附件五

1

性騷擾事件再申訴書（紀錄）

附件五

（有法定代理人、委任代理人者，請另填背面法定代理人、委任代理人資料表）

再 申 訴 人 身 分 □原申訴人 □原申訴人法定代理人 □原申訴人委任代理人

□原被申訴人 □原被申訴人法定代理人 □原被申訴人委任代理人

再申 訴 人資 料_（

再申 訴 人為 法 定 或委 任 代 理 人 者

， 本 欄 請 填 寫 被 代 理 者 之 資 料

）

姓 名 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日（ 歲）

身分證統一編號（或 護 照 號 碼 ）

聯絡

電話 服務或就

學單位 職稱

住 （ 居 ） 所 ^縣_市

(寄送)地址

□同住居所地址 □另列如下(請勿填寫郵政信箱)

國 籍 別 □本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍□其他(含無國籍) 身心 障礙別 □領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳

教 育 程 度 □學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳 職 業 □學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

再申 訴 事 實內 容

對 造 姓 名 □不詳 對造服務或就 學單位

□ 職稱： 聯絡電話：

□無

□不詳

兩 造 關 係 □陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係

□醫病關係□信（教）徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他

事 件 發 生 時 間 年 月 日 □上午

□下午 時 分 事 件 發 生 地 點

事 件 發 生 過 程

本案前於○年○月○日由○○（部、署、局、處、行、部隊、校、事務所、公司…）完成 性騷擾申訴調查，經：

□ 1.處理結果為不受理（詳所附性騷擾申訴不受理通知書）。

□ 2.逾期未完成調查

□ 3.調查結果為成立（詳所附性騷擾事件成立通知書）。

□ 4.調查結果為不成立（詳所附性騷擾事件不成立通知書）。

□ 5.其他：

爰向貴單位提再申訴。此致

○○○政府（地址：○○○；電話：○○○；傳真：○○○）

相 關 證 據

附件 1：

附件 2：

（無者免填）

再申訴人簽名或蓋章： 再申訴日期： 年 月 日 以上紀錄經當場向再申訴人朗讀或交付閱覽，再申訴人認為無誤。

紀錄人簽名或蓋章：

備註：1.本再申訴書填寫完畢後，應影印 1 份予再申訴人留存。

2.提出再申訴書者，將標題之「紀錄」2 字及「紀錄人簽名或蓋章」欄刪除。

3.直轄市、縣（市）主管機關應於受理再申訴日起 7 日內組成調查小組，並應於 2 個月內調查完成；必 要時，得延長 1 個月，並應通知當事人。

4.本再申訴書（紀錄）所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密。

2

法定代理人資料表（依行政程序法第 22 條規定，未滿 20 歲且未婚之未成年者之性騷擾申訴，

應由其法定代理人提出。）

法 定 代 理 人 資 料

姓 名 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日（ 歲）

身 分 證 統 一 編 號

（ 或 護 照 號 碼 ） 聯 絡 電 話

住 （ 居 ）所 ^縣_市

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

委任代理人資料表（無者免填）

委 任 代 理 人 資 料

姓 名 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日（ 歲）

身 分 證 統 一 編 號

（ 或 護 照 號 碼 ） 聯 絡 電 話

住 （ 居 ） 所 ^縣_市

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

＊檢附委任書

3

自 107 年 1 月 1 日起適用

性 騷 擾 申 訴 （ 再 申 訴 ） 委 任 書

案 號 年 度 字第 號 稱 謂 姓名(或名

稱)

性 別

出生年 月日

國民身分證統一編號（或護 照號碼）

職 業

住居所或居所（事務所或 營業所）

委 任 人 委 任 代 理 人

茲因與 間性騷擾申訴（再申訴）事件，委任 為代理人，就本事件 有代為一切（再）申訴行為之代理權，並有撤回或委任複代理人之特別代理權。

此致

○ ○ ○

委任人： （簽名或蓋章）

委任代理人： （簽名或蓋章）

中 華 民 國 年 月 日