，除了延續前半年因演講者臨時有事不 克舉行之討論外，亦就下學期擬給學生討論之個案數目進行協商。主持人原以過去兩年內 在成大醫院臨床個案為本，將其病人名字、姓名、年齡及部份病情作適當修正後，先寫出 四個個案。
唯在各位老師老論後，唯恐同學討論時間不夠，因此大家達成共識，今年度先試行兩 個個案，其中一案為和癌末病情有關，委請趙可式老師書寫 tutor's guide，另一案為移 植個案，委請李伯璋老師和陳興星主任書寫 tutor's guide。此兩個案之 tutor's guide 如 附件（三）。
在第二年的教材方面，主持人及任課教師群，經過三次之會議，一方面考量第二年上 課因逢假期而減少了二次，故將大堂授課內容酌減一次如附件（二）一 B。在教案之安排 上，在第一年上課時橫掃國內的 SARS 疫情，給國內的醫療團隊及醫療教育工作者很大的反 省和思考空間。因此也透過老師們之商量，決議把第一年之器官移植個案，在正義原則課 程中講授，而增添了主持人參考 SARS 期間，醫師是否應醫院徵召，以及醫學生是否實習之 議題編製之個案，並請教師群共同書寫 tutor’s quide，如附件（四）。
本課程之評估依其出席狀況及大堂課之隨堂前後測結果（50％），以 PBL 方式上課時之 表現（30％）以及讀書心得與建議（20％）作決定。第一年之讀書報告因適逢 SARS 流行，
因此要求同學報告以及建議事項則在可能範疇內，於第二年加以改進。包括前述第二年課 程之增刪，以及加入 SARS 相關社會情況之討論皆是。
在第一年之研究中，為了測驗學生在課堂上當場之學習效果，故而每堂課在課前皆先 行將授課內容重點編摹成約 10 題之考題，進行測試。上完課後，用同樣之題目測試一次。
原先之設計有兩個目的，其一為使同學一定要來上課，其二為如果前後測之差異不大，則 可能是測驗題編得不理想，或是學生學習效果不佳，也可能和老師授課方式有待改進有關。
第二年之前後測題目因而有進行適當之更改，如在哲學思維（二）部份，即重新思考以案 例及故事之方式進行介紹，故測驗亦因而更改，如附件（五）。第二年之選修同學則有十四 位，唯因第一年之選修學生只有七人，因而在統計尚無法看出其是否有學習之效果趨勢。
而主持人及共同主持人在計畫結束作期終檢討時，就這些前後測之結果進行分析時，發覺 由於個案數目之有限，雖然也嘗試由各題目在前後測答對數目之變化以分類上課之成效，
但是經過討論，覺得其干擾之因子仍然太過複雜因而作罷。
如果由 PBL 之過程來看，於 92 年 6 月 16 日及 93 年 6 月 14 日在學期結束時舉行之老 師及同學期末座談會上，老師們對同學參與之 PBL 個案時之表現均相當認可，覺得同學參 與課程均極為盡力。而參與的老師們，對一表參加之討論會均有相當之肯定，一方面表亦 感激有這樣一個自我成長的機會，一方面也鼓勵同學能夠在更多，更主動和授課之老師討 論。
而在第二年同學們於期末座談會時，其覺得對本課程之收穫感想整理如附件（六），幾 乎每個同學皆有正面之回應。
參、結果建議及展望
主持人除在 2003 年 11 月出刊之成大醫訊中為文介紹本計畫相關課程外（如附件七），
主持人在 2004 年 5 月 29 日受邀於台北醫學大學主辦之「醫學倫理教學方法討論會」中進 行特別演講，以「PBL 進行醫學倫理教學之經驗分享」為題發表前述報告。現正整理資料，
擬投稿於「醫學教育」期刊，以將經驗分享於國內有至於倫理教學及 PBL 教學之同好。（如 附件八）
於第二年與學生座談時，其結果整理如附件（九）。一方面尊重學生之意見，因此在 94 年 7 月 15 日，主持人透過和醫學院老師之進一步討論初步決定，建議院方成大醫學院 原醫學系於醫五下學期一學分必修之「倫理學」與本課程（醫四下一學分選修「生物醫學 倫理個案討論」）合併為五下上之必修兩學分課程「醫學倫理學」（附件十） 。另外則將原 由林秀娟教授開設之二下一學分選修之「醫學與人文」，因林教授借調國建局而不得不停開 之課程，加上擬以個案討論一學分之基礎倫理學，合併為兩學分選修之「醫學與人文」（附 件十一）。亦即透過科教處的大力協助，成大醫學院將原有之倫理及人文課程更於以強化及 向下延伸。雖則在一兩年內未必能見到倫理教學強化之結果，相信假以時日定然對培養二 十一世界醫療人士的道德倫理素質有所助益。
附件（一）一 A
九十一年度（上半年）生物醫學倫理小組討論會
日期 討論題目 負責人 地點
10/7 倫理的哲學思想（ㄧ） 趙可式 簡易餐廳第一研討室 10/21 倫理的哲學思想（二） 賴明亮 簡易餐廳貴賓室 11/4 正義原則（justice） 陳清惠 簡易餐廳第一研討室 11/18 自主原則（autonomy） 趙可式 簡易餐廳第一研討室 12/2 行善原則（beneficence）、
不傷害原則（nonmaleficence）、
誠信原則（veracity）、隱私原則（privacy）、
忠誠原則（fidelity）
趙可式 簡易餐廳第一研討室
12/16 植物人、臨終病患、慢性重症病人、
失智老人及安樂死的倫理議題
趙可式 簡易餐廳第一研討室 12/30 器官移植、腦死病人的倫理議題 李伯璋 簡易餐廳第一研討室 1/13 孕產相關倫理議題/小兒遺傳倫理議題 林其和
陳永榮
簡易餐廳第一研討室
附件（一）一 B
九十一年度（下半年）生物醫學倫理小組討論會 時間：週一 10：00-12：00AM 對象：全體成員
日期 課程名稱 討論地點 帶領者
2/17 3/3 3/17 4/14
4/21
5/19 6/2 6/16
PBL Tutor’s Guidance 基因研究相關之倫理議題 PBL 個案討論（一）
PBL 個案態度成效之評估方法
（11：00-12：30）
倫理學評估方法討論（一）
PBL 個案討論（case 二）
PBL 個案討論（二）
PBL 用於倫理教學之經驗分享 PBL 用於倫理教學之期末教師座談
圖書館二樓 210 討論室 四樓簡易餐廳第一研討室 圖書館二樓 210 討論室 四樓簡易餐廳第一研討室
圖書館二樓 210 討論室
圖書館二樓 210 討論室 圖書館二樓 210 討論室 四樓簡易餐廳第一研討室
潘偉豐 林銘德 賴明亮 李坤崇
趙可式
趙可式 林啟禎 林其和
附件（二）一 A
九十一年度第二學期生物醫學倫理個案討論
對象：醫學系四年級 教室：圖書館二 F210 討論室 時間：週一下午 2-4 時
日期 課程主題 指導老師
2/24 倫理學的哲學思想：目的論及義務論 趙可式 3/10 倫理學的哲學思想：其他 賴明亮 3/24 自主原則 趙可式 4/7 正義原則 陳清惠 4/21 行善及不傷害原則 李伯璋/陳興星 個案一 Tutorial 1（上） 賴明亮/陳永榮 5/5 個案一 Tutorial 1（下）Tutorial 2（上） 賴明亮/趙可 5/19 個案一 Tutorial 2（下）個案二 Tutorial 1（上） 賴明亮/趙可式 6/2 個案二 Tutorial 1（下）Tutorial 2（上） 賴明亮/陳興星 6/16 個案二 Tutorial 2（下） 賴明亮/蔡明哲 綜合座談 全體老師 教學目的：
1.介紹生物醫學倫理的基本哲理與原則，包括自主原則、行善原則、公平正義原則及 不傷害原則等，使學生對這些原則有基本之概念。
2.討論醫師在進行倫理抉擇時思考的根本，亦即倫理學相關的哲學思想，使學生對自 己之倫理思考能知其所以然，並領會邏輯思考之歸納與演繹。
3.利用個案的 PBL 教學討論，以上述各原則運用，及各原則間所呈顯兩難狀況的倫理 困境，誘導學生作更深一層的思考。
評分方式：
1.前五堂課每堂課簽名各得五分，授課後測試全對者得 5 分，共計 50 分。
（試驗題目，前兩堂課每堂 10 題）（第三、四堂課每堂 20 題）（第五堂課 10 題）
2.個案討論呈現，如 PBL 教學方式，由參與老師評分，共計 30 分。包括：報告內容、出席 狀況、擔任主席及記錄之表現、詢問及回答問題之恰當性等。
3.讀書報告一份於期末考時繳交，2000 字以內共計 20 分。
內容：
（1） 針對本學年中醫療糾紛案例中之倫理問題：
A.個案經過、B.倫理學之討論、C.法律之『可能』判決、D.分辨此個案倫理與法律的 關係 E.如何預防類似個案之發生
（2） 對本課程之建議
附件（二）一Ｂ
九十二年度第二學期生物醫學倫理個案討論
對象：醫學系四年級 教室：前四次於第三講堂 以後圖書館二 F 210、211 討論室 時間：週一下午 2-4 時
日期 課程主題 指導老師
2/23 倫理學的哲學思想：目的論及義務論 趙可式 3/08 倫理學的哲學思想：其他 賴明亮
3/22 自主原則及正義原則 陳清惠 4/05 （春假）
4/19 行善及不傷害原則 陳興星 個案一 Tutorial 1（上）
5/03 個案一 Tutorial 1（下）Tutorial 2（上） 賴明亮趙可式 5/17 個案一 Tutorial 2（下）個案二 Tutorial 1（上） 陳永榮李伯璋 5/31 個案二 Tutorial 1（下）Tutorial 2（上） 蔡明哲陳興星 6/14 個案二 Tutorial 2（下）
綜合座談 全體老師 教學目的：
1.介紹生物醫學倫理的基本哲理與原則，包括自主原則、行善原則、公平正義原則及不傷 害原則等，使學生對這些原則有基本之概念。
2.討論醫師在進行倫理抉擇時思考的根本，亦即倫理學相關的哲學思想，使學生對自己之 倫理思考能知其所以然，並領會邏輯思考之歸納與演繹。
3.利用個案的 PBL 教學討論，以上述各原則運用，及各原則間所呈顯兩難狀況的倫理困境，
誘導學生作更深一層的思考。
評分方式：
1.前四堂課每堂課簽名各得五分，授課後測試全對者得 5 分，共計 40 分。
（試驗題目，每堂課 5 至 10 題）
2.個案討論呈現，如 PBL 教學方式，由參與老師評分，共計 40 分。包括：報告內容、出席 狀況、擔任主席及記錄之表現、詢問及回答問題之恰當性等。
3.讀書報告一份於期末考時繳交，2000 字以內共計 20 分。
內容：
1.針對本學年中醫療糾紛案例中之倫理問題：
A.個案經過、B.倫理學之討論、C.法律之『可能』判決、D.分辨此個案倫理與法律的 關係 E.如何預防類似個案之發生
2.對本課程之建議 參考資料：
1.林火旺著，倫理學 五南圖書，民 88，台北
2.Beauchamp TL.& Childress JF: Principles of Biomedical Ethics.5th ed Oxford University Press Oxford 2001
附件（三）
Case 1
Tutorial 1 Page 1
蔡先生是 72 歲的退休農夫，因為腹脹，身體虛弱，而來求診。蔡先生早知有慢性 B 型 肝炎感染，每晚喝半瓶米酒（約 200 毫升）的習慣已有十多年，住院後經由觸診摸到右上 腹有一腫塊，經由超音波檢查，發現有肝硬化合併右葉肝臟有一腫瘤（約 6*7 公分）左葉 肝臟也有幾個較小的腫瘤，腹水、脾腫大等現象。蔡先生的兩個兒子和女兒要求不要告知 蔡先生本人是肝癌。
住院後之抽血檢查，發現蔡先生同時有凝血機能變差，（PT12.2/12.1 秒、APTT33.1/33.3 秒）貧血（血紅素 Hb=8.7g/d1）低蛋白（2.4g/d1）肝功能異常（GOT/GPT=263/196u/ml）
以及甲型胎兒蛋白增加（α-Fetoprotein）（48.2ng）。因為臨床判定，以目前西方醫學沒 有可以治療的地方，已是晚期，因此醫師建議進行支持療法。蔡太太聽說大陸有天仙 7 號 藥水，對肝癌很好，花了昂貴的錢去買回來，想給蔡先生試試看。
討 論 綱 要
1.如果是你負責照顧蔡先生，你願意遵照家人的要求，不告知蔡先生嗎？
2.你同不同意蔡先生使用「天仙 7 號」藥水來治療？
Tutor's Guide
1.對於病情告知的問題，要引導學生討論這並非「是」與「否」的問題，而是
從 6W 著手。即 Why：為何要告知或不告知的理由為何？What：若欲告知，則告知的內容 為何？如病名、病情、預後、治療方針、檢驗結果及代表的意義等。How：以怎樣的方式 及態度告知？Who：誰來告知？When：在什麼樣的時機告知？Where：在什麼地方告知？
需隱私還是與家人一起時？因此需要收集更多資料，如病人的個性、人生觀、死亡觀、
危機處理方式、與家人的關係、支持系統等之後，才能決定此 6W，這是一項藝術，需高 度的敏感及溝通的藝術，才能在以對病患/家屬最大的福利之下，與病患及家屬溝通中達 成旣符合自主原則，又滿全「不傷害原則」及「盡責原則」。
2.是否同意蔡先生使用「天仙 7 號」之另類療法，也牽涉到倫理上的「自主原則」與「不 傷害」原則。一方面病患有其「自主權」，他有權決定自己要服用什麼藥物。然而在資訊 不足時，會引導病患作錯誤的判斷。因此若病患不知自己病情，且不知「天仙 7 號」為 何物時，他其實是沒有「自主權」的，此時醫師有保護他「免受傷害」的責任。在臨床 上醫師常因時間不夠，或怕引起家屬的責難，而任由家屬餵食病人另類療法。但從「盡 責原則」與「行善原則」角度，醫師應與家屬與病人一起充分討論另類療法的利弊得失。
Case 1
Tutorial 1 Page 2
蔡先生住院第 8 天，突然出現食道靜脈曲張的破裂出血，因而被宣布病危，幸經急救 之後，轉危為安。醫療人員於是和家屬建議，是否考慮如果下次再有危險病情，採不予急 救（DNR）方法處理。蔡先生的子女因為不忍心放棄，加上也畏懼以後被親戚朋友說不孝順，
因此拒絕了。雖然如此，在家屬參觀過安寧病房之後，頗為喜歡那邊的環境，因而同意轉 過去。
又過了三天，蔡先生的腹水逐漸嚴重，又出現了腹瀉及發燒的現象，在他的左背及左 胸前，出現了帶狀泡疹。蔡先生開始懷疑是不是哪裡不對勁了，怎麼肝炎會這樣厲害。他 要求醫生，如果沒有希望，就不要勉強，乾脆安樂死算了。
討 論 綱 要
1.當你照顧癌末的病患，他自己不知道已到生命的末期，家屬也拒絕簽署 DNR（或 DNAR，
do-not-attempt-resuscitate），當有一天危及生命的急症發生，你要如何處理？為什 麼？
2.當病患及家屬簽了 DNR 同意書之後，你在照顧病人的態度及治療方法會有不同嗎？怎樣 才算合乎醫學倫理的做法？
3.你覺得蔡先生真的想安樂死嗎？有沒有其他更深層的意義？
4.你覺得本堂課後收到的「DNR」意願書，在臨床實務上有什麼可能的困擾？
Tutor's Guide
1.病人不知自己已到生命的末期，家屬也拒絕簽署 DNR，當有一天病情變化病危時，醫 師必須判斷「死亡」是否可以避免。若醫學上的判斷，病患是可能救活的，則「救命」
是醫師的天職。但是「延長生命≠延長瀕死期」，在倫理上，醫師沒有責任去「延長瀕死 期」。但在我國「安寧緩和醫療條例」之規定，DNR 的醫囑必須由病患自己或家人簽署同 意。蔡先生的例子最重要的是醫師在狀況發生前應充分與病患及家屬溝通，使他們明瞭 CPR 之目的、方式、及結果。而不能延長生命，卻又增加臨終時痛苦的急救，是違反了 倫理的「不傷害」及「行善」原則。若醫生未將實情告知病患，以致他失去簽 DNR 意願 書的機會，也違反了「誠信」及「自主」兩倫理原則。尤其病患曾要求「如果沒有希望，
就不要勉強，乾脆安樂死算了」，已表達了病患對生活品質及臨終品質的重視，更應給予 機會能自主表達 DNR 之意願。
2.病患要求「安樂死」時，底下常有許多原因，如：怕臨終的痛苦、怕纏綿病榻、怕增加 家人的負擔、怕家人遺棄、怕失去尊嚴、怕失去自主而任人宰割、怕形容枯槁等等。與 病人充分溝通，疏導病患情緒，對其懼怕的情形給予再保證（re-assurance），協助他與 家屬溝通。使用安寧緩和醫療給予高品質的照顧，緩解痛苦，通常可使病患活到自然的 壽終正寢。
Case 1
Tutorial 2 Page 1
住院兩週後，蔡先生的感冒惡化成肺炎，由於他的意識逐漸昏迷，且有呼吸困難、發 紺（cyanosis）現象，家屬未簽有 DNR，因此醫師予以氣管插管（接呼吸器）治療。併用 兩種抗生素，才將病況穩定下來，但病人意識恢復後，一直指著口中的插管，用手勢表示 要把他拔除。
因為血中的二氧化碳分壓（PaCO2）已降至正常值，因此呼吸治療師嘗試要將管子拔除，
但卻發現病人自己的呼吸能力不足，無法移走呼吸器。蔡先生的狀況日益變差，意識也有 時出現譫妄（delirium），但在意識清楚時，他便想把氣管插管拔掉，因此兩手都被約束起 來。蔡太太實在看不過去，因為考慮已是疾病晚期，詢問醫生有什麼可以使蔡先生舒服一 些的做法，如拔掉管子；如果病人因此去世了，家人也不會追究。
討 論 綱 要
如果你是照顧蔡先生的主治醫師，你會在醫院中幫蔡先生拔掉氣管插管嗎？
你的理由是什麼？你覺得用哪種方式處理此種情形最合乎醫學倫理？
Tutor's Guide
1.在倫理學上，若病人的診斷是末期臨終，死亡已無法避免，則「不予」與「撤除」維生 治療是同樣合乎倫理的。尤其當醫學診斷還不能十分肯定病人是否救得活，而家屬的心 態還未準備好時，先「給予」維生治療，但假以時日，醫學證據越加清楚，病人死期已 近，而且家屬心態也已準備好時，再「撤除」維生治療，同樣是在「免除死亡之延誤」
之倫理中進行。所以蔡先生的案例在倫理上是應該可以拔管的。然而我國法律「安寧緩 和醫療條例」規定「不予」可由家屬代簽同意書，但「撤除」必須由病患本人簽意願書。
因此在法律的考量下，最好是乘病患意識清醒時，要他自行簽署意願書，醫師就可拔管。
2.除了在病患意識清醒時要他自行簽署意願書，但為顧及家屬的心境，最好開
一個「家庭會議」，讓家屬能充分了解此舉是為答覆病患的最大利益考量（for patient's best interest），同時也答覆了「自主」、「行善」、及「不傷害」原則。
Case 1
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因為醫生拒絕幫病人拔管子，後來蔡太太和三個兒子商議後，決定自動出院（AAD，
against advise discharge）簽了自動出院書之後離開，臨行前，他向護理長要求，可否 派一個護士到他家去協助拔除蔡先生的氣管插管。
討 論 綱 要
1.如果你是護理長，你會不會派手下的護士去協助處理拔管的事情？
2.如果你是護士，被護理長指派去自動出院末期病人家裡協助拔管的事，
你的反應如何？去或不去？為什麼？
3.你知道目前國內的常見做法是什麼樣子的嗎？有沒有更恰當的做法？
Tutor's Guide
1.所謂的 AAD=against advise discharge 是病患或家屬不聽醫師醫囑及勸阻而執意出院的 意思。但在蔡先生的案例，卻是為逃避繼續插管的痛苦而不得已回家拔管，已經違反了 倫理的「行善原則」及「盡責原則」。如果拔管是合乎倫理的行為，就應該讓他在醫院中 拔除。但若台灣民俗要回到家才往生，以免變成孤魂野鬼（台灣民俗的信念），則可以給 予家屬空針等道具，教導家屬帶回去「遺體護理」的用具，如手套、紗繃、紙膠、紙尿 庫等，教導家屬如何整理及美化遺容，如何淨身更衣，以使生死兩無憾。指派護士跟著 病患回家拔管是不恰當的。
2.若被指派到病患家中拔管，則與家屬簽署的 AAD 意願書有矛盾不合適。既然 AAD 是違背 醫師醫囑而出院，又如何再派護士跟回家中執行家屬的意願？本來此案例之拔管是符合 倫理的，但因我國法律還落後一截。若病人未簽署，則護士就無法律保障其拔管行為。
若病人自己已簽署，則護士是可以跟回家拔管的。
Case 2
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51 歲的王先生，罹患糖尿病廿餘年，最近三年來因腎臟功能變壞，血中尿素氮（BUN）
及肌肝酸（creatinine）值升高，經醫師建議而採行血液透析治療，每週進行三次，以往 醫師雖曾建議進行腎臟移植手術，但身為大學教授且擔任高級主管的王先生始終猶疑再 三。近半年來因血管廔管手術出現數次問題，開始思考是否換腎，醫師在他和家屬都同意 下將王先生排入等候名單。
陳姓中年男性，50 歲，曾接受冠狀動脈疾病手術。在家裡因為突然昏迷被送到醫院急 診室，到達醫院時已死亡。經本院急救後，心跳恢復，然而生命指數一直維持在 3 分（語 言、瞳孔、運動完全無反應），第四天，心臟外科主治醫師評估是潛在腦死患者，乃照會移 植小組進行器官勸募。陳太太接受陳先生病況預後極差之事實，因家境貧困，擔憂萬一先 生變成植物人無能力照顧，故不希望積極治療；一方面又非常難過突逢此巨變，全家三個 小孩以後生活及教育，經社工人員耐心的心理支持和說明捐贈器官可得到的喪葬費補償，
最後含淚簽署了器官捐贈同意書。
討 論 綱 要
1.你對照會器官移植小組進行勸募的看法如何？你贊成器官移植醫師親自向家屬解釋及 提出器官捐贈的建議嗎？
2.你覺得勸捐過程中，是否應向家屬『完整說明』政府及各醫院訂定捐贈器官可減免醫療 費及得到喪葬補助費的措施？你同意給予適度的金錢誘因還是應強調無償的利他主義 情操？
Tutor’s Guide
1a.民國 91 年修訂公佈的「人體器官移植條例」，第十條之一明文規定，「醫院為配合器官 捐贈風氣之推動，如有適合器官捐贈之潛在捐贈者醫院醫療人員應主動向病患家屬勸 募，以增加器官捐贈之來源」，這是為了實踐行善原則。一來使待移植患者能有重生的 機會，並且開拓醫療領域，提昇移植醫學專業技術，也讓腦死病患及家屬有利他救人的 機會。（美國在 1986 年通過「Reguired Reguest」（必須請求法））。不贊成器官移植的 醫療人員認為人死後還要經歷被摘取器官的過程是很慘的。某些民間宗教信仰反對遺移 動屍體，又怕失去器官的靈魂無法投胎，這種想法使醫療人員不能心安。另一方面 挽 救不了病人的生命不好意思再開口請求。 怕家屬誤認醫師不再全力救治病人而引起醫 療糾紛。 多一事不如少一事的心態，因為即使請求成功事後仍有許多複雜的配合作業。
另外要向陷入悲傷情緒的家屬挨口勸募，恐怕加重家屬的心理壓力，家屬的態度反反覆 覆，也為臨床醫療人員製造許多困境。因而不配合器官移植小組進行勸捐。
1b.至於器官移植醫師是否適合親自向家屬提出器官捐贈的建議，反對者認為家屬期望醫院 全力救治病患，移植醫師去勸捐是背棄家屬的信託，怕家屬產生醫師為索求器官而放棄
與「錯」的問題，而是注重時機與溝通態度。移植醫師不是第一順位與家屬接觸的最佳 人選（第一順位是移植外科社工師），但是在勸捐過程中讓家屬見到移植醫師，建立彼 此信任的關係，顯現醫師以救人為天職，讓生死兩相安，也符合誠信和盡職原則。
2a.是否向家屬「完整說明」，政府及各醫院所訂補助措施，係指衛生署頒訂「捐贈屍體器 官移植喪葬補助標準」第二條所規定喪葬費補助，及「本院器捐移植作業暨補助辦法」
第五條規定（如附件），贊成者認為醫療人員應以家屬最大利益為考量，即所獲得補助 最多為原則，告知家屬若要求將器官指定捐給數個受贈醫院，可以獲得較多的補助，這 樣比較符合誠信及不傷害原則。
反對者表示家屬通常越聽越糊塗，醫療人員不該教唆家屬以經濟為取決條件，主控器官 分享的原則，使醫療人員淪為被動執行的角色，失去院際間器官分享的意義。
2b.適度的金錢誘因是人之常情，符合家庭實際喪葬費用的開支，目前政府和各級醫院所訂 額度並不過度，然而，金錢誘因絕不是推動器捐的核心。強調無償的利他主義高尚的情 操，可以避免家屬親友的責怪，以及維持尊嚴，有些家屬把喪葬費捐做社會公益，減輕 心中的罪惡感和不自在的感受。
Case 2
Tutorial 1 page 2
陳太太同意捐贈器官後，醫師一方面進行血液中白血球組織抗原（HLA）之配對，一方 面請神經內科醫師進行腦死之判定。HLA 之測試結果知曉後，發現除了王先生之外，前面 等待移植的病人中另外有一位環境清潔隊員也符合，王太太因為和主治醫師是好朋友，私 下拜託主治醫師可否先讓王先生進行移植。
討 論 綱 要
如果你是器官移植的醫師，你會同意王太太的要求嗎？
Tutor’s Guide
1. 等待移植者（受贈者）的名單中，經 HLA 配對後，篩選後符合的數位候選人，移植醫師 應該依據公平正義原則有所抉擇，包括好處的分享與負擔的分攤。在決策過程中，從以 下五點著手：1.程序的規則：誰來決定？決定者的代表性？2.初步的篩選：受贈者的因 素、病情危急性、預後成功率 3.醫療利用性：手術工程大小 4.中選的機轉：抽籤或先 來先贏 5.社會利用性：誰能為最大多數人謀求最大福利。waiting list 上的排序並不 是移植醫師做決定的唯一依據。
Case 2
Tutorial 2 page 1
這一天王太太看到報紙上報導有關立法院立法，死刑犯可以提供器官移植的事，很高 興地和王先生到另一家醫學中心去詢問如何進行。
討 論 綱 要
如果你是器官移植的醫師，你對死刑犯可以做為器官捐贈者的看法為何？
Tutor’s Guide
1. 我國死刑犯的捐贈器官乃是由一批心臟移植醫師向政府反應，槍斃願意捐贈器官的死刑 犯的時後，射擊腦幹而非心臟，增加心臟移植的機會，這項法令於民國 80 年通過執行 死刑犯規則。死刑犯捐贈器官的問題，贊成者認為國內器官來源短缺，醫療界應致力為 末期器官衰竭的病患爭取受贈的機會，因此林口長庚醫院的社工人員率先向死刑犯勸募 器官，倡導醫界完成死囚的心願，赴法場摘取器官，完成移植救人一命的任務。持反對 意見的移植醫療界，並非對死刑犯的器官有所憎惡，也不逃避赴法場的麻煩，而是因為 射擊腦幹與腦死的判定程序有所抵觸，醫療人員不願活生生的宰割還未腦死的死刑犯的 器官，若能經過腦判程序完成，就可安心進行移植。
Case 2
Tutorial 2 page 2
王先生的一位男性表親的父親和王太太聯絡，有意「贈予」王先生一顆腎臟。王先生 和該位表親的父親詳談後，同意接受。王先生拜託器官移植的醫師為他進行換腎手術，經 過評估後得知王先生和該位表親的父親有「默契」，日後要負擔一些生活費用，但是王先生 很期待能快一點換腎，展開新的生活。
討 論 綱 要
你對我國政府執行活體捐贈器官移植的看法如何？
Tutor’s Guide
1. 目前我國「人體器官移植條例」第八條規定，「以移植於五親等以內之血親或配偶為限」。
「捐贈者應出具書面同意及其最近親屬二人以上之書面證明」「醫院應對捐贈者予以詳 細完整心理、社會、醫學評估，經評估結果適合捐贈，且在無壓力下及無任何金錢或對 價之交易行為，自願捐贈器官，並提經其醫學倫理委員會審查通過，始得為之。」這條 法令的規定非常符合醫學倫理。
由於器官供需”求遠超過供”，因此活體捐贈最根本的問題是親等範圍的限制，若無親 等的限制恐形成器官買賣。反對者認為利之所在，重賞之下必有勇夫，將打破自願捐贈 器官的風氣，只有富人才能買得起器官，不符合公平正義原則。被迫出賣器官者的健康 堪虞，衍生出其他的社會功能。贊成者認用每個人對自己的身體有自主權，出賣器官也 是謀生的方法之一，政府即便不開放合法化，這種商業行為依然存在、走入地下化。讓 國人出國去買器官來換，更不安全，風險和問題更多。
附件（四）
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92 年 4 月 24 日，在無預警狀態之下，和平醫院封院。25 日在電視及報紙上，報導了 大約 40 名醫護人員衝出警戒線，吶喊著「我們不要等死」，舉著抗議的標語大喊大叫。
馬英九市長宣佈：「防疫視同作戰，醫護人員衝出封鎖線，視同敵前抗命，將強制處分，
並追究行政責任」。
行政院長游錫坤在電視上沉痛表白：「台灣人的人性何在？」
討 論 綱 要
1. 您對此事的看法如何？為什麼醫護人員會衝出封鎖線？
2. 你對馬市長及游院長的談話有什麼意見？
Tutor’s guide
本案由之衝突在於和平醫院護理人員為自身的性命爭取她們所認為的生存權，而政府 首長著重的為護理人員應持守的醫療專業社會責任，盡職原則為每項專業應有的專業倫理 規範，只要成為該專業之一員，即有應負起的社會責任，如此人類社會才得以因分工合作 而永續發展。至於護理人員首應向誰盡職？又應盡哪些責任？護理人員法對護理專業職業 責任與範疇有法律上之界定，而台灣護理學會制定了護理專業 38 條的倫理規範，內容皆點 出以病患安危需求為中心的盡職意涵。護理專業之開創鼻祖南丁格爾誓詞亦明確指出病患 為中心的護理專業使命，既為使命，即應在任何情況下皆應持守，故針對和平醫院 40 名醫 護人員在恐懼自身安危的情況下，放棄了個人專業對服務對象與社會應有的職責，實有違 專業倫理。
Tutorial 1 page 2
自和平醫院封院後，已有一百多名醫護人員辭職，約佔全院人力的八分之一，其中絕 大多數是護理人員，院方表示，這些請辭人員幾乎是「約聘雇人員」，並沒有任何之福利制 度、年資累積、退休獎金、考核獎金等，薪水約是正式護士之 1/2 到 1/3 左右。
同時報刊爆料和平醫院內的防護設備不足，如 N95 口罩及防護衣都需重複使用。有護 理人員說當初她們衝出封鎖線也是為了要凸顯院內物資缺乏，而標語是電視媒體故意剪接 以加強效果的。
討 論 綱 要
1. 約聘雇人員的職業倫理要求是否和正式人員一樣？
2. 您對護理人員的說詞看法如何？
Tutor’s guide
本案之倫理議題在於，部分領有專業證照的護理人員，因聘任資格為約雇人員，薪水 僅及正式護士的 1/2 到 1/3，加上醫院所提供的防護不足，而要求離職，以免生命受危害。
與前之論述相同，專業護理人員對專業的使命應是無條件的，此為其專業之義務，但對薪 水的不平或院方防護不足，仍有爭取的權利，職業環境的安全，絕對可要求院方提供，但 不應以不照顧病患為籌碼。而已違反專業職責作為要求保護個人生命安全的物資之手段，
嚴重的損及專業形象，破壞大眾對護理專業之信任。
Tutorial 2 page 1
5 月 28 日媒體報導中指出：和平醫院封院期間，消化外科主任周經凱，因逾期未返院 隔離，遭台北醫院懲戒會予以停業三個月。
周醫師指出，和平醫院封院會造成更多的交叉感染和傷亡，是不對的，應採用後來仁 濟醫院淨空疏散的方式。 他說當時院內並無消化系統疾病之病人，用不著外科醫師返院支 援。他將正式收到通知後，提出申訴。
據傳周醫師正在進行修讀法律碩士班，在未返院期間，他自行居家隔離，研讀六法全 書。
討 論 綱 要
您對周醫師的三項說明看法如何？
Tutor’s guide
有關和平醫院封院會造成更多的傷亡，此陳述並非事實，據當時率先進入和平醫院，
慈濟公衛系葉金川教授的說法，他進入已封院之和平醫院後，每天注意疑受感染之病人及 病重須住加護病房之個案數，到了 3 月底後已呈現逐漸下降之趨式。當時院內無消化系疾 病之病人，因此不用返院此說法亦嫌牽強。因醫師理應有一定之基礎訓練、知識；方得考 試通過而有醫師資格。SARS 雖說確以感染科之醫師為診治之主力，然而當因疫情擴大，政 府依法發佈緊急徵召令時，以非為相關之專科醫師為由而不回院報到、接受隔離，不僅違 反行政命令，而且更可能因而成為防疫之漏洞；雖說自行在家隔離，其執行之嚴謹度亦有 質疑之空間；故此種行為並不可取。何況 SARS 病人，如同一般其他病患，也有可能在治療 中併發有關腸胃道之合併症，以「造福」病人之原則而言，周醫師仍應返院報到。至於周 醫師研讀六法全書，為其個人私事，他人自無置喙之餘地，唯若為了尋求法條之說明，以 為不返院報到之依據，則心態亦不足法。
Tutorial 2 page 2
5 月 20 日，某時報的標題是「1300 名實習醫學生家長焦急召喚」，提到家長向醫學院 院長及教育部抗議「難道你們要等到我們的小孩子變成屍體，才要採取行動？」「再不放小 孩子離開醫院，就到監察院告教育部」
報載有某醫學院學生，因在某醫院實習，而必需留在醫院中，很不滿，向他的同學抱 怨說：「還用不發實習證明書來脅迫我們，真是沒有天良」
討 論 綱 要
1. 您對醫學生家長的作法有什麼意見？
2. 您對這個醫學生的說法，有什麼看法？
3. 您對該醫學院的作說意見如何?
Tutor’s guide
醫學生在醫院實習，是身兼有學生及醫師兩種身份，雖尚未有正式醫師資格，然國內各醫 學院，於實習開始之前，皆有宣誓之儀式，一方面勉勵同學，一方面也提醒身為醫師應遵 守的醫學倫理規範，其中極為重要的，是「病人的福祉，應為我的首要考慮」。醫師這一門 行業，的確比其他各行業有職業之危險性，比如說，醫師平均年齡之比一般人口要少四到 六年，許多感染疾病相關之治療，使醫護人員暴露在比常人更高感染環境；某些放射線相 關之診斷及治療方式，更是使醫療團隊人員受到職業傷害的機會大為提高。但是醫療人員，
尤其是身為團隊領導人的醫師，不能因為這種潛在的危機而怠乎自己的職守，讓病人無法 受到妥善的照顧。
由於 SARS 在初期來勢洶洶，而且加上媒體的推波助瀾，造成民眾相當多的誤解，家長 提及要等到「小孩子過世」就太晚了。其實綜觀這次疫情，在台大、成大等國立醫學院，
仍然堅持實習醫師需要留守者，確有學生為了安全理由而接受隔離者，但未有因之而病重 甚至往生者，這表示媒體的誤導也是令家長們判斷錯誤的原因之ㄧ。
另外的可能是在疫情初期，國內普遍出現衛生器材如口罩、隔離衣等不足之狀況。這 是在防疫過程之中一個極需改進之因素。我們覺得，這可能是唯一比較在倫理上站得住腳 的理由。即醫院考慮醫療物資之不足，因怕防疫措施不夠周延，而使得擔任第一線醫療的 實習醫師有被感染的危險，因此交代他們暫時離開崗位，這是說得過去的。當初其醫學院 確因醫院相關醫師有誤判病情，且院中 N95 口罩十分缺乏，無法分配到所有實習醫師而把 學生撤離的。
我們也要忠告現在的醫學生，以及將來有心學習的年輕學子各行各業有其甘甜辛酸，
從醫這一行固然有其經濟上之成長，但也有其身體心理上的壓力，如未能了解清楚，徒增 爾後在職場上之困擾，也應謹慎從事。
實習醫學生家長的作法是立即性的反應，純粹想保護自己的兒女免於感染疾病，動機 出於親情之愛，卻是不當的行為，錯誤的示範。自己的兒女進入醫學系就讀時，就應該體 認臨床醫療工作上潛在的危險，而實習中的醫學生就是臨床醫師，也必須站在第一線來治 療照顧具傳染性的疾病如愛滋病、肝炎等，這是份內的工作，必須參與不可推拖。
所以家長關心的重點應在於要求訓練醫院對於實習醫學生在 SARS 發生時，是否採取恰
利的角度來衡量事件，將會導致學生選擇性的照護病患（有違公平正義原則），不肯耐心治 療病人的病痛（違反行善、不傷害的原則），漠視病人的人權，不能體會生命的可貴、關懷 生命等方面都是不恰當，而這些卻是醫師必須具備的條件。
應該求証醫院是否以實習証明書要求留院工作，同時思考醫學生在醫療工作所扮演的 角色，醫療人員專業上的義務與權利。醫師在執行醫療工作與其他行業不同，在很多方面 是不公平，如休假日也必須上班、夜間勤務、或因病況需要超時工作等，所有的醫師也都 欣然接受，既使實習醫師也應同理。病人的健康之維護是醫師首要的顧念，醫師在面對病 人應一視同仁，不容許因社會地位、種族的差別，甚至因疾病的特殊性，而有不同的處理 態度（醫師宣言的精神）。醫療工作需要團隊合作，即所有醫護人員各盡其份，相互配合，
得以完成，實習醫師既然是團隊的成員，就須堅守崗位。當然在執行醫療工作時，合乎規 定的處置流程與設備，可以向院方提出申請。
此個案透露出整個社會對醫學專業的偏差認識，醫學系長久以來為台灣聯考制度下，
醫學專業相關學系的首選志願，而大多數人選填志願時考量的標準，除興趣外，很大的部 分源自未來職業的好壞，而所謂的好壞又常以所賺的錢、及工作穩定度及發展性作為衡量，
極少數會對醫療專業本質的專業義務作深入考量。由家長的反應可想而知，鼓勵或同意子 女就讀醫學院之初，或僅考量到醫師此職業的效益，從未瞭解此專業，對人類社會所負的 神聖使命。社會地位、社會使命與對社會的責任，乃息息相關，不能只要地位，而不願負 連帶的責任與使命的實踐。不幸的是，醫學生亦因部份就讀時動機之偏差，自然無法接受 專業使命中，病人要求優先於自我利益的理念。功利主義的思維幾乎掌控了整個台灣社會 的運作，包括培育維繫社會正常運作的教育制度亦多以對自身效益多寡為出發點。不僅是 醫療專業，相信各種專業皆應有其所負的社會使命，台灣社會需要更多此方面的教育。在 此同時，當可同理父母擔心兒女安危之急切，父母即使瞭解醫療專業使命所賦之風險，仍 不免憂心，校方或醫院若能趁此機會強化專業所賦使命之教化工作，同時主動提供各項保 護措施之訊息，應能稍微平撫父母的憂心。
實習是專業知識新的里程碑，並將專業知識確實應用，也是團隊照護的開始，縮小自 己，與團隊合作，最重要的是，肩負社會責任與奉獻服務精神，發揮良能。
附件（五）
前測
( ).1 對於情況二
李伯伯 78 歲，退休之公務人員，因視力模糊，在北部某醫學中心診斷為青光眼及 白內障，醫生交代，病況尚輕，不需開刀，只點眼藥水即可，之後在該醫院門診治療中，
視力略有進步。有回因事忘了迴診，鄰居建議去另一家醫學中心看診，醫師交代第二天 馬上來開刀，以免延誤病情。李伯伯的兒子緊急由國外回來，帶他去第三家醫學中心確 認開刀的需要性。
最後這家醫院的眼科主任認為情形尚不嚴重不需開刀。李伯伯的兒子再帶他去第 二家醫學中心詢問，為何別的醫院說不用開，而這裡說要緊急開刀，此醫院的眼科醫 師回答，「如果你們不願意開也可以，再看看好了」。您認為：
A. 合乎健保法之規定，也合乎醫學倫理之規範 B. 合乎健保法之規定，不合乎醫學倫理之規範 C. 不合乎健保法之規定，合乎醫學倫理之規範 D. 不合乎健保法之規定，也不合乎醫學倫理之規範 2.以妳的目前想法，簡單解釋「君子遠庖廚」這句話
3.在魔戒 (The Ring of Gyges) 中 Gyges 是一個牧羊人，他幫 Lydia(小亞細亞之國)國王 牧羊，有天逢暴風雨和地震，大地裂開一縫，Gyges 走下裂縫，穿過一個中空銅馬狀的 門，看到一個屍體手指上有個戒指，他取了金戒指之後就離去了。Gyges 發現， 當他把 戒指的盤座向內轉便會隱身，而向外轉就會現身情況中，假如你是一個有倫理道德修養 的人，請簡單說明您想做哪三件事? (以優先順序排列)
A. --- B. --- C. --- 4. 請你嘗試用一句話來說明正義 (justice)
--- 5.在情況十
齊先生因生意失敗而開始酗酒。5 年後出現慢性肝衰竭的病徵，醫療上需要進行換肝 手術。您覺得齊先生因自己酗酒而導致肝功能變壞，您贊成將齊先生列入等待肝臟移植名 單中嗎? 請簡單說明原因
A. 是
--- B. 否
---
附件（六）
學生收穫感想：
1. 接引入門 (1)
2. PBL 課程討論很精采、收穫良多。(4) 3. 自我義務之肯定。(1)
4. 提昇思考能力、十分有價值。(1) 5. 可以學習更寬廣的心。(1)
6. 變得有些猶疑、有成長的空間。(1) 7. 行醫處置更有信心。(2)
8. 建立自己醫療的概念（和病人之互動）。(1) 9. 了解自己以後做醫生應有的期許。(1)
10. 對未來行醫有莫大之幫助、老師 comment 很好。(1) 11. 了解醫師需要和病人溝通協調。(1)
12. 了解天職和職業之差別。(1) 13. 讓自己有成長的空間。(1)
14. 能將倫理觀念實際運用在生活中。(1)
15. 澄清、修正許多以往不正確之倫理觀念。(1) 16. 能夠明白自己為什麼這樣做的倫理立場。(1)
17. 處理事情時候，會多一點時間用倫理角度思考。(1)
附件（七）
附件（八）
醫學倫理教材設計研討會（二）
大會議程 一、主辦單位：臺北醫學大學通識教育中心
二、贊助單位：教育部（提昇大學基礎教育計劃）
三、會議時間：2004 年五月二十九日(星期六)上午八點半至下午五點 四、會議地點：臺北醫學大學教研大樓一樓 3101 教室
大會議程
時間 活動內容 議 題 8：30--8：50 報 到 8：50--9：00 開幕式 臺北醫學大學校長 許重義 教授 9：00-10：00
主題演講 60 分鐘
引言人：吳志雄教授 (5 分鐘)
演講主題：醫學教育的改革方向與醫學倫理教育的目的 演講者：賴其萬教授
演講時間：45 分鐘 討論時間：10 分鐘
10：00-10：30 茶 敘 10：30-12：00
主題一 論文發表 (共 90 分鐘)
引言人： 邱文祥教授 (5 分鐘)
發表主題：「醫學倫理教學經驗分享」
發表人：慈濟王本榮主任 (15 分鐘)、中國醫沈戍忠主任(15 分鐘)、
長庚劉嘉逸醫師 (15 分鐘)、台大李宇宙醫師 (15 分鐘) 討論時間：25 分鐘
12：00-13：30 午 膳 13：30-15：00
主題一 論文發表 (共 90 分鐘)
引言人：邱弘毅教授(5 分鐘)─主體架構的說明 發表主題：「醫學倫理教材編撰經驗分享」
發表人：北醫教授群
醫學倫理劇演出與討論—(40 分鐘)
特殊保護族群之倫理—高美英副教授(20 分鐘) 討論時間：25 分鐘
15：00-15：30 茶 敘 15：30-17：00
主題二 教學方法 (共 90 分鐘)
主持人：胡俊弘教授(5 分鐘)
主題：以 PBL 進行倫理教學之經驗分享 發表人：賴明亮教授(30 分鐘)
主題:道德判斷理論與個案分析在倫理教學中的運用 發表人: 孫效智教授(30 分鐘)
討論時間：25 分鐘
附件（九）
學生建議事項：
1. 定為必修課程。(4)
2. 合班課程太多制式理論。(1) 3. 可以再增加案例。(1)
4. 小組討論時間不夠，以至於討論不更深入。(3) 5. 課程之統合，評量後宣布答案。(1)
6. 理論合併案例。(1)
7. 讀書報告之選擇有待加強。(1)
8. 大合班課程改為小組模式，效果比較好。(1)
9. 倫理課程可從低年級時開始建立初步概念，於高年級時再與學長一起上課，深入探討 倫理議題。(1)
10. SARS 之個案法條太多。(1) 11. 合班之課程可再多採用案例。(1) 12. 可增加 PBL，減少大合班次數。(2) 13. 老師的想法太道德、哲學家化。(1)
14. 如何實地將倫理融入生活中，並且成為習慣運用。(1)
