私立就業服務機構變更登記換發許可證申請書
申請項目：□變更登記申請換發總機構許可證
□變更登記申請換發分支機構許可證【下表請填寫分支機構資料】
【※申請變更機構名稱、地址或負責人姓名者，應填寫以下變更後之英文資料】
機構或分支 機構名稱
中文 (全銜必填)
英文 □未變更。
□變更為：
機構或分支 機構地址(英 文地址請參考 中華郵政網站)
中文 (必填)
英文 □未變更。
□變更為：
機構或分支 機構負責人
(英文姓名應與 護照相同)
中文 (必填) 機構或分支機
構許可證字號
(※本欄必填) (必填)
英文 □未變更。
□變更為：
申 請 人
本機構變更登記事項業經主管機關許可變更，並向工商管理單位辦妥變更登記 在案，茲檢附有關文件申請換發許可證。以上資料及所附文件均屬實，如有虛 偽，願負法律上之一切責任。【※申請分支機構變更登記許可者，應由總公司 或總機構提出申請※】
總機構名稱(總公司)： ______________________________________________ （蓋章）
總機構負責人或代表人(總公司)： （簽章）
通訊地址：
聯絡人： 聯絡電話：( )- 中華民國 年 月 日
※檢附以下文件（請依序排列，除證照費以外之文件請加蓋公司大小章，影本請加註「與正本相符」
之字樣）：
□1.郵局之郵政匯票新臺幣 1,000 元證照費(受款人為「勞動部勞動力發展署」) 或台灣 Pay 行動支付繳費證明(以台灣 Pay 繳費者應填寫背面證明)。
□2.申請書(私業管表 CC-1)。
□3.變更後之公司登記證明文件影本或商業登記證明文件影本。
□4.私立就業服務機構許可證正本及影本各乙份。
□5.勞工主管機關核發之變更許可函影本。
□6.主管機關規定之其他文件：即變更許可函所規定應檢附之文件。
※說明：
一、 私立就業服務機構及其分支機構經許可變更者，應自核發變更許可函之日起 3 個月內依法辦理變 更登記，並應備有關文件向主管機關申請換發許可證。
二、 未能於上開規定期限內檢具文件申請者，應附理由向主管機關申請展延，申請展延期限最長不得 逾 2 個月，並以 1 次為限。
三、 私立就業服務機構及其分支機構申請變更許可，有「私立就業服務機構許可及管理辦法」第 19 條 規定情形之 1 者，主管機關應不予許可。
※相關法規及申請程序，請依照本部勞動力發展署網站http://www.wda.gov.tw所載最新規定辦理。
私業許表 CC-1 10906
裝
訂
線
接續前頁
台灣 Pay 行動支付繳費證明
步驟 1：
請依各案件收費額度掃描以下 QRcode 進行繳費。誤繳者將退補正
步驟 2：請依己繳費完成之行動支付 APP 顯示資訊填寫以下欄位 交易時間(年/月/日-時：分)(必填)
交易金額(必填)
付款帳號(必填)
系統追蹤碼末 4 碼(非必填)
交易序號(非必填)
步驟 3：申請人得提供手機截圖影本，以利加速審查(非必填)
註：操作範例可至勞動部勞動力發展署網頁下載https:/www.wda.gov.tw/cp.aspx?n=40A033D0C65F76EB
繳費證明影本黏貼處
