國民中小學
教育部國民及學前教育署推動大學協助偏鄉地區國民中小學發展課程及教學意願調查表 一、國民中小學基本資料
所屬縣市 學校名稱
(全銜)
校址 全校班級數
全校教師數 全校學生數
二、主要聯絡人資料
姓名 電話(含分機) 手機 E-mail
三、本年度申請計畫
學校擬申請發 展課程及教學
之需求
課程規劃
教學方法
預期成效
附註
1.主要聯絡人指辦理本計畫之承辦人，如:教學組長、教務主任或校長。
2.學校課程及教學發展之需求得依九年一貫課程綱要之實施要點內涵，就各 領 域或議題或跨領域或學校本位課程等提出申請。
師培大學
教育部國民及學前教育署推動大學協助偏鄉地區國民中小學發展課程及教學意願調查表 附件一之一
附件一之二
一、師培大學基本資料 學校名稱
(全銜) 〇〇師培大學〇〇系(所) 校址
二、是否同意本署主動媒合偏鄉地區學校：□同意 □自行媒合(目標學校：_______國中(小)) 三、主要聯絡人資料
姓名 電話(含分機) 手機 E-mail
四、團隊成員（欄位不敷使用請自行增列）
姓名 電話(含分機) 手機 E-mail 專長
附註
1.同一系(所)倘有二團隊以上參與，請以召集人為名，加註〇〇〇教師專業 團 隊，如：〇〇師培大學〇〇系(所) 〇〇〇教師專業團隊。
2.主要聯絡人指參與本計畫之召集人。
