臺中榮民總醫院非研究類查詢申請單
[ Part I ]
申請單號：需 求 描 述
(申請者填寫)申請者姓名：
單位：
申請者信箱：
職稱：
聯絡電話：
申請資料庫：(可複選)
○1 院內臨床資料庫 ○2 癌症登記資料庫 ○3 高齡資料庫
○4 健康管理中心資料庫 ○5 健保資料庫(需填寫 Part II ) ○6 其他：
目的：
1. 有無研究發表： (必填)
○1 無 ○2 有 【若有要研究發表請改送研究類申請單】
2. 申請資料是否包含個人資料(如姓名、電話、住址等)：○1 是 ○2 否
若資料涵蓋個人資料請單位主管簽名：______________【並檢附相關文件提出申請】
資料用途： (必填，請單選)
○A 健保品質 ○B 醫療照護 ○C 營運管理 ○D 評鑑資料 ○E 單位需求
○G 專案管理(專案名稱：_____________________)
○H 其他：
申請說明：
1. 申請表單與保密切結書請填寫完整並親筆簽名。
2. 研究助理需由計畫主持人或計畫協同主持人提出申請。
3. 請申請者單位主管務必親筆簽名，申請者若為二級主管需由一級主管簽名同意。
4. 此份申請單為『非研究類申請單』，若有要研究發表，請改送研究類申請單，若之後造 成 IRB 申請上有任何問題，後果自負。
1. 資料用途/目的： (必填，並請詳述)
2. 篩選條件與需求欄位：請詳細註明。
2-1. 篩選條件：
2-2. 需求欄位：
申請者義務：(請申請者詳閱後簽名)
本人 茲同意，資料處理與需符合個人資 料保護法規定，如有違誤自負法律上責任，離職後亦同。
單位主管意見(煩請親筆簽名)
臨資中心審核結果：
臺中榮民總醫院 研究資料庫查詢保密切結書
公司：臺中榮民總醫院
地址：台中市西屯區臺灣大道四段 1650 號
具保密切結人 ，於本院 部科，負業 業務，
於民國 年 月 日於臨床資訊研究發展中心申請查詢研究資料庫_____________________________________資 料，對於所申請持有之機密資料、程式及其檔案、媒體等，絕對保守機密，不得對外渲洩，且資料處理需符合個人資料保護 法規定，如有違誤願負法津上責任，離職後亦同。
具切結書人： (請親筆簽名) 卡號：
戶籍地址：
身份證字號 填寫日期：
