出國報告（出國類別：進修）
2015 年赴美國 及
德國 進修報告
服務機關：台中榮民總醫院
姓名職稱：口腔醫學部住院醫師 羅以芳 派赴國家：美國 德國
出國期間：01.2015- 01.2016 報告日期：01.31.2016
摘要
為學習歐美先進國家之技術，於民國 104 年 1 月至 6 月至美國德州醫學中心 Houston Methodist Hospital 進修 3D 影像應用至正顎手術之技術，並於下半年(7 月 至 1 月)前往德國慕尼黑大學(Poliklink für Zahnerhaltung und Parodontologie,
Ludwig-Maximilians-Universität München)牙科進修。此行在得到美國指導教授 Dr.
Gateno 及 Dr. Xia 以及德國指導教授 Professor Dr. Hickel 及 Professor Dr. Kühnisch 之首肯之下，分別在美國及德國進行了經驗學習及交換。本次進修除了牙科方 面的經驗交流及獲得之外，在美國及德國社會經驗以及文化上的汲取也為一大 重點。一個國家的強盛並非憑空而來，而是要人民共同團結努力創造，敬業踏 實，方可達成。也冀望歸國之後能應用在未來臨床工作上。
目 次
摘要...2
目的...4
過程...5
心得...12
建議事項...14
目的
有感科技日新月異，科技的進步同樣帶領醫學的進步，從 Dr. Wells 的初次 使用笑氣拔牙開始，外科技術可謂一日千里，而美國更為尖端科技的領導者。
在職業生涯中，治療過許多需要正顎手術的病患，有感本院目前使用的 2Ｄ影像 對於治療計畫能提供的資訊有限，對於病人的助益可謂不足，因而前往 Houston Methodist Hospital 口腔顎面外科學習各種不同 3D 技術及治療計劃對於正顎手術 的應用，並在進修期間至 University of Texas 參加矯正研究所之訓練課程，及參 與臨床正顎手術的過程和門診追蹤。 下半年則前往德國，巴伐利亞邦首府慕尼 黑大學醫院進修。德國為一社會福利非常健全且兼容並蓄之先進國家，從此次 對於中東敘利亞難民之寬容收容便可窺之一二，同樣的，他們對於弱勢族群之 照顧也不遺餘力。進修科別為牙齒保存科，主要內容為兒童牙科及身心障礙牙 科。冀將所學之經驗帶回台灣，改善牙科及整體醫療環境。
過程
Methodist Hospital 位於美國德州休士頓的”德州醫學中心”區域內，此處聚 集了許多世界上知名的醫學中心，而 Methodist Hospital 更為其中的翹楚，如果說 M.D. Anderson 是以治療癌症而聞名，那 Methodist Hospital 則是以提供精密高端的 治療享譽全美（圖一）。
圖一:此行進修之處，Methodist Hospital Research Institute
在初到之時，醫院便安排一系列的抽血健檢及職前訓練，使我們能以最快的 速度融入環境。指導教授 Dr. Gateno 擁有自己的正顎手術團隊，除了一起合作的 矯正醫師外，還包含來自世界各地的工程師，數學家，3D 列印公司。另一位指 導教授 Dr. Xia 則為具有電腦理工背景的口腔顎面外科醫師，是為美國推動 3D 導向進行正顎手術的先驅。在他們治療計劃擬定步驟中，使用到大量的電腦作 業作為輔助，且必須使用病患的斷層掃描影像重組成 3D 立體影像作為一切治療 計劃的主軸。一個完整正顎手術治療計畫的生成，必須使用到四到五種不同的 軟體來設計，並且其間必須要互相轉換檔案編輯。雖然以時間的角度來看，使 用 3D 擬定治療計劃並非最節省時間的方式，但是在治療成果上，絕對是非常穩 定，術後成功最能預測的方式。
目前在台灣，正顎手術還是以 Eye Balling 的方式，評估病人顏面比例及各 個不同的特徵及數值，作為正顎手術治療計劃的參考。這種方式不但非常仰賴 醫生的經驗，且也考驗醫生的專注力及對臉部的解讀。但在 Dr. Gateno 與 Dr. Xia 的團隊，已經將此轉換為在立體頭顱影像上點取各個對稱的解剖構造，並記錄 座標值，並且由休士頓大學的數學家，發展出一套計算病患正中矢狀面的計算 系統。（圖二）
圖二：由這些（x,y,z）座標，可以計算出病患的正中矢狀面，作為擬定該病患治 療計劃的第一步，特別是顏面不對稱的病患。
在經過層層精細的計算後，我們不但可以從 3D 影像先預知手術難度，且可 以用在電腦上檢視最後移動後的成果。再以軟體設計手術導引板，最後以 3D 印 表機，印出導引板。由於不像傳統牙科方式，導引板須以熱聚性或自聚性樹脂 製作，因此也免除熱脹冷縮所造成的材料變形及收縮，更為便捷準確。在手術 中輔以手術導引板，可以精準的移動病患的每一個骨塊到治療計劃所設計的位 置，因此甚少有誤差的產生，可以帶給病患最精準的手術成果。
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在 Methodist Hospital 進修期間，除了在 3D 設計正顎手術治療計劃方面有長 足的收獲之外，也同時參與了 University of Texas 的矯正研究所的課程，由 Dr. Gateno 授 課，由於 Dr. Gateno 是以口腔顎面外科醫師的 觀點出發，教導矯正醫師如何治療病人，因此 這門課對我來說特別的受用。
另外，於進修期間也協助實驗室團隊，進行 相關的 3D 正顎手術發展的論文。一篇主題為 Automated Three-Piece Digital Dental
Articulation，另外兩篇仍在進行中，近日會 投稿至國際期刊。
德國為世界數一數二之先進國家，是歐陸主要的經濟及政治實體之一。國 民生活水平亦名列世界前位，並擁有完善的社會保障制度。德國擁有世界上歷 史最悠久的全民醫療保險制度，始為 1883 年俾斯麥的擘畫，實施已逾百年，至 今仍完善運作中。 德國牙科材料工業發達，世界上頂尖的牙材公司皆為德國人 所創立，其出產的牙科材料幾無人能出其右;再輔以實事求是的嚴謹敬業的態 度，使德國的醫療始終處於領先世界之地位。
慕尼黑大學，全名為 Ludwig-Maximilians-Universität, München，簡稱為「慕尼 圖三：協助 Methodist Hospital 之
論文。
黑大學」或「LMU」，是一所位於德國巴伐利亞州首府慕尼黑的綜合性大學。
慕尼黑大學為全德國排名第一，亦為全歐洲最著名大學之一，以其雄厚的學術 研究實力享譽國際。慕尼黑大學除了擁有歷史悠久的市內醫院，以及相關的專 科醫療院所，還有位於 Großhadern 的大型綜合醫院。如今多數的慕尼黑大學的 研究機構分散在城市中心地帶。此次進修的牙科（Zahn-, Mund-, Kiefer-,Klinik）
為獨立五層樓之建築，位於慕尼黑市中心，鄰近慕尼黑火車站，交通十分便利。
(圖四)
圖四：慕尼黑大學牙科外觀及獨立治療診間。
此處不僅為醫院，同時也為牙醫系學生上課之處，牙醫系學生在高年級時 需在此上課，並在模擬人頭上進行操作，確認操作一切合格後，才能進行臨床 的實習。此建築內另設有一整層的實驗室，佔地十分遼闊，設備也時常更新，
也造就了活躍的學術風氣。由於慕尼黑大學為德國少數進行身心障礙牙科醫療 的成員之一，因此還另外設置身心障礙的看診獨立空間，而且無障礙空間設想
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或甚至可以讓病人直接躺在輪椅上看診。且也設置有特別的無障礙洗手間，可 讓家屬陪同如廁，且不覺侷限。若本院欲發展身心障礙牙醫，在空間設計之整 體規劃上，德國非常值得我們借鏡：由於身心障礙患者主要問題是行動不便，
看診也需家屬陪伴，診間空間勢必與一般病人的不同。若按照一般行動正常病 人的就診動線，則無法滿足行動不便患者的看診需求，使就診更加困難。
台灣由於公共衛生策略尚未完善推行，以及父母對於口腔衛生之照護往往 忽略之故，因此台灣學齡前孩童之早發性齲齒(Early Childhood Caries)十分盛行，
加上孩童合作度不佳，往往是臨床上治療最常遇到的難題。遇到此類病患的解 決方式便是全身麻醉進行牙科治療，但是台德兩方，針對全身麻醉的牙科治療 方針有很大的不同：在台灣，兒童牙科醫師會就目前病灶，盡可能的以最保守 的方式治療，以留下最多數目的牙齒為目標來治療;但在慕尼黑大學，則是考量 病人的整體預後狀況，以病人以及其家屬最大的“福祉”來作治療計劃。如此，
可以免除以下的狀況，例如：勉強留下的牙齒，在術後數月後二次蛀牙，原本 已經不合作之病患又面臨到多次牙科治療的棘手困境。
在台灣不論是兒童牙科，或是身心障礙牙科，最常遇見的難題便是病人無 法合作，原因大部分是來自於恐懼與害怕。此時牙醫師的責任便是將病人的恐 懼去敏感化，達成互信的目標。但也有時候仍會失敗，此時有些醫師會採取束 縛帶的裝置，將病患束縛起來，以便完成牙科治療。但德國施行人道主義已久，
使用束縛帶是違法的行為，因此當病人不合作時，醫師除了嘗試更多的 Behavior Management 行為控制之外，另一個方式便為施行全身麻醉。原因出自于小朋友 的意見跟牙科經驗也是被重視及尊重的，所以甚少聽到家長叱責小朋友，或是 迫使小朋友接受牙科治療的景象。當牙科治療已經成為壓力時，家長多半會採 取全身麻醉的方式，讓小朋友（或是身障患者）接受更完善，高品質的治療。
德國的學習風氣十分開放自由，學生及住院醫師必須自主性學習，並不像 本國教學醫院，每天都有 paper reading 或是 textbook reading 的晨會。在他們想法 中，現今學習資源如此豐富且取得容易，讓主治醫師日復一日聽取相同內容的 晨會已經淪為不必要。如果臨床上有疑問，隨時都可以與主治醫師討論，但是 不必要的晨會時間不施行已久。
德國公共衛生十分成功，也 相當注重預防性醫療，在台灣仍 在推行中的臼齒溝隙封填劑，在 德國已經是常態。他們對於齲齒 率高的兒童及身心障礙之病患，
治療理念與台灣不同，比起刷牙 次數，他們更重視飲食習慣。此 次進修時間內，也在指導教授（Prof. Dr. Kühnisch）指導之下，完成了臼齒溝隙 圖五：與慕尼黑大學同事。
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心得
此次此行除了學習德、美兩國如何以優異科技應用在牙科方面之外，也同 時觀察了德、美兩國社會文化的狀況。美國資訊科技發達，除了應用在蓬勃的 電子業之外，同時也帶動的醫療的進步。當然，美國醫療環境不同於台灣，其 轉診制度完整，醫學中心醫師門診人數不多，且保險給付高過台灣許多，因而 生活品質比台灣醫師好上很多，也才有行有餘力，發展特色醫療。如本次進修 之 Methodist Hospital 的口腔顎面外科，便是發展 3D 影像技術。另外，若欲發展 最新的科技醫療，必先需投資。美國醫院對於最新儀器的購買十分開放，且申 請不需曠日費時，當然這也有助推動臨床的應用層面。
另外，若有與臨床合作的研究室成立，便可進行系統化的資料蒐集。在足 夠資料的儲存之後，便可以有效的對於這些三度空間的資料進行分析與比較。
另外，數位牙模也是本院可積極進行的一部份。龐大體積的牙模儲存，的確是 較耗費空間。如果可以數位形式儲存不僅可以長期保存，甚至可以進行不同於 以往觀點之三度空間的分析，這在臨床運用上將會是一大突破。
德國大學醫院的牙科資源豐富，加上德國的牙科材料工業也領先全球。牙 科材料工業會直接與大學醫院進行直接的交流與合作，尋求最直接的使用心得 及改進目標。因此在大學醫院牙科工作，可以接觸到許多不同的新穎材料及儀 器。牙科是一門隨著材料工業進步而有所帶進的科別，因此兩相砥礪之下，往 往可以激起更絢爛的火花。
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會上甚少詐欺的案件。有些在本國聽起來不可思議的事情，在德國卻已運行無 礙（例如：到醫療院所看病，一律先看診，兩三個月後才需付款）。這是從小養 成教育的成功，也值得我們借鏡與學習。
建議事項
1. 運用資訊科技可促進醫療品質：
尋求正顎手術之病患，往往是十分注重臉部外型觀感之族群。使用原有 擬定治療計劃之工具（如：2D 平面 X 光片、手繪手術模擬圖），已不敷需求，
其原因除了無法得知病人之立體解剖構造、無法預測手術難度之外，也無法提 供精準的術式評估。對於此類病患恐怕無法提供讓他們滿意的手術結果。3D 影 像已經行之有年，加上手術模擬軟體也蓬勃發展，本院可與世界的脈動接軌，
提供病患更精確的手術治療。
2. 加速購置儀器的審核：
如同前述，科技可謂每日都在推陳出新，加速購置儀器的審核，可讓研究 人員或是醫師更快的掌握最新科技趨勢。
3. 加強社會福利以及救助制度：
德國是世界上社會保險制度最為完善和複雜的國家之一，其社會保險制度 已有一百多年的歷史。而本國的社會福利法的建構還在發展中的階段，在制度 形成時，時常基於選舉因素或便宜性的考量，往往作出只著眼於短期利益關係 的決定，但這種決策模式導致之人民對社會福利制度的不信賴與不接受，導致 真正需要落實照顧的弱勢族群無以依靠，造成惡性循環。
4. 改善醫院及口腔醫學部整體之無障礙空間：
身心障礙者與其家庭就醫已不易，身為中部醫學中心之翹楚，本院更應該
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練專責身心障礙照護領域之醫師及助理，提升醫療品質。
5. 提升口醫部研究之多樣性：
每個人擅長領域不盡相同，若部科研究發展目標太過於侷限於某個次領 域，則不擅長該領域的同仁則無法加入，影響論文數。較好的方式為提升研究 經費，擴編器材設備，與中部不同特色的大學合作，廣納有興趣之同仁，一同 提升研究數量及品質。
