國立臺北藝術大學
105 年 教師在職進修 表演藝術第二專長學分班報名表
姓 名 出生
日期 民國 年 月 日
一吋 半身 正面 照片
身分證字號 性
別 □男 □女
畢業 學校
大學：
研究所： 科系
大學 研究所
服務單位
(請填寫全名)
學校：
任教科目：
E- mail 戶籍地址
（請註明鄰 里）
□□□ 聯絡電話(住家) （ ）
聯絡電話(學校) （ ） 分機
通訊地址
（郵件寄達 處）
□□□ 傳真電話 （ ）
行動電話
教師證字號 發證日期 年 月 日
字號： 登記科別：
本人已詳閱簡章一切內容並切結遵守所有規定，以上所填資料如有不符，
除取消資格外並自負法律責任。 申請人簽名：
（匯款收據黏貼處）
請於105 年 2 月 17 日前利用各地銀行將應繳費用(報名費 1000 元整)電匯至下列帳戶網址：
匯款銀行：中國信託商業銀行忠孝分行 匯款帳號：185-35-000-3083 匯款戶名：國立臺北藝術大學401 專戶
附 註：請於匯款收據註明姓名、轉帳帳號(臨櫃繳費者免填)。
附件一 報名表 學
號
年度 期
別 班
別 學號
1 0 5 1
（此欄由本中心填寫）
國立臺北藝術大學師資培育中心表演藝術第二專長學分班 學員服務單位同意進修暨在職證明書
姓名 到職日期 民國 年 月 日
任教科別 服務學校
職稱
□
專任教師(編制內)
□
代理﹙課﹚教師
□
兼職教師
事由 茲證明該員現為本校在職教師，相關資料無誤，
並同意該員參與進修。
（請加蓋學校印信）
校長 核示
人事單位 主管
中華民國 年 月 日
審查資料附表
准考證號碼： （考生勿 填）
附件二 在職證明書 附件三 審查資料附表 附件二 在職證明書
姓名：
服務單位：
任職類別：□正式(編制內) □代理或兼課 任教科目：
一、內容採一式三份，限用 A4 紙張，左側上方裝訂，以 10 頁為限(雙面列 印)，
字體為 14 字，新細明體，單行間距。如本頁面不符使用請自行擴張。
二、本資料表內容請填寫正確，若經查證有不實情事，將逕行取消報考資 格。
一、學歷(大專以上學歷)：
校 名 系 所 修業年起迄 畢業否
□畢業□修讀中
□畢業□修讀中
二、經歷(含任教科目與科別、任教年資、現職工作)：
任職學校 (單位) 職稱
(正式/代理/兼課教師)任教科別 (目) 服務時間起迄
三、申請修讀動機：(含教育理念、人生觀及生涯規劃)
四、獲獎記錄：(具體優良事蹟或特殊表現)
附件三 審查資料附表
