※本公告所含附件內容如下：
1. 教育部 103 年 11 月 19 日發布實施之「高級中等以下教育階段非學校型態實 驗教育實施條例」（附件 1）
2. 申請「高級中等教育階段辦理非學校型態實驗教育」作業流程圖（附件 2）
3.桃園市 104 學年高級中等教育階段非學校型態實驗教育個人申請計畫書
（附件 3）
4.桃園市 104 學年高級中等教育階段非學校型態實驗教育學校合作計畫書
（附件 4）
5.桃園市 104 學年高級中等教育階段非學校型態實驗教育團體申請計畫書
（附件 5）
※ 依據「高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育實施條例」第 6 條規定略以：
「前條申請人應填具申請書，並檢附實驗教育計畫，至遲於每年四月三十日 或十月三十一日前提出申請。」
※ 104 學年度本市送件期間為：
1、 第一次（104 學年度第 1 學期）：104 年 4 月 16 日（星期四）至 104 年 4 月 30 日（星期四）。
2、 第二次（104 學年度第 2 學期）：104 年 10 月 16 日（星期五）至 104 年 10 月 31 日（星期六）。
附件 1
高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育實施條例
公布日期：民國 103 年 11 月 19 日
法規類別：行政 ＞ 教育部 ＞ 國民及學前教育目 第 1 條
為保障學生學習權及家長教育選擇權，提供學校型態以外之其他教育方式及內容，落實教育 基本法第八條第三項及第十三條規定，特制定本條例。
第 2 條
本條例所稱主管機關：在中央為教育部；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政 府。
第 3 條
本條例所稱非學校型態實驗教育（以下簡稱實驗教育），指學校教育以外，非以營利為目的，
採用實驗課程，以培養德、智、體、群、美五育均衡發展之健全國民為目的所辦理之教育。
具有國民小學、國民中學或高級中等學校入學資格者，得依本條例規定參與各該教育階段實 驗教育。
依本條例規定參與國民教育階段實驗教育之學生，視同接受同一教育階段之學校教育，不受 強迫入學條例之規範。
第 4 條
實驗教育應依下列方式辦理：
一、個人實驗教育：指為學生個人，在家庭或其他場所實施之實驗教育。
二、團體實驗教育：指為三人以上學生，於共同時間及場所實施之實驗教育。
三、機構實驗教育：指由非營利法人設立之機構，以實驗課程為主要目的，在固定場所實施 之實驗教育。
前項第二款團體實驗教育學生總人數，以三十人為限。
第一項第三款機構實驗教育，每班學生人數不得超過二十五人，國民教育階段學生總人數不 得超過二百五十人，高級中等教育階段學生總人數不得超過一百二十五人，且生師比不得高 於十比一，並不得以學生之認知測驗結果或學校成績評量紀錄作為入學標準。
第 5 條
申請辦理實驗教育之方式及程序如下：
一、個人實驗教育：由學生之法定代理人，向戶籍所在地直轄市、縣（市）主管機關提出。但
三、機構實驗教育：由非營利法人之代表人，向擬設實驗教育機構所在地直轄市、縣（市）主 管機關提出。
直轄市、縣（市）主管機關應於每年二月底前，將申請辦理實驗教育之相關資訊，公告於其 網頁上。
第 6 條
前條申請人應填具申請書，並檢附實驗教育計畫，至遲於每年四月三十日或十月三十一日前 提出申請。
前項申請書及實驗教育計畫，應分別載明下列事項：
一、申請書：申請人、聯絡方式、實驗教育之對象及期程。
二、實驗教育計畫：實驗教育之名稱、目的、方式、內容（包括課程所屬類型與教學、學習評量 及預定使用學校設施、設備項目等）、預期成效、計畫主持人及參與實驗教育人員之相關資料。
申請辦理團體實驗教育者，除前項所定資料外，並應檢附下列資料：
一、教學資源相關資料。
二、教學場地同意使用證明文件。
三、學生名冊。
四、計畫經費來源及財務規劃。
五、由申請人推派之代表提出申請者，應檢附其他申請人同意參與實驗教育之聲明書。
申請辦理機構實驗教育者，除第二項所定資料外，並應檢附下列資料：
一、法人及擬聘實驗教育機構負責人之相關資料。
二、實驗教育機構名稱。
三、實驗教育機構地址及位置略圖。
四、實驗教育理念。
五、教學資源及師資之相關資料。
六、教學場地同意使用證明文件。
七、計畫經費來源、財務規劃及收費規定。
實驗教育計畫期程，應配合學校學期時間；國民小學教育階段最長為六年，國民中學教育階 段最長為三年，高級中等教育階段最長為三年。
前項高級中等教育階段實驗教育計畫期程，必要時得申請延長，以一次為限，其期間最長為 二年。但學生因身心障礙、懷孕、分娩或撫育三歲以下子女而申請延長者，其期間最長為四年。
完成高級中等以下學校修業或畢業，或依本條例規定完成各教育階段實驗教育之學生，不得 重行依本條例規定申請參與同一教育階段之實驗教育。
實驗教育計畫有變更之必要時，申請人應檢具變更後之實驗教育計畫，向直轄市、縣（市）
主管機關申請許可。
申請書或實驗教育計畫不合規定之程式者，應通知申請人於十五日內補正；屆期未補正者，
得不予許可。
第 7 條
於固定場所辦理團體實驗教育及機構實驗教育者，應符合下列規定：
積不包括室內走廊及樓梯；機構實驗教育之樓地板總面積，每人不得少於四平方公尺。
二、教學場地，以地面以上一層至五層樓為原則。
三、建築物應符合 D-5 使用組別及建築相關法令規定。但團體實驗教育符合本款規定有困難 者，得專案報直轄市、縣（市）主管機關許可後，依許可內容辦理之。
四、教學場地應符合消防安全規定，總樓地板面積二百平方公尺以上者，應指派防火管理人。
辦理團體實驗教育及機構實驗教育者，得向直轄市、縣（市）主管機關申請利用其所屬學校 之閒置空間，不受前項第三款規定之限制。
第 8 條
實驗教育之理念，應以學生為中心，尊重學生之多元文化、信仰及多元智能，課程、教學、教 材、教法或評量之規劃，應以引導學生適性學習為目標。
實驗教育之教學，應由實質具有與教學內容相關專長者擔任。
實驗教育之課程與教學、學習領域及教材教法，應依直轄市、縣（市）主管機關許可之實驗教 育計畫所定內容實施，不受課程綱要之限制；學生學習評量，應依該許可之實驗教育計畫所 定評量方式實施。
第 9 條
機構實驗教育應維護學生基本人權，積極營造友善之教育環境，並遵守下列事項：
一、實施實驗教育，應事先徵得學生本人及其法定代理人之同意或載明於招生簡章中。
二、學生本人及其法定代理人申請退出實驗教育者，不得拒絕之。
三、學生不適應實驗教育時，應由機構提供必要之輔導，經評估確認仍不適應時，輔導其轉出 四、學生本人或其法定代理人申請瞭解學生學習狀況或實驗教育結果，機構應予告知或提供 資料。
五、無正當理由，不得於招生或教育過程中，使學生受差別待遇。
六、不得洩漏學生個人資料及其他隱私。
七、不得有虐待、疏忽照顧或其他傷害學生身心發展之行為。
八、不得為其他侵害學生人權之行為。
九、其他主管機關規定之事項。
第 10 條
直轄市、縣（市）主管機關為審議實驗教育之申請、變更、續辦及其他相關事項，應組成非學 校型態實驗教育審議會（以下簡稱審議會）。
前項審議會置委員九人至十五人，由直轄市、縣（市）主管機關就熟悉實驗教育之下列人員 聘（派）兼之，其中第四款及第五款之委員人數合計不得少於委員總人數五分之二；任一性 別委員人數不得少於委員總人數三分之一：
一、教育行政機關代表。
前項委員任期二年，期滿得續聘（派）兼之。任期內出缺時，得補行聘（派）兼，其任期至 原任期屆滿之日為止。
審議會主席，由委員互推產生。
審議會委員，均為無給職。
第 11 條
實驗教育之申請、變更、續辦或廢止許可，應經審議會之決議；審議會之決議，應有委員三分 之二以上之出席，以出席委員過半數之同意行之。
審議會開會時，應邀請申請人或其推派提出申請之代表列席陳述意見；必要時，得邀請學生 本人、設籍學校代表或學生之法定代理人列席。
第 12 條
審議會審議實驗教育計畫時，應考量下列因素：
一、學生學習權之保障及家長教育選擇權之落實，並尊重家長及學生之多 元文化及信仰。
二、計畫內容之合理性及可行性，並應符合第八條第一項規定。
三、預期成效。
前項實驗教育計畫為辦理團體實驗教育或機構實驗教育者，並應考量下列因素：
一、申請人、實驗教育機構負責人、計畫主持人與參與實驗教育人員之資格及專業能力。
二、計畫經費來源、財務規劃之健全性及收費規定之合理性。
三、授課時間安排之適當性。
第 13 條
申請辦理個人或團體實驗教育者，經審議會審議通過後，由直轄市、縣（市）主管機關許可 辦理；申請辦理機構實驗教育者，經審議會審議通過後，由直轄市、縣（市）主管機關許可 籌設實驗教育機構辦理之。
直轄市、縣（市）主管機關應自受理前項申請之日起算二個月內，作成許可與否之決定，必 要時，得延長一個月，並通知申請人。
第 14 條
實驗教育機構之許可籌設期間，以一年為限；期間屆滿一個月前，得申請延長一年，並以一 次為限。
申請人應於前項許可籌設期間屆滿前，檢具下列資料，向直轄市、縣（市）主管機關申請實 驗教育機構之立案許可，並由該主管機關發給立案證書：
一、擬聘之教學人員與職員之名冊、學經歷證明及身分證明文件影本。
二、教學場地之建築物合法使用執照。但使用公立學校校舍者，免附。
三、前款建築物之所有權證明或租用、借用三年以上經公證之契約。但使用公立學校校舍者，
免附。
前項許可立案之機構名稱，應為某某實驗教育機構，並冠以直轄市、縣（市）之名稱，不得
實驗教育機構使用相同、近似或其他足以使一般民眾誤認為學校之名稱者，直轄市、縣（市）
主管機關應令其變更之。
直轄市、縣（市）主管機關應就第二項立案許可之申請，自受理申請之日起算一個月內，作 成許可與否之決定。申請人檢具之資料不合規定之程式者，應通知申請人於十五日內補正；
屆期未補正者，得不予許可。
申請人於第一項許可籌設期間屆滿，仍未完成籌設，或其籌設活動涉有違法情事者，直轄市、
縣（市）主管機關得廢止其籌設許可。
第 15 條
參與國民教育階段個人實驗教育之學生，其學籍設於原學區學校；參與團體實驗教育或機構 實驗教育之學生，其學籍設於受理辦理實驗教育申請之直轄市、縣（市）主管機關指定之學校 直轄市、縣（市）主管機關許可辦理國民教育階段實驗教育後，應通知前項學校辦理學籍相 關事宜。
國民教育階段實驗教育之學生修業期滿成績及格者，由設籍學校發給畢業證書。
國民教育階段因故停止實驗教育之學生，應返回設籍學校、戶籍所在學區學校或其他公、私立 學校就讀；違反者，依強迫入學條例處理。
國民教育階段實驗教育學生轉出、轉入之規定，由直轄市、縣（市）主管機關定之。
國民教育階段實驗教育之學生返回學校就讀時，學校應給予必要之協助及輔導。
國民教育階段實驗教育之學生參加需由學校推薦之各項競賽及活動，享有與其他學生相同之 機會；設籍學校於學期初，應以書面提供家長相關競賽及活動資訊，屬臨時性競賽或活動者，
學校得另行通知。
國民教育階段實驗教育之學生得平等參與各類競賽。
國民教育階段實驗教育之學生得申請使用設籍學校之設施、設備。
設籍學校得依國民教育階段實驗教育學生之實際需要，向學生收取代收或代辦費。
第 16 條
依本條例參與高級中等教育階段實驗教育之學生，擬同時取得高級中等學校學籍者，應依高 級中等學校多元入學招生辦法之規定入學，並由其法定代理人就課程與教學之實施、成績之 評量、校內活動之參與、學雜費之收取及其他有關實驗教育之事項，與該學校擬訂合作計畫，
經學校報主管機關許可後進行合作。但學生已成年者，該合作計畫由其本人與學校擬訂。
前項學生修業期滿，依高級中等學校學生學習評量辦法或與學校之合作計畫所定評量方式評 量；成績及格者，由設籍學校依高級中等教育法相關規定，發給畢業證書或修業證明書。
第 17 條
依本條例參與高級中等教育階段實驗教育之學生，未入學高級中等學校取得學籍者，得由其 法定代理人就課程與教學之參與、成績之評量、校內活動之參加、費用收取及其他有關實驗教
依本條例參與高級中等教育階段實驗教育之學生，未入學高級中等學校取得學籍者，得由辦 理實驗教育之申請人造具參與實驗教育學生名冊，報請直轄市、縣（市）主管機關發給學生 身分證明，使其享有同一教育階段學校學生之各項福利及優惠措施，並據以平等參與各類競 賽。
第 19 條
依第十六條第一項規定取得學籍之學生，得依高級中等學校向學生收取費用辦法規定，向學 校申請學費補助；依前二條規定未取得學籍之學生，得比照上開辦法有關私立學校學生之規 定，依其實驗教育計畫內容，向直轄市、縣（市）主管機關申請核轉中央主管機關補助學費。
辦理團體實驗教育者，應公開其收取費用之項目、數額及用途，並向參與之學生及家長說明。
辦理機構實驗教育者，應於招生簡章載明每學年度向學生收取費用之項目、數額及用途，並 於網路公告。
第 20 條
辦理個人實驗教育者，應於每學年度結束後二個月內，提出學生學習狀況報告書，並於實驗 教育計畫結束前一個月內，提出成果報告書，屬國民教育階段者應報直轄市、縣（市）主管 機關備查，屬高級中等教育階段者應報直轄市、縣（市）主管機關審議。
辦理團體實驗教育及機構實驗教育者，應於每學年度擬訂實驗教學計畫，於每學年度結束後，
提出年度報告書，並於實驗教育計畫結束後一個月內，提出成果報告書，屬國民教育階段者 應報直轄市、縣（市）主管機關備查，屬高級中等教育階段者應報直轄市、縣（市）主管機關 審議。
直轄市、縣（市）主管機關審議前二項報告，應於受理之日起算二個月內完成，並將審議結 果通知參與或辦理實驗教育之學生、家長、團體、機構；經審議通過且實驗教育計畫期程達一 年半以上者，直轄市、縣（市）主管機關應依申請發給參與實驗教育之學生完成實驗教育證明 本條例施行前，符合高級中等教育階段辦理非學校型態實驗教育辦法第十八條第三項但書規 定者，應於本條例施行後三年內，向直轄市、縣（市）主管機關申請發給完成實驗教育證明；
屆期未申請者，不予受理。
辦理機構實驗教育者於依第二項規定提出年度報告書時，應同時提出該年度預算書及年度決 算表，報直轄市、縣（市）主管機關備查。
第 21 條
直轄市、縣（市）主管機關應於每學年度邀集審議會委員或委託相關學術團體、專業機構辦理 實驗教育之訪視；於訪視前，應公布訪視項目，訪視後，應公布訪視結果；必要時，並得請 參與或辦理實驗教育之學生、家長、團體、機構進行成果發表。
前項訪視結果不佳者，直轄市、縣（市）主管機關應予以輔導，並令辦理實驗教育者限期改 善，屆期未改善者，經審議會審議通過後，廢止其辦理實驗教育之許可；訪視結果優良者，
得作為許可續辦之參考。
第 22 條
評鑑；經評鑑通過者，得依第六條第一項所定期限，檢具實驗教育計畫成果報告書及後續之 實驗教育計畫，向直轄市、縣（市）主管機關申請續辦。但有情況急迫之特殊情形者，實驗教 育計畫主持人得於評鑑通過前，向直轄市、縣（市）主管機關提出續辦之申請。
前項評鑑之實施期程、內容、程序、評鑑小組之組成、成員之資格、評鑑結果作成期限及評鑑結 果之處理等相關事項之辦法，由中央主管機關定之。
第一項續辦之申請、審議及許可，準用申請辦理實驗教育之規定。
第 23 條
實驗教育之實施違反本條例或實驗教育計畫、經實驗教育評鑑結果辦理不善或有影響學生權 益之情事者，直轄市、縣（市）主管機關應令其限期改善，屆期未改善者，經審議會審議通 過後，廢止其辦理實驗教育之許可。
第 24 條
直轄市、縣（市）主管機關對學生、家長、團體或機構於申請、參與或辦理實驗教育之過程中，
應提供必要之協助及輔導。
第 25 條
直轄市、縣（市）主管機關與設籍學校對參與實驗教育之特殊教育、原住民及低收入戶學生，
應提供必要之資源及協助。
第 26 條
實驗教育機構得設學生家長會；其設置及運作方式，準用同一教育階段家長參與學校事務相 關法規之規定。
第 27 條
直轄市、縣（市）主管機關於不牴觸本條例之範圍內，得訂定實驗教育之自治法規或補充規定 直轄市、縣（市）主管機關訂定前項實驗教育之自治法規或補充規定時，應邀請熟悉實驗教 育之教育學者專家、家長、教師、學校行政人員代表及其他相關人士參與。
第 28 條
本條例施行前，已經直轄市、縣（市）主管機關許可辦理之實驗教育，於本條例施行後，得 依原規定繼續辦理至計畫結束止。
第 29 條
依本條例參與實驗教育之學生，得依相關法規規定參加自學進修高級中等教育畢業程度學力 鑑定考試。
第 30 條
本條例自公布日施行。_
附件 2 「高級中等教育階段辦理非學校型態實驗教育」申請作業流程圖 (2015)
公告申請實驗教育資 訊
每年4 月 30 日或 10 月 31 日前提出申請
檢附資料：
一、申請書及實驗教育計畫。
二、申請團體實驗教育，除前項所定資 料外，並應檢附下列資料：
1.教學資源及參與教育實驗人員 之相關資料。
2.教學場地同意使用證明文件。
3.學生名冊。
4.計畫經費來源及財務規劃。
三、申請機構實驗教育，除第二項所定 資料外，並應檢附下列資料：
1.法人相關資料及實驗教育機構 負責人。
2.實驗教育機構名稱。
3.實驗教育機構地址及位置略圖。
4.實驗教育理念。
5.教學資源及師資之相關資料。
6.教學場地同意使用證明文件。
7.計畫經費來源、財務規劃及收費 規定。
直轄市、縣（市）主管機關 於每年2 月底前公告。
申請方式1 個人實驗教育 2. 團體實驗教育 3. 機構實驗教育
個人：由學生之法定代理 人提出。欲取得學籍 者， 可擬訂與學校 合作計畫，由學校 主管機關許可後送 件。
團體：由參加學生之法定 代理人共同提出。
機構：由非營利法人之代 表人提出。
召開審查會議 Yes
No
受理申請 申請資料審
查
審議許可
No
通知申請人 15 日內補正
通知申請人結果 結案
Yes
未取得學籍者，由申請人造 具 名 冊 ， 報 主 管 機 關 備 查 後，由主管機關發給學生身 分證明
實驗教育進行後提出成果 報告
委員會評鑑訪視
1.個人：每 1 學年度結束後 2 個月內提出學習狀況報告書 實驗教育計畫結束前1 個月 內，提出成果報告書。
2.團體及機構：每 1 學年度提 出年度報告書，並於實驗教 育計畫結束後1 個月內提出 成果報告書。機構另提出該 年度預算書及年度決算表。
評鑑結果 No
違反實驗教育 停止實驗 計畫
附件 3
桃園市 學年度第 學期高級中等教育階段 非學校型態實驗教育
【個人申請適用】
實驗教育計畫書 (範例)
計畫時程： 學年度第 學期～ 學年度第 學期
（民國 年 月 日起至民國 年 月 日止) 初次申請
賡續申請：自____學年度起至今共計____年 課程所屬類型： 高中； 高職( 科)
申請學生姓名：
申請學生家長：
申請實施年級：
中 華 民 國 年 月
桃園市 學年度第 學期高級中等教育階段非學校型態實驗教育
個人申請表
學 生 基 本 資 料
姓名 性
別
□男
□女
身分證 字號
出生
日期 年 月 日 就學
情形
□已入學（就讀學校校名： ，科別： ）
□未入學 年級 年 班 家長
或監 護人
住 址
聯絡 電話
(O) (H) 實驗
教育 辦理 期程
年 月 日 ～ 年 月 日
（ 學年度第 學期 ～ 學年度第 學期）
申請 人基 本資 料
姓名 性
別
□男
□女
身分證 字號
出生
日期 年 月 日
住址 聯絡
電話 (O) (H)
學歷 經歷
現職 與學生關係 簽章
申請 應備 資料
一、申請期間：設籍桃園市者，請於
104 年 4 月 30 日 前（第 1 學期）或 104 年 10 月 31 日 前（第 2 學期），備齊申請書及實驗教育計畫乙式
15
份 ，送件至桃園市政 府教育局中等教育科提出申請。二、申請人應為學生法定代理人 ( 請附身分證 ) 。
三、實驗教育計畫應載明下列事項(須含相關資料及證明文件)。
(一)實驗教育之名稱。
(二)實驗教育之目的及其方式。
(三)實驗教育之內容(包括課程與教學、學習評量及預定使用學校設施、設備項目等)。
(四)主持人及參與實驗教育人員相關資料。
(五)預期成效。
四、參與實驗教育之學生，已依高級中等學校多元入學招生辦法入學者，得擬訂與學校 合作之計畫，經學校審核後，與學校進行合作，其合作計畫應載明下列事項：
（一）課程與教學之實施。
（二）成績之評量。
（三）校內活動之參與。
學校校名:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，就讀科別：＿＿＿＿＿＿，年級班別：＿＿＿年＿＿＿班
備註 如擬與學校合作者繳交申請書暨教學計畫時，記得請另附「學校合作計畫書」
目 錄
壹、理由及教育方式 ………
00
貳、學生現況描述
（含生活照）……… 00
参、課程內容
（含學習科目、師資、教材教法、評量方式）……… 00
肆、學習日課程表 ……… 00
伍、預計學習進度表 ……… 00
陸、教學資源 ……… 00
柒、預期成效 ……… 00
捌、附件 ……… 00 一、教學人員名冊
二、家長同意書
（需父母雙方或法定監護人簽章）三、教學人員學經歷證明文件影本 四、教學環境之照片
五、學生戶口名簿影本或戶籍謄本
壹、理由及教育方式 一、理由：（為什麼想要申請非學校型態實驗教育）
（一）父母的想法
（二）孩子的意見
二、教育方式（請簡要說明採用的方式）
貳、學生現況描述
具體描述：
一、個性描述：
二、平時興趣：
三、健康狀況：
四、學習態度：
五、家庭成員：
六、人際互動：
七、特殊表現：
八、其他方面：
請黏貼孩子之生活照
参、課程內容： 課程所屬類型 ：□ 高中；□高職( 科) (必填)
（含教學教材、師資、教法、學習評量、預定 使用學校設施及設備項目）
項目 學習科目
教材出處或
使用版本 師資 教法 評量方式 與內容
預定使用學 校設施及設
備項目
（若表格不足，請自行增列。)
肆、學習日課程表 (參考用)
星期 時間
星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 備註 08:00-09:00
（自行參考：若表格不足，請自行增列。)
伍、預計學習進度表【○○學年度第 1學期】（請依據前項【参、課程內容
】填寫）月 份 週
次 日期 備註
各科教學進度
核心課程 活動課程 特色課程
（科目）
（科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目）（科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。 )
預計學習進度表【○○學年度第 2學期】（請依據前項【参、課程內容
】填寫）月 份 週
次 日期 備註
各科教學進度
核心課程 活動課程 特色課程
（科目）
（科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目）（科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。 )
陸、教學資源
一、請從家庭、社區、學校、社會等各面向，包含軟體、硬體、人力資源……等，逐項條列將運用 之教學資源
五面向 教學資源
一、家庭
1.
2.
3.
二、社區
1.
2.
3.
三、學校
1.
2.
3.
四、社會
1.
2.
3.
五、其他
1.
2.
（倘表格不足，請自行增列。)
二、家長需求表 (不與學校合作者，免填)
項目
欲與學校合作者，需要學校協助事項
家長： （簽名）
柒、預期成效
（所列各科目評量方式：如觀察、口試、筆試…等，
期望達成之成效及標準）面向 預期成效概述
科目 教學
個人 特色
其他
（倘表格不足，請自行增列。)
捌、附件
附件一：教學人員名冊
（請於附件三附上學、經歷證明文件影本）請依序將主要教學者之名單，詳列如下：
一
姓名 稱謂
學歷 經歷 現職 教學 科目
二
姓名 稱謂
學歷 經歷 現職 教學 科目
三
姓名 稱謂
學歷
經歷
現職
附件二：家長同意書
立同意書人 、 ，同意本人 子女 申請辦理○○學年度高級中 等教育階段非學校型態實驗教育。
此致
桃園市政府教育局
立書人： 、 （簽 章）
中華民國 年 月 日
註：學生參與非學校型態實驗教育計畫涉及其重大權利義務，應由學生之父母 雙方（即法定代理人）共同行使，以符法制。
附件三：教學人員學經歷證明文件影本
任教科目師資之學經歷證明影本 1
(請根據任教科目師資數，依此格式自行增刪)
影本 1 說明：
任教科目師資之學經歷證明影本 2
(請根據任教科目師資數，依此格式自行增刪)
影本 2 說明：
附件四：教學環境之照片 （至少 2 張）
照片 1
照片 1 說明：
照片 2
照片 2 說明：
附件五：學生戶口名簿影本或戶籍謄本
戶口名簿影本或戶籍謄本黏貼處
學 年 度 第 學 期 高 級 中 等 教 育 階 段 非 學 校 型 態 實 驗 教 育 個 人 與 ○ ○ ( 學 校 名 稱 ) 合 作 計 畫 書
（實驗計畫名稱）
合作計畫期間：自 年 月 日至 年 月 日止
（ 學年度第 學期至 學年度第 學期）
初次申請
賡續申請：自____學年度起至今共計____年 課程所屬類型： 高中； 高職( 科)
申請學生:____________
申請家長:____________
申請年級:____________
中 華 民 國 年 月
目 錄
壹、 合作計畫摘要表 ……… 00
貳、 合作計畫內文 ……… 00
參、 合作計畫檢核表 ……… 00
壹、 ○○學年度第○學期高級中等教育階段非學校型態實驗教育 個人與學校合作計畫摘要表
學 生 基 本 資 料
姓名 性別 □男
□女
身分證 字號
出生
日期 年 月 日 就學
情形
□已入學（就讀學校校名： ）
□未入學 年級 年 月 日 家長
或監 護人
住址 聯絡
電話 (O) (H) 實驗
教育 辦理 期程
年 月 日 ～ 年 月 日
（ 學年度第 學期 ～ 學年度第 學期）
申請 人基 本資 料
姓名 性別 □男
□女
身分證 字號
出生
日期 年 月 日
住址 聯絡
電話 (O) (H)
學歷 經歷
現職 與學生關係 簽章
合 作 學 校
學校名稱
校內 委員 會審 議
決議 實驗教育計畫未通過項目
□ 通過合作計畫申請
□ 未通過合作計畫申請
日期： 年 月 日
□課程教學之實施
□學習成績之評量
□校內活動之參與
□學雜費收取協議
□其他事項______
承辦組長： 教務主任： 校長：
貳、學校合作計畫書內文 一、實驗教育項目
二、合作師資
三、經費收取（學校收取費用項目）
四、提供資源 (學校提供資源項目)
五、預期成效
參、合作計畫檢核表
根據「高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育實施條例」第 16 條
規定，個人申請與學校合作計畫應詳載學校與個人雙方達成合作的權
利義務關係，敘明兩造已經達成共識下，同意合作實驗教育計畫。為
有效協助學校與個人合作計畫權責敘明清楚，故請雙方於完成合作計
畫書後檢附合作計畫檢索表 1 份 (如下合作計畫檢核表) 。
○○學年度第○學期高級中等教育階段非學校型態實驗教育 個人與○○學校合作計畫檢核表
填寫日期： 年 月 日 序
號
項目 檢核說明 檢核
確認
一 學生學籍管理 是否敘明依學校規定完成註冊，確認在 籍事實。
是□
否□
二 學習活動安排 是否敘明依報局核定之申請書及與學校 合作計畫書實施，與校方達成學習科目 及學分認定方式。
是□
否□
三 學習參與管理 是否敘明學生返校參與定期評量與出席 活動項目，若無法出席定期評量其補考 與成績計算的方式。
是□
否□
四 出席生活管理 是否敘明學生到校上課、考試或出席活動 等，其作息、服裝儀容符合學校規定。
是□
否□
五 學期成績評量
1. 是否敘明參與或不參與定期考察及日 常考察科目、成績計算方式及不及格時 的補考重修等。
2. 是否敘明學生評量成績方式，成績列 入或不列入學校比序、繁星推薦及申請 各項獎助學金之依據。
是□
否□
六 參加各項競賽 是否敘明由學校指派參加或自行報名參 加校內外競賽的規定，如演講、體育、才 藝等。
是□
否□
七 學生畢業條件 是否敘明依「高級中等教育階段辦理非學 校型態實驗辦法」第 15 條規定：「成績及 格者，由設籍學校…給畢業證書或修業 證明書」。
是□
否□
八 提供升學協助 是否敘明協助學生參加模擬考、學測及指 考等各項升學考試報名試務作業及升學 分發作業。
是□
否□
九 繳交相關費用 是否敘明需要繳交費用項目，如書籍費 是□
(若有領書)、學生團體保險費及家長會費 等。
否□
十 備註
1. 是否敘明若申請變更合作計畫，包括 科目或實行方式等，衍生成績評量及 相關權益受損由學生或校方負責。
2. 其他未盡事項_____________________
是□
否□
申請人 (法定代理人)：
合作計畫學校代表人：
附件 5
桃園市 學年度第 學期高級中等教育階段 非學校型態實驗教育
【團體申請適用】
實驗教育計畫書 (範例)
計畫時程： 學年度第 學期～ 學年度第 學期
（民國 年 月 日起至民國 年 月 日止)
課程所屬類型： 高中； 高職( 科)
申請學生姓名：
（請詳列參與學生）中 華 民 國 年 月
桃園市 學年度第 學期高級中等教育階段非學校型態實驗教育團體申請表
申
請 人
基 本 資 料計畫主持 人姓名
出生日 期
連 絡 電 話 性別 □男 □女 身分證
字號 學 歷
實驗教育 期程
年 月 日 ～ 年 月 日
（ 學年度～ 學年度） 經歷 連絡
地址 現職
參加
學生 共___ _人 (含 1 年級學生___人，2 年級學生___人，3 年級學生___人)
申 請 應 備 資 料
一、申請期間：如團體成員設籍桃園市占最多數者，請於104 年 4 月 30 日 前（第 1 學期）或 104 年 10 月
31 日 前（第2 學期），備齊申請書及實驗教育計畫 1 式 15 份 ，送件至桃園市政府教 育局中等教育科提出申請。
二、實驗教育計畫應載明下列事項(須含相關資料及證明文件)。
(一)實驗教育之名稱、目的及其方式。
(二)實驗教育之內容(包括課程與教學、學習評量及預定使用學校設施、設備項目等)。
(三)主持人、教學資源及參與實驗教育人員之相關資料。
(四)教學場地同意使用證明文件。
(五)實驗教育之期程(以學年計)。
(六)學生名冊。
(七)計畫經費來源及財務規劃。
(八)其他申請人同意參與實驗教育之聲明書 (九)預期成效。
以下資料由受理申請機關填寫
實驗 教育 計畫 資料
項 目 是否載明及檢附資料 項 目 是否載明及檢附資料
一、申請人 □是□否附件（ ）
七、主持人及參與實驗 教
育人員相關資料
□是□否附件（ ）
二、名稱 □是□否附件（ ） 八、教學資源 □是□否附件（ ）
三、目的及方式 □是□否附件（ ） 九、經費來源及財務規
劃 □是□否附件（ ）
四、實驗教育對象 □是□否附件（ ） 十、預期成效 □是□否附件（ ）
五、實驗教育之期程 □是□否附件（ ） 十一、法定代理人同意
書 □是□否附件（ ）
相關 規定 檢核
是否符合以下規定：
一、 學生總人數不得超過三十人。□是□否
二、 團體實驗教育學生學習活動教室內場地使用面積，每人不得少於一點五平方公尺，其面積不包括室內 走廊及樓梯。□是□否
三、 教學場地以地面以上一至五樓層樓為原則。□是□否 四、 建築物應符合D-5 使用組別及建築相關法令規定。□是□否
五、 教學場地應符合消防安全規定，總樓地板面積二百平方公尺以上者，應指派防火管理人。□是□否
備 註
一、申請資料
申請日期： 年 月 日
二、參與學生名冊(基本資料)
1
姓名 性別 □男
□女
身分證 字號
出生
日期 年 月 日 就學
情形
□已入學（設籍學校校名： ）
□未入學 年級 年級
家長 或監 護人
住址 聯絡
電話 (O) (H) 實驗
教育 辦理 期程
年 月 日 ～ 年 月 日
（ 學年度～ 學年度）
2
姓名 性別 □男
□女
身分證 字號
出生
日期 年 月 日 就學
情形
□已入學（設籍學校校名： ）
□未入學 年級 年級
家長 或監 護人
住址 聯絡
電話 (O) (H) 實驗
教育 辦理 期程
年 月 日 ～ 年 月 日
（ 學年度～ 學年度）
3
姓名 性別□男
□女
身分證 字號
出生
日期 年 月 日 就學
情形
□已入學（設籍學校校名： ）
□未入學
年級 年級
家長 或監 護人
住址 聯絡
電話 (O) (H) 實驗
教育 辦理 期程
年 月 日 ～ 年 月 日
（ 學年度～ 學年度）
4
姓名 性別 □男
□女
身分證 字號
出生
日期 年 月 日 就學
情形
□已入學（設籍學校校名： ）
□未入學 年級 年級
家長 或監 護人
住址 聯絡
電話 (O) (H) 實驗
教育 辦理 期程
年 月 日 ～ 年 月 日
（ 學年度～ 學年度）
（若表格不足，請自行增列）
目 錄
壹、理由及教育方式 ……… 00 貳、學生現況描述
（含生活照）……… 00 参、課程內容
（含科目、師資、教材教法、評量及使用設施、設備等）00 肆、學習日課表……… 00 伍、預計學習進度表 ……… 00 陸、教學資源 ……… 00 柒、計畫經費來源及財務規劃 ………… 00 捌、預期成效 ……… 00 玖、附件 ……… 00
一、教學人員名冊
二、團體家長同意書
（需父母雙方或法定監護人簽章）三、教學人員學經歷證明文件影本
四、教學場地照片及同意使用文件影本 五、學生戶口名簿影本或戶籍謄本
壹、理由及教育方式 一、理由：（為什麼想要申請非學校型態實驗教育）
（一）父母的想法
（二）孩子的意見
二、教育方式（請簡要說明採用的方式）
貳、團體學生現況描述
具體描述：
一、個性描述：
二、平時興趣：
三、健康狀況：
四、學習態度：
五、家庭成員：
六、人際互動：
七、特殊表現：
八、其他方面：
参、課程內容： 課程所屬類型 ：□ 高中；□高職( 科) (必填)
（含教學教材、師資、教法、學習評量、預定
使用學校設施及設備項目）
項目 學習科目
教材出處或
使用版本 師資 教法 評量方式 與內容
預定使用學 校設施及設
備項目
（若表格不足，請自行增列。)
肆、學習日課表 (參考用)
星期 時間
星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 備註 08:00-09:00
（若表格不足，請自行增列。)
伍、預計學習進度表【○○學年度第 1學期】（請依據前項【参、課程內容
】填寫）月 份 週
次 日期 備註
各科教學進度
核心課程 活動課程 特色課程
（科目）
（科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目）（科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。 )
預計學習進度表【○○學年度第 2學期】（請依據前項【参、課程內容
】填寫）月 份 週
次 日期 備註
各科教學進度
核心課程 活動課程 特色課程
（科目）
（科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目）（科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。 )
陸、教學資源
一、請從家庭、社區、學校、社會等各面向，包含軟體、硬體、人力資源……等，逐項條列將運用之教 學資源
五面向 教學資源
一、家庭
1.
2.
3.
二、社區
1.
2.
3.
三、學校
1.
2.
3.
四、社會
1.
2.
3.
五、其他
1.
2.
（倘表格不足，請自行增列。)
柒、計畫經費來源及財務規劃
項目 說明 (含收費之項目、數額及用途)
一、經費來源 1. 2.
3.
二、財務規劃
1.
2.
3.
三、其 他
1.
2.
3.
（倘表格不足，請自行增列。)
捌、預期成效
（所列各科目評量方式：如觀察、口試、筆試…等，
期望達成之成效及標準）面向 預期成效概述
科目 教學
個人 特色
其他
（倘表格不足，請自行增列。)
玖、附件
附件一：教學人員
（請依序於附件三，附上學、經歷證明文件影本）請依序將主要教學者之名單，詳列如下：
