出國報告（出國類別：參訪）
廣島大學病院參訪經驗分享-無痛醫院
服務機關：麻醉部 姓名職稱：陳沛甫 派赴國家：日本
出國期間：107/2/22-107/3/22
報告日期：2018/5/16
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摘要
這次前往廣島大學，目的在精進麻醉科在圍手術期，病人疼痛的處理模式。在 手術室中，麻醉前的各項區域麻醉阻斷，麻醉中的各項止痛藥物使用，和麻醉 恢復時使用的各項止痛藥物，旨在讓病人無痛地甦醒。回病房後的術後止痛，
也在外科和麻醉科疼痛小組的共同照護下，妥善控制病人的疼痛。剛引進臺灣 的極短效型類瑪啡止痛藥 remifentanil，也有許多使用經驗可以學習。回國後預 計於下半年度開辦教育訓練，分享所學予院內醫療同仁，藉由參考自廣島大學 的作法，讓我們以「病人為中心」的醫療照護，達成無痛醫院的目標。
關鍵字：無痛醫院（Pain Free Hospital）、多面向的止痛策略（Multimodal
Analgesia）、急性疼痛處理小組（Acute Pain Service）、remifentanil
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目次
一、 目的 第 3 頁
二、 過程 第 3 頁
三、 心得 第 4 頁
四、 建議事項（包括改進作法） 第 5 頁
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一、 目的
廣島大學醫院與敝院關係友好、交流密切，得知他們對麻醉手術管理有其獨到之處，從 術前跨團隊會議到手術室的運用效率，以及科部間的協調合作，都有值得借鏡之處。已在 2017 年參訪的經驗中學習他們手術室的管理和最適肌張力處置的使用。此次參訪，更有機會 交流他們的圍手術期疼痛處理經驗。學習日本廣島大學病院圍手術期止痛的作法，對於我們 發展無痛醫院的目標有所幫助。
極短效型類瑪啡止痛藥remifentanil剛引進我國，而已經在日本使用多年。此次參訪，亦 能在學習他們長久以來使用的經驗。讓這個助於麻醉安全、品質、效率的新藥品，能夠協助 我們圍手術期的照護。
二、 過程
廣島大學病院在圍手術期疼痛處理的方面，可從麻醉誘導期、麻醉維持期、麻醉恢復 期、術後，四個部分來述說。
（1）麻醉誘導期：根據病人開刀的部位，使用適當的區域阻斷術，包含神經阻斷、硬 膜外止痛的方式，阻斷疼痛由神經afferent上傳的路徑。使用remifentanil進行麻醉誘導，由於 快速的作用與代謝，讓remifentanil能夠追上插管和劃刀等劇烈疼痛變化，並且在疼痛減弱 時，快速代謝而不過度影響心血管。已將在廣島大學實行的各種神經阻斷施行方式的資料帶 回。如下圖。
（2）麻醉維持期：麻醉維持主要使用remifentanil， 能夠涵蓋更劇烈的疼痛，且不容易累 積 。若手術部位許可，會持續使用區域阻斷疼痛。
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（3）麻醉恢復期：使用多種類止痛藥物並用，包含acetaminophen、NSAIDs、opioids等。
若手術中主要使用區域阻斷進行疼通控制，則在術後繼續使用；若手術中主要使用
remifentanil維持疼痛控制，由於是極短效藥物，術後停止輸注後會有疼痛問題，需要加強使 用其他種類止痛藥。病患一甦醒拔管後，麻醉醫師會立即詢問是否感到疼痛，並且調整疼痛 處理，如追加fentanyl、morphine、NSAIDs等，如下圖。
（4）術後：回病房後，由病房外科醫師和麻醉科術後急性疼痛處理小組合作進行疼痛 控制。盡量使用區域麻醉止痛，若手術部位無法區域麻醉止痛者，使用IVPCA進行疼痛控 制。若手術部位有使用區域麻醉止痛者，使用Epidural PCA或balloon injector給藥，或使用 nerve block balloon injector給藥。疼痛小組成員每日兩次查房，至病人移除止痛裝置為止。每 種術式有制式化的 PCA減量和移除排程，如下圖。
三、 心得
在效率與安全的追求中，廣島大學採用最完整的監測器以及最新的速效藥劑，手術中能 即時且迅速地應對各種變化，以及麻醉後能快速恢復。廣島大學病院大量使用區域阻斷進行
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疼痛控制，可以增加opioid-sparing的疼痛控制成效，減少身體受到opioid殘留影響恢復速度。
在無法使用區域阻斷時，極短效型類瑪啡止痛藥remifentanil扮演了重要角色，增進手術中的 疼痛控制，也迅速代謝，加快術後恢復。比起舊的類鴉片類止痛藥物，remifentanil更有效減 少手術中的刺激所引發的身體反應，特別是發炎反應造成的不良影響。而快速代謝的特性，
使得病人能在術後盡快回復腸胃功能、進食和身體機能。因此，在區域阻斷難以實施或是失 敗的時候，使用remifentanil是一個有效且便利的替代方案。特別是在較短的醫療檢查或處 置，或是術後少有疼痛的情況，remifentanil的使用能夠讓當日出院或快速出院更為安全可 行。這些使用經驗可以增進我們照顧病人的品質、安全和滿意度。
四、 建議事項（包括改進作法）
為提升醫療照護品質，將ERAS（Enhanced recovery after surgery）引入圍手術期照護，加 速病人恢復。Opioid-sparing anesthesia的策略下，盡量多使用區域阻斷進行疼痛控制，並減少 類鴉片類止痛藥使用，以加速身體恢復。
區域阻斷術部分，廣島大學病院廣泛使用的項目中，有一些是我們尚不普遍應用於手術 中，例如 PEC I/II 加上 transversus thoracic plane (TTP) block運用於乳房手術完整涵蓋乳房內外 側止痛、paravertebral block運用於需要放 tissue expander 的乳房手術 、Quadratum lomburum block運用於股關節置換術等。看過這些神經阻斷術在日本廣島大學病院良好的運用，值得 我們效法學習，以增進我們 opioid-sparing anesthesia 的達成率。
然而，臨床上常有無法使用區域阻斷術，而必須使用類鴉片類藥物的情況，這時候使用 remifentanil就是很好的替代作法。廣島大學病院引進使用極短效型類瑪啡止痛藥remifentanil 已經多年，在臨床麻醉幫助很大。快速的作用與代謝，加上不易累積，讓remifentanil能夠更 精準地追上麻醉過程中的快速疼痛變化，卻不影響術後恢復速度。remifentanil的代謝幾乎不 受肝腎功能影響，也讓使用上少有病人因素的限制。雖然能讓手術病人更快恢復，但需注意 避免快速輸注可能導致心搏過緩、低血壓、肌肉僵硬、呼吸抑制等副作用。麻醉結束時停止
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Remifentanil輸注後，由於代謝快速，要另外給予病人適當的疼痛控制，如morphine、
fentanyl、acetaminophen、NSAIDs。 在麻醉人員經過訓練，使用經驗愈加豐富後，我們期待 remifentanil能夠在麻醉中扮演更多的角色，同時提升醫療的品質及安全性。
這些疼痛策略的實行，能夠增加疼痛控制的達成率，也能夠增進病人恢復速度，並提升 圍手術期照護品質。雖然台灣的醫療環境仍有許多限制，但學習這些作法，能讓我們往無痛 醫院更邁進一步 。
